最新江西省放射医学质量控制细则试用.docx
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最新江西省放射医学质量控制细则试用
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27、给出B类地址190.168.0.0及其子网掩码255.255.224.0，请确定它可以划分几个子网？
（D）
A、联机关系B、结构关系C、主次关系D、层次关系
12.下列关于过程文件的说法中，错误的是______。
A.循环体中的LOOP和EXIT语句的位置是固定的
【答案】SELECT*FROMRSGLINNERJOINRSGZONRSGL.编号=RSGZ.编号
10.字段“定价”为数值型，如果整数部分最多为3位、小数部分为2位，那么该字段的宽度至少应为?
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目录
第一章总则·································································1
第二章医院放射科质控组织管理···············································1
一、科室质控组织·························································1
二、科室规章制度、岗位职责和操作常规·······································1
三、科室质控管理··························································1
第三章放射科规章制度························································1
一、读片、影像诊断报告审核制度··············································1
（一）读片制度
（二）核片制度
二、业务学习制度·····························································2
三、手术病理随访制度··························································2
四、影像和教学资料管理制度··················································2
五、机房规范操作制度························································2
六、消毒隔离制度·····························································3
七、抢救药品登记和抢救记录制度················································3
八、事故登记制度······························································3
九、辐射防护制度·····························································3
（一）放射人员防护规范··················································3
（二）放射受检者的防护规范··································3
十、机器维修、保养制度······················································4
十一、各级人员考核制度·················································4
十二、岗位交接班制度····················································4
十三、影像会诊随访制度···················································4
十四、科室质量控制小组工作制度········································4
十五、三级医生负责制··············································5
（一）一线值班医师工作职责
（二）二线值班医师工作职责
（三）三线值班医师工作职责
十六、放射科急诊值班制度··············································5
（一）医生值班制度
（二）技术人员值班制度
十七、设备安全管理制度····················································6
第四章放射科岗位职责···················································6
一、行政管理组岗位职责················································6
（一）放射科主任岗位职责············································6
（二）放射科副主任岗位职责············································6
（三）医疗秘书（住院总）岗位职责·········································6
（四）教学、科研秘书岗位职责············································6
（五）技师长岗位职责············································6
（六）部门组长岗位职责············································7
二、医生组岗位职责············································7
（一）放射科正（副）主任医师工作职责·······························7
（二）放射科主治医师工作职责·······························7
（三）放射科住院医师工作职责·······························7
（四）上机操作医师岗位职责·······························7
（五）书写报告医师岗位职责·······························7
（六）核片、咨询医师岗位职责·······························7
（七）值班医师岗位职责·······························8
三、技术组岗位职责·······························8
（一）放射科主任技师工作职责·······························8
（二）放射科副主任技师工作职责·······························8
（三）放射科主管技师工作职责·······························8
（四）放射科技师工作职责·······························8
（五）放射科技士工作职责·······························8
（六）机房岗位职责··································8
（七）机器维修、保养岗位职责······························8
（八）值班技师岗位职责······························9
四、护理登记组岗位职责······························9
（一）放射科护士岗位职责
（二）放射录入登记岗位职责
第五章放射科基本技术操作规程····························9
一、常规X线检查操作规程····························9
（一）普通X线摄影操作规程····························9
（二）DR摄影操作规程····························10
（三）常规X线检查操作技术····························10
（四）CR摄影操作规程····························17
（五）X线床边摄片机操作规程····························17
（六）特殊造影X线检查····························17
（七）胃肠及造影检查操作规程····························18
二、CT检查操作规程····························18
（一）常规CT检查操作规程····························18
（二）CT扫描技术要求····························18
（三）常规CT扫描技术····························19
三、MRI检查操作规程····························26
（一）注意事项····························26
（二）序列技术····························26
（三）MR血管造影技术·························27
（四）MR电影成像技术····························27
（五）水成像技术····························27
（六）脑功能成像····························27
（七）波谱技术····························28
四、影像科检查中对比剂应用····························28
（一）X线/CT对比剂的一般用药原则····························28
（二）使用造影前必须做到····························28
（三）对高危患者的预防措施···························29
（四）造影剂副反应的预防和治疗····························29
（五）MR对比增强检查····························29
五、影像诊断报告书写规范····························30
第六章影像图像质量控制标准····························30
一、正位胸片常规摄片质量控制标准····························30
二、上消化道钡餐造影常规摄片质量控制标准····························31
三、CT常规扫描摄片质量控制标准····························32
四、诊断报告质量控制标准····························33
五、评估标准（按照放射诊断质控督查内容、要求和评分表）········34
（一）正位胸片常规摄片质量检查记录单··························34
（二）上消化道钡餐造影常规摄片质量检查记录单···························35
（三）CT常规扫描摄片质量检查记录单·························36
（四）放射诊断质控督查内容、要求和评分表·····························37
（五）放射诊断质量检查记录表··································38
（六）放射诊断质控督查基本内容和要求·····························39
第七章教学管理工作···················································40
一、教学工作制度·················································40
二、教学管理规范要点和工作程序··································40
三、影像科进修生学习、工作管理制度····································41
第八章质量控制标准及考核细则··········································41
表1放射医学管理要求（100分）···································42
表2专业设置基本要求（100分）···································45
表3常规X线影像质量评价标准（100分）······························51
表4CT影像质量控制标准（100分）···································55
表5MRI影像质量控制标准（100分）···································57
表6诊断报告书写规范（100分）···································60
表7X线辐射防护要求（100分）··································62
第一章总则
近三十多年来，由于现代计算机技术的迅速发展，促进了各种医学影像学技术不断改进与提高。
医学影像学技术的发展，又促进了临床诊断的模式的改变。
改变了过去西医靠“视、触、叩、听”，中医靠“望、闻、问、切”为主的诊断模式，实现了以“回声、密度、信号、浓聚”等所见征象为主的诊断模式。
改变了过去凭临床“经验”为主的诊断模式，实现了以临床“证据”为主的循证医学诊断模式。
同时，也改变了医学影像诊断医师的地位与工作方式，改变了过去影像诊断医生单纯“看片”到真正的“看病”，由过去的“辅助诊断”到现在的“直接诊断”，有条件的科室已开设了影像诊断门诊，有条件的医院已开设了介入病房，也由过去的“单纯诊断”，到现在的“诊断十治疗”，临床上所谓内科治疗、外科治疗、介入治疗三足鼎立的局面已经形成，使过去的医疗格局发生了重大的改变。
现代医学影像学是以传统X线技术为基础，以CT和MR为代表，以DSA为交叉的综合性的学科。
学科的快速发展，对科室的管理提出了更高的要求。
影像诊断学是近年来发展迅速的一门学科，规范的操作、严格的管理不仅能反映影像诊断工作人员的技能和工作态度，同时体现了科室和医院科学管理的水平。
为此，制定医学影像质量控制总则如下：
一、本省使用影像诊断设备的单位必须是本省卫生行政部门批准的医疗机构，非医疗机构不得开展影像诊断与技术的医疗业务。
二、影像设备的装备和使用必须取得江西省卫生厅颁发的“影像设备配置许可证”。
三、CT、MRI等大型设备的从业人员必须到卫生部指定的培训中心接受培训并考试合格、取得上岗证后方可上岗操作。
四、从事影像诊断的人员必须到江西省卫生厅指定的影像诊断培训中心接受为期一年的培训，并考试合格后方可上岗。
五、从业人员应掌握影像检查的适应证和禁忌证，严格执行操作常规；对危重病人／药物过敏病人应制定应急制度，确保医疗安全。
第二章放射科质控组织管理
在医疗业务院长、影像科主任的领导下开展医院和科室的放射诊断质控工作，建立严格
的规章制度、合理的操作常规和岗位职责，配备相应的质控设备，并设立专／兼职质控管理人员（一名或以上）进行日常质控管理，做好各项质控工作，并与奖惩挂钩，自觉按照江西省卫生厅领导下的江西省医学影像质控中心的各项要求进行自查和接受督查，发现问题及时纠正和整改，进行科学的质控管理。
一、科室质控组织
1.建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、CT、MR、DSA和各种放射治疗的统一领导和管理。
2．科室设立相应质控管理小组，并由分管主任任组长，有书面备案。
二、科室规章制度、岗位职责和操作常规
1．制订各项规章制度、医生和技术人员的岗位职责（包括职称职责和工作岗位职责），以及各项操作常规，要求制订时间不超过5年，每两年需修改补充一次。
2．每位医师需有“医师执业证书”，每台机器需有“设备许可证”，每项检查的操作人员需有“上岗合格证”。
三、科室质控管理
1．按照我院医技各项质控标准科室进行自查，备有书面记录。
2．科室质控自查结果与奖惩挂钩，备有书面记录。
3．全年无医疗事故，备有医院医务科提供的“全年无医疗事故”的书面证明。
4．放射科各项工作，包括医疗、教学、科研、人员、设备、财务及防护等，均进行电脑管理，并有书面备份。
第三章放射科规章制度
一、读片与核片制度
（一）读片制度
1．根据科室大小或日检查病例多少，保证每天半小时至一小时集体读片。
2．由前一天当班医师选择疑难病例若干份，作为当天读片的资料。
3．由前一天当班医师主持读片，重点介绍病史、体征等临床资料和检查过程，全面分析所见的影像征象，提出自己的诊断意见。
4．参加读片的医师应集中精力，踊跃发言，敏锐发现征象，深入分析征象，发表自已的诊断意见，实现充分的交流。
通过读片锻炼青年医师的口头表达能力和逻辑推理能力，不断提高分析能力、提高诊断水平。
5．最后由高年资医师或副主任医师以上的医师作总结性读片，对讨论病例作出诊断或初步诊断。
6．读片应作好记录，便于今后查询、教学、科研。
（二）核片制度
1．核片医师须由获得主治医师职称的医师担任，完成当日诊断报告的审核。
2．须核对“申请单、片头、报告”三者的姓名，性别，年龄是否一致进行核对，此外，对检查号，科别，住院号，病房号／床号，检查日期、核片日期及书写报告医师的签名进行核对。
急诊检查应注明检查时间和临时报告的时间。
3．应核对检查名称、部位和方法是否符合申请单的检查要求，如不符合要求应立即补救或完善检查。
4．应注意用词是否规范、层次是否清楚、条理是否分明，描述与诊断结论是否一致等。
必要时提出加作某些影像学检查，尽可能地减少误、漏、过诊。
5．对摄片中临床要求以外的阳性发现应予以报告，以供临床参考。
6．核片医师在认可的报告上签名，且字迹要清楚。
二、业务学习制度
（一）每一周或二周定期举行业务学习。
（二）凡有特殊疑难病例，科室应根据情况随时组织会诊和讨论。
（三）不定期举行读书心得、课题进度、专题讲座、论文交流、证实病例读片会等。
三、手术病理随访制度：
（一）采用专用随访记录单详细记录各项内容（或将其输入电脑）。
（二）按系统将记录单分类，以年为单位装订成册。
按病种做好索引或在电脑中作好相应
的分类记录和备份。
（三）安排专人负责“病例随访”工作，要求随访手术、活检和病理证实的病例。
（四）每月统计随访结果，得出定位和定性诊断的正确率。
（五）选择有价值病例不定期组织证实病例读片会，并进行点评。
四、影像和教学资料管理制度
（一）教学单位应选择有教学意义的正常或异常病例资料（X线、CT、MRI、DSA），并分门别类，建立相应的信息资料。
（二）安排专人负责教学和科研资料的保管工作。
（三）科室应尽快进入电脑网络化管理，实现计算机储存或数字化储存。
（四）对尚未进行PACS建设的影像科，建议配置相应的计算机设备和扫描仪等，以有利
于将手术、病理证实病例及有教学价值的相关资料进行整理和储存。
五、机房规范操作制度
（一）X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。
（二）CT、MRI、DSA工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT、MRl、DSA“上岗合格证”。
（三）机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记
录，保证设备正常开机使用。
做好机架、床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。
（四）按照各种影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。
（五）设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音、气味
和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。
（六）其他科室医师使用本科设备需得到影像科同意，事先预约，由影像科的工作人员指导使用，使用完毕应经影像科的人员进行验收后方可离开机房。
（七）每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。
（八）工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。
做好设备和机房的清洁工作。
六、消毒隔离制度
（一）放射机房应保持清洁和定期消毒，并作好记录。
（二）作DSA检查及介入治疗的机房，室内应定期作紫外线消毒；检查人员应严格执行无
菌操作；消毒液应由专人负责，定期更换；消毒剂、药品需标识清楚，有药名、浓度、配制日期、有效期等。
（三）导管和注射用器材等，有专人负责，定期向供应室领取、更换，并按有关法规、规定的要求进行使用和毁形处置等。
（四）胃肠检查应使用一次性杯子，钡灌肠检查应使用一次性肛管，以防止交叉感染。
（五）传染病病人在传染期尽可能暂缓放射科检查，必要时采取相应的消毒隔离等防范措施。
（六）放射科内病人、医务人员所用物品，以及放射防护用品应定期清洗、消毒。
七、抢救药品登记和抢救记录制度
（一）放射科应配备抢救车，配置必要的抢救药品，并有药品登记单和记录本。
（二）抢救物品应定点放置，定人保管，定期消毒，定期核对，定期更换。
（三）在影像检查过程中，病人病情危重需抢救时，应立即采取积极抢救措施，并及时与临床医师和相关部门联系，提高抢救成功率。
（四）在病人抢救过程中，医师、护士、技师等密切配合，并及时做好记录。
（五）病情危重者应及时与其家属或单位联系。
（六）抢救完毕，做好抢救记录、登记、整理、消毒、记账等相应的工作。
八、事故登记制度
（一）规范操作，严格按规章制度办事，以杜绝事故发生。
（二）建立医疗意外和事故登记本，一但有医疗意外和事故发生，应及时记录发生时间、地
点、内容、抢救措施和当事人等情况，并及时报告医院有关职能部门，以便进行相应的调查处理。
九、辐射防护制度
（一）放射人员防护规范
1.机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2.0mm和1.0mm铅当量），合格后方可正式投入使用。
2.机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。
3.医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足
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