施工单位施工安全资料用表.docx

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施工单位施工安全资料用表

附录C表

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

施工单位施工安全资料用表

津建安-施-1

人员登记表

工程名称:

施工单位（分包/租赁单位）：

编号：

序号

姓名

性别

身份证号

岗位/工种

证件编号

发证机关

有效日期

年审情况

填表人：

年月日

津建安-施-2

证书复印件登记表

序号所属单位

项目部名称

岗位/工种

序号所属单位

项目部名称

岗位/工种

填表人：

年月日

津建安-施-3

安全技术交底表

施工企业：

编号：

工程名称

工种

施工部位

交底时间

交底内容：

被交底人：

交底人：

安全员：

年月日年月日年月日

津建安-施-4

安全生产责任制考核表

施工企业：

项目名称：

被考核人

性别

年龄

职称

职务

职责范围

责任制考核内容

应得分

责任制考核情况

实得分

考核结果

考核人签字：

考核单位盖章：

考核日期：

年月日

津建安-施-5

安全员工作日志

年月日

工程名称

（单位工程）

施工单位

工程部位

天气情况

安全检查记录

1.检查情况：

2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：

3、其它

安全员：

津建安-施-6

负责人带班记录表

施工单位：

工程名称：

编号：

日期

时间

姓名

职务

施工部位

安全生产情况

发现问题及处置情况

注：

施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。

津建安-施-7

安全检查记录表

编号：

工程名程

检查时间

部位

施工单位

检查负责人

检查人员

检查情况：

检查负责人：

年月日

整改要求：

整改负责人：

年月日

复查意见：

检查负责人：

年月日

津建安-施-8

施工作业班前安全隐患排查表

编号：

工程名称

施工单位

标段名称

专业名称

序号

部位名称

排查情况

处置情况

排查人员签字：

年月日时分

说明：

专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：

安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。

津建安-施-9

项目安全生产自评汇总表

项目名称：

自评时间

（年月）

月自评得分

项目名称及分值

安全管理

文明施工

脚手架

基坑工程

模板支架

高处作业

施工用电

物料提升机与施工升降机

塔式起重机与起重吊装

施工机具

满分100分

满分10分

满分15分

满分10分

满分10分

满分10分

满分10分

满分10分

满分10分

满分10分

满分5分

合计

项目安全生产标准化自评得分

（合计/自评次数）

项目经理签字

总监理工程师签字

项目安全生产标准化自评成员签字：

津建安-施-10

隐患整改通知单

编号：

工程名称

受检单位

检查日期

工程部位

检查单位（部门）

检查形式

检查负责人

参加检查人员

隐患内容：

整改负责人（签字）：

年月日

整改负责人：

检查负责人：

年月日年月日

津建安-施-11

隐患整改反馈表

工程名称

施工单位

存在问题项数

施工部位

整改负责人

完成时间

整改措施及结果：

整改负责人：

年月日

复

查

意

见

复查人：

年月日

津建安-施-12

培训教育记录表

（1）

施工单位：

编号：

培训部门

项目负责人

教育类别

培训日期/课时

/

培训地点

主讲人

受教育单位

受教育人数

培训内容：

填表人：

年月日

津建安-施-12

培训教育记录表

（2）

施工单位：

编号：

项目部名称

受教育单位（部门）

培训教育内容

教育日期

序号

姓名

性别

身份证号

岗位/工种

考核结果

培训人员签名

津建安-施-13

三级安全教育汇总表

施工单位：

编号：

项目部名称

受教育单位（部门）

序号

姓名

性别

年龄

岗位/工种

培训教育记录表

（2）表号

公司

项目

班组

津建安-施-14

安全例会记录

施工单位：

工程名称：

编号：

会议时间

会议地点

会议内容

参加人数

会议范围

主持人

会议记录

参会人员签字：

记录人：

×××

注：

参会人员较多，可附签到表。

津建安-施-15

安全生产费用台账

工程名称:

施工单位（分包/租赁单位）：

编号：

序号

费用名称

数量

金额（元）

日期

备注

合计

津建安-施-16

应急预案演练记录表

编号：

预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

参加部门及人员

配合单位

演练类别

实际演练桌面演练提问讨论演练其他

演练设备及器材

演练内容及过程描述：

演练过程中特殊情况处理：

演练记录图片资料：

记录人：

负责人：

年月日

津建安-施-17

应急预案演练评价表

编号：

预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

评价地点

评价日期

参评人员

演

练

效

果

评

价

人员到位情况

物资设备到位情况

协调组织情况

实战效果评价

预案适宜性、充分性评价

存在问题：

改进措施：

批准意见：

批准单位：

（盖章）

批准人：

年月日

津建安—施-18

文明施工检查记录表

编号：

工程名称

施工单位

检查人

检查时间

序号

项目

检查内容

检查结果

备注

1

场区划分

施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离

施工区材料堆放、加工区划分明确

2

围挡及大门

围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；

出入口大门符合规定，设置警卫室，

有企业名称或标识，按要求设置五图一牌

设置车辆清洗设施

3

材料堆放

现场清洁，码放整齐，分区标示；

砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙

4

施工道和场地

施工现场道路