PDCA循环下持续改进手术安全核查表分析报告模版.docx
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PDCA循环下持续改进手术安全核查表分析报告模版
围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）
持续改进PDCA案例
手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的医疗文件，是落实患者安全目标中''手术安全核查制度”有效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也是医方举证额重要资料。
但因'‘手术人员思想不重视，安全意识淡薄，手术安全核查流程执行不完善，不到位，监督评价机制不健全”等因素导致手术安全核查中存在质量问题，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。
PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质理管理理论的科学化、标准化体系。
PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（整改）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。
一、计划阶段。
（一）发现问题
2016年2月、3月、4月连续三个月对总院手术室首台择期手术患者手术切口标识进行了检查，每月检查25个手术间，应该标识而没有标识的分别为9个、12个、8个；同时对手术安全核查进行了检查，存在手术医师、麻醉医师、手术护士各自核查，核查后手术医生未签名就开始麻醉手术，存在安全隐患。
图1围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）缺陷
附表1围手术期关键环节缺陷统计表
围手术期关键环节缺陷
2016年2月
2016年3月
2016年4月
缺陷数
比例
缺陷数
比例
缺陷数
比例
手术切口未标识
9
36%
12
48%
8
32%
手术安全核查医生未签名
6
24%
10
40%
7
28%
（二）问题原因分析
为理清我院首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的原因，我们采用头脑风暴的方法，对我院首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的因素进行了分析。
（三）要因确定
头脑风暴法确定相关因素后，医务科会同临床科室主任讨论确定首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的原因。
1、手术切口为标识：
医生未重视、、培训不够、医务科督导不严、质控考核不严。
2、手术安全核查医生未签名导致手术安全核查执行率的原因：
手术医生未到位、监管不力、病历不规、手术人员思想不重视等。
（四）改进计划
1.加强责任心。
科室组织学习既往典型案例，从中吸取教训，使手术成员从思想上，根本上认识到手术安全核查表记录额重要性，意识到自己工作不认真，不负责，给他人、科室、医院爱来麻烦和损失，从而在工作中增强责任意识，约束自己行为。
2.加强法律教育
责任侵权法中规定谁主谁举证，但医务人员存在明显过失时，要实施举证倒置。
在临床中有法律意识不强，医疗侵权诉讼的证据、、严重医疗事故的刑事责任，出血医疗纠纷如何处理等。
有机会地组织培训学习（医疗事故条例）、（责任侵权法）、（病历书写规）等，明确工作职责及法律责任，强化各级人员的法律意识。
对临床科室进行围手术期安全管理培训。
3.加强监管力度
医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识及手术安全核查执行情况，对发现的问题予以通报，并与当月绩效考核挂钩。
二、执行阶段
为了加强重点科室、关键环节医疗质量与安全管理，医务科制定并落实改善计划。
1、2016年4月28日医院修订了《手术安全核查制度》和《术前手术部位确认制度》，并要求各科室认真组织学习，严格遵照执行。
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次msiu垮iwi文ip女・㊁令务村*5*曲妙三•萨刃.严今务i2、2016年5月25医务科组织重点科室医务人员再次学习手术安全核查制度及医疗安全
管理重点。
手术安全核查及手术风险评估制度
医务科
20=6年5月25曰
3、2016年10月份医务科组织制作了标准的手术安全核查视频，要求各科室组织观看学习，并组织人员进行手术安全核查演练。
4、医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识、手术安全核查的围手术期安全，对发现的问题予以通报，并与当月绩效考核挂钩。
三、检查阶段
医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识、手术安全核查执行情况，结果如表2.
表2首台择期手术手术切口为标识.手术安全核查医生未签名统计
时间
手术切口未标识
手术安全核查医生未签名
2016年2月
36%
24%
2016年3月
48%
40%
2016年4月
32%
28%
2016年5月
28%
32%
2016年6月
12%
8%
2016年7月
0
0
2016年8月
4%
4%
2016年9月
0
4%
2016年10月
0
0
2016年11月
0
0
改进效果见图2：
30.00%-■
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
图2首台择期手术手术切口未标识、手术安全核查医生未签字变化
四、整改、持续提高病案质量
1.措施：
按等级医院评审要求，加强环节控制，加大整改力度，将手术安全核查与风险管理纳入科室绩效考核中，对不符合要求的环节进行相应的扣罚。
2.成效：
通过对手术安全核查表的监测，提高了医疗安全，杜绝了手术不良安全事件发生，增进了手术团队及手术室、麻醉医师的沟通。
3.下一步计划：
按照手术安全核查与风险管理制度要求，不定期培训制度及流程，坚强巩固等。
不断分析、总结，手术安全核查与风险评估需要进一步的调研、探索，制定出符合要求的措施和目标。
三、PDCA循环原理是等级医院评审工作中的两个要点之一，通过PDCA工具在手术安全核查表的应用，主动寻找手术安全核查表出现的各种缺失、关联错误等问题，不断改进完善,实现螺旋式上升的管理要求，从而促使手术安全的不断提高和持续改进。
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