产一自评.docx
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产一自评
3.2评审标准
评审要点
完成情况
存在问题
3．2．1．1
按规定开具完整的医嘱或处方。
【Ｃ】
1．有开具医嘱相关制度与规范。
①医院工作制度与诊疗规范中有开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定；
C
未找到“有疑问医嘱的澄清流程”
2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
①对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程；
②访谈护士、药剂师对制度和流程的知晓情况；
③随机抽取10份病历（门诊、住院各5份）、20张处方（门诊、住院各10张）查看医嘱开具、模糊医嘱澄清的医疗活动；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
①职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄清工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。
医嘱无督导，处方有督导
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱、处方合格率≥95%。
3．2．2．1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【Ｃ】
1.工作制度中有关紧急抢救情况下使用口头医嘱的管理与流程规定。
C
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3．下达口头医嘱应及时补记。
①有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程；
②访谈至少5名临床科室（包括急诊、手术科室）医生和护士对制度的知晓情况；
③随机抽取10份住院抢救病历（查阅用药、费用、护理等执业活动与医嘱是否一致）；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对紧急情况下下达口头医嘱相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。
无职能部门督导
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
规定期限内下达口头医嘱相关制度与流程落实的持续改进实例与数据证明。
3．2．3．1
有危急值报告制度与处置流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
①工作制度中有关临床危急值报告制度、流程及重要检查（验）结果等报告范围的规定。
②危急值报告科室需报告危急值项目名录。
A
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
资料查阅：
①工作制度中有关医生接获临床危急值后及时追踪与处置的规定。
②有危急值报告的病历资料。
调查访谈：
①门（急）诊和病房医生、护士各5人；危急值报告科室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人，了解对制度和流程的知晓。
实地访视：
①危急值报告发出与接获科室（查阅记录和登记的完整性、规范性、准确性，以及流程的及时性、正确性）；
个案追踪：
①包含危急值报告住院病历10份；②考核实际或模拟发出危急值报告接获科室的应对；
4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对危急值报告制度与处置流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录（包括检查方案、频次、力度、处置速度和改进效果跟进监督与评价）；
此规定应检验科或医院信息系统职能，与临床科室无关
2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
①工作制度中有关信息系统自动识别、提示危急值并能通过网络及时向临床科室发出危急值报告的规定。
②实地或网络截屏证实信息系统自动识别及提示危急值；
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
①危急值管理查处奖惩记录、改进措施与效果统计、评价。
②危急值报告和接收处置规范，持续改进的实例和数据证明。
3.3评审标准
评审要点
3．3．1．1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
【Ｃ】
1．有手术患者术前准备的相关管理制度。
工作制度中有关手术患者术前准备管理的相关制度规定。
A
未找到红色标记所指具体规定
2．c择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
工作制度中有关择期手术患者须完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱的规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对手术患者术前准备管理相关制度规定落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
术前准备制度落实，执行率100%。
实地访视：
手术室择期手术病例开台过程。
个案追踪：
10份住院择期手术病历（查阅术前检查、病情和风险评估、术前访视以及履行知情同意手续）
3．3．2．1
有手术部位识别标示相关制度与流程。
【Ｃ】
1．有手术部位识别标示相关制度与流程。
A
2．d对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
1-4：
资料查阅：
工作制度中有关手术患者手术部位识别标示与流程，特别是对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记（包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）的规定。
调查访谈：
至少10名手术科室、手术室医护人员
实地访视：
1.手术开台过程；2.手术室实地查看5位手术患者手术部位标识。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对手术部位识别标示相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
3．3．3．1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
【Ｃ】
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
①工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定；
②访谈手术科室医生、护士各4人，麻醉医师2人，要求医生、护士及麻醉师知晓制度及流程；
③实地检查执行情况：
至少2例手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施；
④10份住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录；
A
2．m实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．m准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．m手术安全核查项目填写完整。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对手术安全核查与手术风险评估的检查、改进；
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术核查、手术风险评估执行率100%。
3.6评审标准
评审要点
3．6．1．1
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值报告制度与工作流程。
工作制度中关于临床危急值报告、工作流程的规定，以及纳入危急值管理项目表。
C
2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
1-3：
资料查阅：
至少5名医技部门（包括临床实验室、病理、医学影像、调查访谈：
电生理检查、内窥镜、血药浓度监测等）相关医务人员；门诊、病房医护人员至少各3名。
个案追踪：
10例危急值报告病例；
抽查检查：
观察或模拟危急值报告与接获。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
B+A:
1.规定时间内危急值项目表;2.危急值管理制度、工作流程及项目表更新、完善记录与证明;3.相关职能部门对危急值报告制度定期检查与有效性评估记录与证明。
未见项目表更新记录，未见有效性评估，请医院下发
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
3．6．2．1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
【Ｃ】
1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
①工作制度中有临床危急值报告制度、流程及重要检查（验）结果等报告范围的规定；
②危急值报告科室需报告危急值项目名录；
③医技部门相关人员知晓相关制度、流程、目录；
B
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
资料查阅：
①工作制度中有关医生接获临床危急值后及时追踪与处置的规定。
②有危急值报告的病历资料。
调查访谈：
①门（急）诊和病房医生、护士各5人，了解对制度和流程的知晓。
实地访视：
①危急值报告发出与接获科室（查阅记录和登记的完整性、规范性、准确性，以及流程的及时性、正确性）；
个案追踪：
①包含危急值报告住院病历10份；②考核实际或模拟发出危急值报告接获科室的应对；实地访视或网络截屏证实信息系统能自动识别、提示危急值及醒目提示；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
实地访视或网络截屏证实信息系统能自动识别、提示危急值及醒目提示；
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
医院信息系统若有此功能，可达A
4.4评审标准
评审要点
4．4．1．1
有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【Ｃ】
1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
查阅医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单，相关职责分工文件。
C
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。
资料查阅：
临床路径实施方案及相关制度；
个案追踪：
按照病种检查，了解临床路径的落实情况。
3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
4．有指定的部门负责上述工作。
3+4：
查阅质量主管部门主管临床路径、单病种质量管理工作，并作为规范临床诊疗行为，加强质量管理的重要手段；
【Ｂ】符
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