医疗技术项目备案申请书.docx

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医疗技术项目备案申请书

医疗技术项目备案

申请书

申请单位：

申请项目：

申请日期：

填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。

（此项内容由当地卫生行政部门审核）

三、综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。

“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：

肾脏笔植存活率95%年。

四、根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。

本申请书一式4份，用A4纸打印，关于左侧装订成册。

五、与本项目相关的《知情同意书》模板。

一、申请项目所在专科情况

（一）人员情况1、总体人员

职称结构

总计人数

卫生技术人员

其他

医生

护士

技术人员

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

学历结构

总计人数

博士

硕士、研究生

学士、本科

专科及其他

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本专

业时间

2、项目负责人

（1）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目负责人

（1）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

3、项目负责人

（2）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

3、项目负责人（3）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

（二）、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

（二）

场

所

情

况

独立病区个

独立病床张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称；平方米。

②名称；平方米。

③名称；平方米。

④名称；平方米。

总面积平方米

（三）专

用

设

备

情

况

名称

型号及产地

台数

必备设备

应有设备

（四）

可开展的检查项目

（五）

综

合

技

术

情

况

已开展项目

开展时间

工作量

（例/年）

手术成功率（％）

备注

（存活情况）

二、相关辅助设施情况

（一）手术室

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（二）ＩＣＵ室

工作用房

面积平方米

病床张

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（三）实验

检查科

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（四）影像检查科

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（五）其它相关主要科室

①

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（五）其它相关主要科室

②

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

三、新技术开展可行性报告

新技术名称

目的和意义

适应症

新技术

操作步骤

可能发生的意外

及处理办法

科主任意见

科主任签名：

年月日

医疗机构基本情况说明

新技术操作规程

医院专家组及医院主管部门意见：

年月日

单位意见：

负责人：

（公章）

年月日

主管部门意见：

（公章）

年月日

新技术备案专家鉴定意见

项目

名称

鉴

定

意

见

专家

签名

市卫

生局

审批

盖章：

年月日