静脉麻醉+肌肉松驰药的临床应用课件讲义资料.docx

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静脉麻醉+肌肉松驰药的临床应用课件讲义资料

第六章静脉麻醉

静脉麻醉：

将全麻药物注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的麻醉方法。

是最主要的全麻方法。

优点：

无需经气道给药、无污染。

发展慢的原因：

缺乏理想的静脉麻醉药和合适的给药方法。

静脉麻醉药存在的局限性：

（1）单一使用不能满足手术麻醉的需要；

（2）可控性不如吸入麻醉药；（3）药物代谢受肝肾功能的影响；（4）以体重计算用药不科学；（5）个体差异较大；（6）无法监测血药浓度变化。

80年代后由于对药代动力学和药理学重要性的重新认识，新型麻醉药及麻醉给药方法和技术的诞生，静脉麻醉发生了划时代的变化。

第一节概述

一、静脉麻醉的优缺点

（一）静脉麻醉的优点

1、起效迅速，麻醉效能强。

2、对呼吸道无刺激，病人易于接受。

3、一般不需要特殊的麻醉设备。

4、无环境污染，不燃烧爆炸。

5、麻醉效应可以逆转。

（二）、静脉麻醉的缺点

最大缺点：

可控性差。

其次：

需复合用药。

使用不当，对呼吸循环有一定程度的抑制。

二、静脉麻醉的方法

（一）根据所用药物分类：

主要根据麻醉过程中主要是用药物成分命名。

（二）根据临床应用分类

静脉基础麻醉、静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉。

（三）根据用药的方法分类：

1、单次给药法一次注入较大量单一麻醉药物以在较短时间内达到一定的麻醉深度，满足手术要求。

2、分次给药法先注入较大剂量的静脉麻醉药，达到适宜麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度，起效快、作用迅速、给药方便。

3、连续给药法

此外，静吸复合，静脉椎管内麻醉复合等方法。

三、静脉麻醉的应用原则

1、严格掌握适应证和禁忌证，根据病情和手术需要选择麻醉用药及麻醉方法。

2、静脉麻醉药复合使用时，注意药物间的相互作用。

3、药物的选配应已能满足手术基本要求为原则--------镇痛、睡眠、遗忘、肌肉松弛。

4、选用半衰期短、在体内代谢快的药物以策安全。

5、麻醉期间保持呼吸道通畅。

----气管插管

6、药物起效时间与循环时间有密切关系。

7、麻醉期间保持静脉输液通畅。

第二节常用的静脉麻醉方法

一、硫喷妥钠（thiopental）静脉麻醉

为上世纪临床上最常用的巴比妥类静脉全麻药。

通过抑制中枢神经系统多突触传递、抑制网状结构上行激动系统的活性而产生全麻效应。

也抑制交感神经节的传导功能引起血压下降。

（一）麻醉体征

（二）麻醉方法

1、单次给药法：

常用于短小手术或全麻诱导。

2、分次给药法：

常用于时间短的浅表手术。

3、连续给药法：

局麻或椎管内麻醉时的辅助用药；控制惊厥。

（三）适应证和禁忌证

1、适应证

（1）全麻诱导；

（2）短小手术；（3）控制痉挛和惊厥；（4）辅助麻醉；（5）降低颅内压。

2、禁忌证

（1）婴幼儿；

（2）产妇分娩或剖宫产术；（3）心功能不全者；（4）休克和低血容量病人；（5）呼吸道阻塞性疾病、呼吸道不通畅和有肺部疾患者；（6）严重肝肾功能不全者；（7）营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症者；（8）肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者；（9）紫质症先天性卟啉代谢紊乱者；（10）高血压、颅内高压、动脉粥样硬化和严重糖尿病者；（11）有巴比妥类药物过敏史或疑似过敏者。

（四）并发症

1、静脉炎；注射痛。

2、误注血管外可产生局部疼痛、肿胀、红斑、硬结、溃疡，严重者皮肤坏死。

3、误注入动脉可产生化学性动脉内膜炎，病人肢体可有烧灼样疼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失。

4、过敏反应少见

5、注速过快或注药过量可严重抑制呼吸和循环功能。

6、肌张力亢进或肢体不自主的活动。

咳嗽、呃逆、喉痉挛。

二、氯胺酮（ketamine）麻醉

为速效、短效的静脉麻醉药。

药理作用是抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。

临床表现为痛觉丧失、意识模糊，似醒非醒，睁眼，呈木僵状，对环境变化毫无反应，------分离麻醉。

氯胺酮能兴奋交感中枢和直接抑制心肌，常以兴奋为主而表现血压上升，心率增快等。

对呼吸抑制轻。

不影响肝肾功能。

保存咀嚼肌张力和咽喉反射。

无肌松作用、增加唾液腺分泌、升高颅压和眼压，苏醒期常有兴奋和幻觉现象。

（一）麻醉方法

1、肌肉注射法：

小儿浅表小手术。

2、静脉注射法：

适用于不需要肌松的成人或小儿短小手术。

3、静脉滴注法：

适用于手术时间较长而不需要肌松的手术。

（二）适应症和禁忌症

1、适应症

（1）各种短小手术、体表手术和诊断性检查；

（2）用于低血压或休克病人配合肌松药实施气管插管；（3）椎管内麻醉和神经阻滞镇痛效果不佳时的辅助麻醉；（4）小儿部位麻醉时的基础麻醉；（5）缓解支气管哮喘持续状态或支气管哮喘病人手术的麻醉。

2、禁忌症

（1）严重高血压患者、脑血管意外史者；

（2）颅内压增高者；（3）眼内压增高者、眼球开放伤及手术需要眼球固定不动者；（4）甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤病人；（5）心功能代偿不全者，冠心病，心肌病，心绞痛病史者；（6）咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时严禁单独使用；（7）癫痫和精神分裂病人。

（三）并发症

1、血压升高：

多为一过性

2、短暂的意识混乱和行为异常，多表现为锥体外系症状。

3、呼吸抑制：

一过性，频率减慢，潮气量减少。

4、颅内压增高

5、精神神经症状：

成人多与儿童，女性多于男性，短时间多于长时间手术，单纯用药多于复合用药。

6、急性胃扩张

7、复视或暂时失明

8、喉痉挛或呼吸道梗阻

9、交感神经广泛阻滞时使用，可致血压剧降或心脏停搏。

三、羟丁酸钠静脉麻醉

r-OH是中枢神经的抑制性介质ｒ-羟基丁酸中间代谢产物，是神经组织的能源。

主要抑制大脑皮质、海马回和边缘系统，产生类似自然睡眠的麻醉状态，无镇痛作用。

（一）麻醉方法

1、术前用药；2、麻醉诱导；3、麻醉维持

（二）适应症和禁忌症

1、适应症

主要用于麻醉诱导，其他静脉麻醉的辅助麻醉及基础麻醉。

2、禁忌症

（1）严重高血压；

（2）严重心脏传导阻滞或左束支传导阻滞；（3）心动过缓；（4）癫痫和惊厥病人。

（三）并发症

1、锥体外系兴奋症状

2、低钾血症：

对血钾低下病人，如注药过快、剂量过大时，可加重血钾低下，并诱发心律失常。

3、偶有躁狂、幻觉、兴奋和激动。

麻醉后有时有恶心、呕吐，甚至大小便失禁。

四、依托咪酯（etomidate）静脉麻醉

催眠性静脉麻醉药。

具有起效快、催眠作用强、持续时间短和苏醒迅速而安全的特点。

（一）麻醉方法

1、麻醉诱导

2、麻醉维持：

10ug/kg/min静脉滴注或泵注，同时应给予麻醉性镇痛药及肌松药，或吸入全麻药。

3、镇静：

5～8ug/kg/min静脉滴注或泵注，仅能短时间使用。

（二）适应症和禁忌症

1、适应症

全麻病人的诱导，特别适用于休克和心功能受损病人的麻醉诱导。

门诊短小手术亦适用。

（三）并发症

1、注射局部疼痛

2、注药后可发生肌阵挛，严重者出现抽搐。

3、术后恶心呕吐发生率高。

4、抑制肾上腺皮质功能：

五、咪哒唑伦（midazolam）静脉麻醉

又称咪唑安定，是苯二氮卓类受体特异性激动剂。

具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘的作用。

可被特异性拮抗药拮抗。

（一）麻醉方法

1、麻醉诱导

2、麻醉维持：

与镇痛药或其他麻醉方法复合使用。

3、ICU病人的镇静。

（二）适应症和禁忌症

1、适应症：

广泛，门诊手术、择期手术、急诊手术。

心血管手术和颅脑手术。

2、禁忌症：

过敏者、闭角型青光眼患者、严重疼痛未控制者。

（三）并发症

1、注射部位刺激症状

2、呼吸抑制、上呼吸道梗阻；

3、剖宫产病人慎用。

六、丙泊酚（propofol）静脉麻醉

是一种快效、短效静脉麻醉药。

特点：

起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全，无肌肉不自主运动、咳嗽及呃逆等。

对心血管系统及呼吸系统有一定程度的抑制。

（一）麻醉方法

1、麻醉诱导丙泊酚是目前临床上最优秀、使用最广泛的静脉麻醉诱导药之一，诱导剂量为1.5～2.5mg/kg。

注速应较缓慢，以减轻心血管系统的抑制。

2、麻醉维持：

静脉滴注或泵注4～12mg/kg/h

（二）适应症和禁忌症

1、适应症

（1）麻醉诱导；

（2）麻醉维持；（3）区域麻醉期间的镇静；（4）门诊手术、诊断和治疗性检查：

病人苏醒快而完全，留院时间明显缩短。

（5）ICU病人的镇静

2、禁忌症

对丙泊酚过敏者；严重循环功能不全；妊娠与哺乳期的妇女；3岁以下的小儿；高血脂患者；有精神病史、癫痫病史和家族史者。

（三）并发症

1、注射部位疼痛

2、过敏反应

3、呼吸和循环功能抑制

4、其他：

偶见诱导过程中病人出现精神兴奋、癫痫样抽动、肌痉挛等。

七、芬太尼及衍生物静脉麻醉

芬太尼（fentanyl）：

为合成阿片（µ）受体激动剂，属于苯基哌啶衍生物；是目前临床上应用的最主要的麻醉性镇痛药。

（一）麻醉方法

1、大剂量芬太尼麻醉：

主要用于心脏及大血管手术。

对循环系统抑制轻微，有利于保证上述疾病围麻醉期间供血供氧，有利于术后恢复。

麻醉期间辅用镇静和肌松药。

2、静脉复合麻醉：

围麻醉期伍用其他全身麻醉药------肌松+镇静或吸入全麻药，为目前临床常用全麻方法。

（二）并发症

1、循环系统的变化：

fentanyl兴奋延髓迷走神经核→心率减慢（可用阿托品纠正）；

大剂量fentanyl→迷走神经兴奋、心动过缓、血管扩张→循环容量相对不足→血压下降。

2、肌肉僵直：

包括胸壁和腹壁肌肉僵直，可引起肺动脉高压、中心静脉压和颅内压上升，可致通气障碍。

预防：

先静注少量非去极化肌松药或缓注或给予适量镇静催眠药。

3、（延迟）呼吸抑制：

重点预防！

其他麻醉性镇痛药：

舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼

新近合成，相对于fentanyl各有优缺点：

药效增强、作用时间短、蓄积作用小、恢复迅速、药物副作用少、安全性高、价格较昂贵。

第三节静脉复合麻醉

一、普鲁卡因静脉复合麻醉

普鲁卡因对中枢神经系统有明显抑制作用，静滴后能产生镇痛和神志消失，获得一定麻醉效果。

但可产生抽搐和惊厥。

使用复合麻醉，则能消除这一兴奋现象→毒性反应，同时可增强麻醉效果。

已不常用。

（一）麻醉方法

1、麻醉诱导：

镇静+镇痛+肌松→气管插管。

2、维持：

静滴1%普鲁卡因复合液（5%葡萄糖液500ml+普鲁卡因5g+哌替啶100mg），需肌肉松弛或控制呼吸的手术可再加琥珀胆碱200mg。

开始滴速为60－100滴/min，不超过120滴/min。

此时可追加麻醉辅助用药。

在手术麻醉期减慢滴速。

成人第一小时用量2～3g，第二小时1～2个，第三小时1g。

防止局麻药中毒。

（二）适应症和禁忌症

1、适应症：

适应范围广，各部位手术均可。

2、禁忌症：

过敏者；严重心功能不全病人；颅内压增高或肾功能不全需限制输液量者；休克或恶液质病人；静脉穿刺困难病人。

新斯的明可延缓普鲁卡因水解，重症肌无力病人慎用或不用。

（三）并发症

1、呼吸抑制：

复合用药在所难免。

2、循环系统：

用药过量过快时，心血管系统受抑制。

3、惊厥：

中毒表现。

4、高铁血红蛋白血症。

二、神经安定镇痛麻醉

神经安定镇痛麻醉（NLA）是以氟哌利多+芬太尼为主的一种静脉复合麻醉方法。

其特点是：

神志不消失，反射活动轻度抑制，内环境（呼吸+循环）稳定（神经安定镇痛术）；如辅以少量全麻药和肌松药，使病人神志消失，肌肉松弛，即可实施外科手术，称为NLA。

特点：

浅麻醉，镇痛满意，循环稳定，肝肾功能影响小，意识和反射活动抑制较轻（存在），术后苏醒较快。

（一）麻醉方法

1、神经安定镇痛合剂配方

氟哌利多5mg+芬太尼0.1mg（50：

1），简称氟芬合剂（innovar）。

2、麻醉诱导

3、麻醉维持：

和其他静脉麻醉药复合使用。

（二）适应症和禁忌症

1、适应症：

适应范围广

（1）胸内和心血管手术；

（2）腹腔内较大手术需全麻者；（3）颅脑及五官科手术，需病人在术中回答问题者；（4）老年人手术需用全麻者；（5）严重烧伤的清创、切痂、植皮手术可采用神经安定镇痛术，剂量要适中。

（6）内窥镜检查。

（7）局麻、神经阻滞和椎管内阻滞时辅助用药；手术后需长时间机械呼吸病人的镇静。

2、禁忌症

（1）婴幼儿；

（2）剖宫产；（3）震颤麻痹病人，氟哌利多易引起锥体外系兴奋，而使病情加重，有癫痫史者慎用；（4）严重呼吸功能不全和支气管哮喘病人；（5）身体强壮和体重大的病人效果差，需复合用药。

（三）并发症

1、fentanyl过量时可致:

心动过缓、脉搏细弱、血压剧降、肢端青紫或苍白。

2、氟哌利多过量可致血压下降

3、氟哌利多用量超过25mg，常出现锥体外系症状。

第四节靶控输注系统

一、原理

靶控输注通过计算机来模拟某种药物注射后血浆或效应室浓度变化规律，从而控制动力系统给药的速度，以维持血浆或效应室药物浓度的稳定，保持病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深度。

或根据手术进程的不同要求来维持不同的麻醉深度。

TCI系统包括以下几个方面的内容：

①所用药物的药代模式；②人群药代参数资料；③输液泵和微机硬件；④微机程序和模拟（来自药代模式）转换至输注控制系统；⑤选择药代模式和模拟以决定TCI系统进行工作。

给药方式：

开环----open-loop；闭环----closed-loop。

二、临床应用

1、静脉麻醉诱导和维持

需设定下述内容：

（1）负荷剂量，即短时间内快速静脉注入诱导剂量的麻醉药物，以使血浆或效应室麻醉药物浓度达到“靶”浓度。

（2）背景输注量：

根据所用全麻药（静脉或吸入）药物代谢规律和麻醉深度的要求，由TCI泵在单位时间内持续泵入全麻药物，以维持稳定的血药浓度。

（3）Bolus剂量：

为防止麻醉维持过程麻醉深度突然变浅或因手术刺激增强需加深麻醉，麻醉医师可控制计算机程序来临时增加一次全麻药剂量。

2、自控镇静和镇痛

和上述内容相似，也需要设定负荷剂量、背景输注量和Bolus剂量。

麻醉医师根据病人的情况，配制一定浓度的镇静或镇痛药，是由病人自己操作，自主决定是否给药，以达到要求的镇痛或镇静效果。

但为安全起见，麻醉医师一般还要设定Bolus剂量的锁定时间，以预防药物使用过量而出现的呼吸及循环系统受到抑制。

第七章肌肉松驰药的临床应用

肌肉松驰药简称肌松药，它通过阻断神经肌肉接头的N2胆碱受体妨碍神经冲动的传递，从而使骨骼肌松弛。

肌松药主要作为全身麻醉的辅助药，用于全麻诱导气管插管及维持术中肌肉松弛；还用于呼吸机治疗病人的自主呼吸与呼吸机的对抗，以及一些痉挛性疾病。

第一节肌松药分类及作用机制

一、分类

根据阻滞神经肌肉兴奋传递的性质分为去极化肌松药和非去极化肌松药。

1、去极化肌松药：

琥珀胆碱

2、非去极化肌松药

（1）甾类：

潘库溴铵、维库溴铵、哌库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵等。

（2）苄异喹啉类：

阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、多库氯铵等。

根据作用时间长短分类

（1）超短时：

6～8min，琥珀胆碱。

（2）短时：

15～20min，米库氯铵、瑞库溴铵；

（3）中时：

40～50min，维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵；

（4）长时：

≥70min，潘库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵等。

二、肌松药作用机制

去极化肌松药是受体的激动剂，与受体结合后使受体构象改变离子通道开放而产生终板膜去极化。

由于去极化肌松药不为神经肌肉接头的胆碱酯酶分解，产生与乙酰胆碱相似但较较持久的除极化作用，使终板不能对乙酰胆碱起反应，骨骼肌因而松弛。

非去极化肌松药与乙酰胆碱竞争性地与接头后膜上的乙酰胆碱受体结合，但不能改变受体的构型，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递。

但是，肌松药兴奋肠、膀胱、气管、心脏的副交感神经节后纤维的毒碱样乙酰胆碱受体，是其引起心血管和自主神经系统不良反应的重要原因。

第二节肌松药的药理效应

一、药效动力学

1、肌松作用

身体不同部位的骨骼肌对肌松药的敏感性不同，按敏感性排序：

头面部、颈部、四肢、躯干。

做精细小动作的小肌群及收缩快的肌肉对肌松药较敏感。

膈肌最不敏感。

2、神经肌肉接头外胆碱受体效应

琥珀胆碱可兴奋自主神经系统的胆碱受体产生各种心律紊乱，兴奋窦房结毒碱样乙酰胆碱产生心动过缓。

但临床用量很少出现神经节阻断作用。

非去极化肌松药有程度不等的神经节阻断作用，使血压下降

3、组胺释放作用

苄异喹啉类易引起，可使外周血管扩张、低血压、心动过速、皮肤红斑毛细血管通透性增加致组织水肿及支气管痉挛。

二、肌松药的药代动力学

第三节常用肌松药

一、去极化肌松药

去极化肌松药作用特点：

①肌松前常先出现短时的肌束颤动；②连续用药可产生快速耐药性；③肌松作用不能被抗胆碱酯酶药拮抗；④临床用量时无神经节阻断作用；⑤肌松作用可有2个时相。

琥珀胆碱（司可林）

麻醉诱导：

1mg/kg静脉注射，复合镇痛、镇静药后可行气管插管。

特点：

起效快，肌松完全，肌松作用时间短，恢复快。

不能被新斯的明拮抗。

出现肌束颤动：

头面部→颈部→肩胛→胸腹部→四肢。

麻醉维持：

0.1～0.2%司可林复合镇痛、镇静药维持适宜的麻醉深度。

注意全麻药之间协同作用。

手术结束前30分钟停用肌松药。

不良反应：

①心血管副作用，心动过缓、结性心律、室性逸搏；严重者心跳骤停；②高钾血症：

其去极化作用可使肌纤维膜内钾外移，因此，禁用于大面积烧伤、严重腹腔感染、破伤风、闭合性颅脑损伤、脑血管意外、脊髓或神经损伤等病人。

③术后肌痛：

与去极化后肌纤维成束收缩所致肌梭损伤有关；④颅内压、眼内压、胃内压升高；⑤恶性高热。

⑥Ⅱ相阻滞。

二、非极化肌松药

作用特点：

①肌松前无肌纤维收缩；②抗胆碱酯酶药可拮抗其肌松作用；③具有程度不等的神经节阻断作用，致血压下降。

1、潘库溴铵：

长效肌松药，诱导剂量0.1mg/kg，注药后1分钟起效，临床剂量无组胺释放和神经节阻断作用，主要在肝脏代谢。

可使心率增快、血压升高、心排血量增加；流涎、出汗和流泪。

2、哌库溴铵：

长时效肌松药，临床剂量无组胺释放和解迷走神经作用，无心血管不良反应，适用于心肌缺血性疾病和长时间手术。

主要在肾脏以原形排出。

3、维库溴铵：

中时效肌松药，临床剂量无组胺释放和解迷走神经作用，无心血管不良反应，适用于心肌缺血和心脏手术病人。

主要在肝脏代谢，肾衰病人可安全使用。

4、罗库溴铵：

中时效肌松药，诱导剂量0.6mg/kg，注药后1.5分钟即可气管插管，为当前非去极化肌松药中起效最快的肌松药，临床剂量不引起心率和血压变化，不释放组胺，主要在肝脏代谢，无体内蓄积

5、阿曲库铵：

中时效肌松药，诱导剂量0.5mg/kg，临床剂量有轻度组胺释放作用，在体内消除不依赖肝肾功能，通过Hofmann效应自行降解和血浆中酯酶进行酶性分解。

反复使用体内无蓄积。

6、顺式阿曲库铵：

中时效肌松药，作用强度是阿曲库铵的2～3倍，对植物神经系统作用弱，不释放组胺，无心血管不良反应。

主要经Hofmann降解消除

第四节影响肌松药作用的因素

一、病理生理因素

凡影响肌松药在体内分布、消除，以及神经肌肉接头对肌松药敏感性的病理生理因素，均可影响肌松药的起效、强度及时效。

1、长时效肌松药主要经肾消除，肾功能不全则明显影响时效，重复用药易导致蓄积。

2、经肝内代谢及经胆汁排泄的药物，在肝硬化、肝功能不全及阻塞性胆道疾病病人时效延长；

3、血浆胆碱酯酶的活性与肌松药的消除相关。

4、重症肌无力等神经肌肉疾病影响对肌松药的敏感性。

小量非去极化肌松药即可产生长时间的阻滞。

5、酸、碱、电解质紊乱对肌松药的作用亦有多方面的影响。

二、药物相互作用因素

1、吸入麻醉药：

在本身抑制神经肌肉传递过程的同时，可增强肌松药的作用强度和时效。

其增强非去极化肌松药作用的顺序是：

异氟醚、安氟醚和地氟醚最强，氟烷次之，氧化亚氮最弱。

2、静脉麻醉药：

大多数静脉麻醉药可增强肌松药的肌松作用。

3、局麻药：

增强

4、神经节阻断药和抗心律失常药：

增强；奎尼丁、普鲁卡因酰胺。

5、抗生素：

增强。

多粘菌素类、氨基糖类等

6、其他：

钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等

第五节神经肌肉传递功能监测的方法

原理：

在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激外周运动神经，当刺激强度在达到域值时，肌肉就会发生收缩。

临床上应用超强刺激来保证引起最大收缩反应。

根据电刺激类型不同可分为单刺激、强直刺激和四个成串刺激。

一、单刺激

单次超强电刺激，电流50～10mA，频率0.1～1Hz，时间0.1～.03ms，1次/10秒。

用药前测定反应对照值（T0），用药后测定值（T）与对照值的百分比（T/T0）表示神经阻滞程度。

优点是简单、可反复测定，缺点是敏感性差、不能区分阻滞的性质。

二、强直刺激

是通过增加刺激频率，使肌肉发生强直收缩，即肌颤搐无衰减。

强直刺激频率50Hz电流强度为50～70mA，持续时间5秒。

优点是可以区分神经肌肉阻滞的性质（去极化或非去极化阻滞），缺点是每两次刺激间隔时间长，不适合连续监测，并出现刺激部位疼痛，清醒病人难以承受。

三、四个成串刺激（TrainofFourStimulation，TOF）

是连续给四个波宽为0.2ms，频率为2Hz，电流为50～70mA的电刺激，记录4次的肌颤搐幅度（T1～T4）。

根据TOF（T4/T1）比值可判断神经肌肉阻滞程度和类型，

T4消失表明阻滞程度达75%，T3T2消失表明阻滞程度分别达到80%和90%，T1消失则阻滞程度达100%。

第六节肌松作用的拮抗

一、拮抗药

肌松药拮抗药为抗胆碱酯酶药，包括新斯的明（neostigmine）、吡斯的明（pyridostigmine）、依酚氯铵（edrophonium）。

抑制胆碱酯酶活性→乙酰胆碱分解减少→竞争乙酰胆碱受体→动作电位→逆转肌松作用。

副作用：

心动过缓、房性或结性心律、室性早搏、房室传导阻滞、支气管痉挛、胃肠蠕动增强、分泌物增多、瞳孔缩小等。

二、拮抗时机

肌松监测仪T1>25%时，效果佳。

临床经验：

肌松药作用时间快结束时。

三、拮抗方法

为减少抗胆碱酯酶的副作用，必须同时合用抗胆碱药。

常规使用：

新斯的明2mg+阿托品1mg。

新斯的明用量不超过5mg。

四、注意事项

1、肌松拮抗药在一定范围内，剂量越大恢复的程度越完全，所需时间越短。

中效肌松药的拮抗效果优于长效肌松药。

注意封顶效应，足量拮抗后未恢复者应寻找其他原因。

2、影响拮抗效果的因素：

①酸碱平衡和电解质紊乱；②低温；③药物间的相互作用。

3、拮抗后出现的副作用，应严密监测及及时处理。

4、注意观察新斯的明过量的症状：

恶心、呕吐、呼吸道分泌物增多、呼吸短促、心动过缓等。

5、对患有支气管哮喘、房室传导阻滞、机械性肠梗阻、尿路感染或梗阻、孕妇、心肌缺血或瓣膜狭窄病人，禁用或慎用。

第七节肌松药在麻醉中应用的基本原则

一、保证病人无意识

肌松药仅使骨骼肌松弛，无镇痛及镇静作用。

二、保证病人足够通气量

使用肌松药后，呼吸肌麻痹，必须进行辅助或控制呼吸，保证足够有效通气。

三、用于麻醉诱导气管插管

要求肌松药起效快，肌松完全。

四、用于术中肌松维持

全身麻醉期间应用肌松药可减少全麻药和镇痛药的需要量，使麻醉维持更平稳。

但必须维持一定麻醉深度，保证病人无痛，镇静，安全。

防止出现术中知晓、疼痛，甚至在清醒的状态下接受手术。

五、根据药效、药动力学特点及病情选择药物

肝肾功能损害的病人：

阿曲库铵、顺式阿曲库铵；

阿曲库铵：

哮喘、过敏病史病人禁用

潘库溴铵：

高血压、缺血性心脏病等病人禁用或慎用

根据患者的具体情况、手术时间等选择合适肌松药

六、合理利用肌松药的相互作用

诱导、维持、苏醒。

第八节肌松药的应