大单元十四 泌尿系统常见疾病之欧阳总创编.docx

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大单元十四泌尿系统常见疾病之欧阳总创编

大单元十四　泌尿系统常见疾病

时间：

2021.02.13

创作：

欧阳总

第一节　尿路感染

　　一、概述

　　尿路感染（UTI）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期和绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。

　　60岁以上老年女性UTI发病率高达10%～12%，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。

　　根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。

临床又有急性和慢性之分。

　　二、病因及发病机制

（一）病因

　　以细菌感染为主，极少数为真菌、原虫及病毒。

　　在细菌感染中，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%。

（二）发病机制

　　1.感染途径：

上行感染，约占尿路感染的95%；

　　2.易感因素

　　①女性；②不洁性活动；

　　③尿路梗阻，妊娠压迫，前列腺增生，过度憋尿；

　　④疾病；⑤医源性因素

　　3.细菌的致病力

　　4.机体防御功能

　　三、临床表现

（一）膀胱炎

　　——尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。

一般无全身感染症状。

（二）肾盂肾炎

　　排尿不适，同时有突出的全身表现，体温＞38.0℃，应考虑上尿路感染。

　　（三）导管相关性尿路感染

　　四、诊断

（1）尿路感染的诊断：

　　尿路感染定位：

　　上尿路感染——常有发热、寒战，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。

　　下尿路感染——常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。

　　典型的临床表现，结合尿液改变和尿液细菌学检查。

（2）对于留置导尿管的患者：

　　症状+尿标本细菌培养菌落计数103/ml时，诊断导管相关性尿路感染的。

　　（3）无症状菌尿（ASB）：

　　是指患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数＞105菌落形成单位/ml。

　　多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加。

　　五、治疗

（一）一般治疗

　　膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，tid，以碱化尿液，缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。

（二）抗尿路感染药物治疗

　　1.急性膀胱炎

　　短疗程疗法：

任选以下一种药物连用3天，约90%的患者可治愈。

　　＊喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid）

　　＊半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、

　　＊头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。

　　治愈标准：

　　停服抗菌药物7天后，需进行尿细菌定量培养。

如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；

　　如仍有菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。

　　2.肾盂肾炎——首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。

（1）病情较轻者：

　　——门诊口服药物治疗10～14日，通常90%可治愈；

　　常用药物有：

　　＊喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid）

　　＊半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、

　　＊头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。

（2）严重感染全身中毒症状明显者

　　——需住院治疗静脉给药，完成2周疗程。

　　常用药物有：

　　◎氨苄西林1.0～2.0g，q4h；

　　◎头孢噻肟钠2.0g，q8h；头孢曲松钠1.0～2.0g，q12h；

　　◎左氧氟沙星0.2g，q12h。

　　治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗菌药物。

　　3.复发性尿路感染——包括再感染和复发。

（1）再感染治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为再感染，提示尿路防御感染的能力差。

　　治疗方法与首次发作相同。

　　对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物1次。

　　如：

复方磺胺甲噁唑1～2片，或呋喃妥因50～100mg，或氧氟沙星200mg，每7～10日更换药物1次，连用半年。

（2）复发治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）称为复发。

　　复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物，疗程不少于6周。

反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

　　4.无症状菌尿（ASB）

（1）推荐筛查和治疗的人群：

　　①孕妇；

　　②接受可能导致尿道黏膜出血的尿路侵入性操作的患者。

（不包括留置导尿管者）。

（2）非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿，但不推荐对其进行治疗。

　　5.妊娠期尿路感染

　　宜选用毒性小的抗菌药物（阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等）。

　　孕妇的急性膀胱炎治疗时间为3～7日。

　　孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程两周。

　　反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。

　　六、用药注意事项与患者教育

　　1.尿路感染的预防

　　①多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法；

　　②注意会阴部清洁；

　　③尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作；

　　④如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生；

　　⑤与性生活有关的泌尿系统感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物；

　　⑥膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。

　　2.服用磺胺类药物时应多喝水；

第二节　尿失禁

　　―、概述

　　尿失禁是指尿液不自主流出。

　　患病率为10%～60%。

　　尿失禁可以发生在任何年龄段，在老年人群中更为常见。

　　二、诊断及分型

　　询问两个问题，如果是可以诊断尿失禁：

　　1.是否出现过不能控制排尿而尿湿裤子的情况？

　　2.是否在不同日期内出现超过5次？

　　分型：

　　1.真性尿失禁

　　2.急性、可逆性/暂时性尿失禁

　　3.压力性尿失禁（SUI）

　　4.急迫性尿失禁

　　5.充盈性尿失禁

　　6.混合性尿失禁

　　三、处理原则及药物治疗

　　1.压力性尿失禁

　　·轻、中度：

盆底肌训练（Kegel训练）

　　·而中、重度：

手术治疗、药物治疗；

　　·药物：

选择性α1受体激动剂，如米多君；

　　2.急迫性尿失禁

　　抗胆碱能药（M2、M3阻断剂）是治疗急迫性尿失禁的首选药物。

　　代表药：

奥昔布宁、索利那新、托特罗定等

　　注意：

痴呆患者慎用；

　　胃潴留和闭角型青光眼患者禁用。

　　老年人要小剂量开始，4～6周后疗效达峰。

　　四、用药注意事项与患者教育

　　避免摄入咖啡、酒精等；

　　控制体重，戒烟，避免憋尿、避免久坐久站、剧烈运动；

　　避免使用抗组胺等药物，适当运动，改善便秘等。

第三节　下尿路症状/良性前列腺增生症

　　一、概述

　　下尿路症状（LUTS）是所有排尿障碍表现的总称。

　　导致老年男性LUTS最常见的原因是良性前列腺增生症（BPH）。

BPH导致的LUTS定义为BPH/LUTS，以区别其他原因导致的LUTS。

　　膀胱过度活动症（OAB）指以尿急为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿失禁。

　　二、临床表现——尿路梗阻/梗阻并发症

　　①储尿期症状：

主要是尿次增多（夜尿频）、尿失禁。

夜尿是最为困扰患者的症状，会导致其他老年综合征的发生（睡眠障碍、跌倒）。

　　②排尿期症状：

主要是排尿困难（尿流变细、分叉间断，排尿踌躇、费力），是BPH/LUTS最主要的症状。

　　③排尿后症状：

主要指排尿后滴沥、尿不尽。

　　④并发症期：

尿潴留、感染、肾盂积水、尿毒症等

　　三、治疗与合理用药

（一）治疗原则

（二）药物治疗

　　①α1受体阻断剂：

（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新）

　　高选择性α1A受体阻滞剂（坦索罗辛）

　　——缓解症状！

起效快。

　　——不降低PSA水平（不影响前列腺癌筛查）

　　——不良反应主要见直立性低血压

　　②5α还原酶抑制剂：

（非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺）

　　——降雄激素水平，使前列腺体积显著缩小，但可逆。

　　——起效慢，须长期用药，急性重症不适宜

　　（度他雄胺1个月显效，较快）。

　　——降低血清PSA水平，建议用药前测定PSA水平。

　　——不良反应是影响性能力。

　　③抗胆碱能药物，M2、M3阻断剂

　　（奥昔布宁、索利那新、托特罗定）

　　——用于针对伴发OAB的BPH患者。

　　——主要不良反应是口干、尿潴留等。

　　——严重胃肠动力障碍、重症肌无力、闭角型青光眼、正在使用酮康唑等强力CYP3A4抑制剂的重度肝、肾功能不全患者禁用。

　　（三）联合治疗

　　①α1受体阻断剂和5-α还原酶抑制剂合用：

　　α1受体阻断剂有利于快速控制下尿路症状；

　　而5-α还原酶抑制剂则需长时间使用控制前列腺的体积；

　　②α1受体阻断剂与M受体阻断剂合用。

　　四、用药注意事项与患者教育

（1）用药之前应排除前列腺癌。

（2）5-α还原酶抑制剂使用超过6个月以上的患者，其PSA值应该乘以2，然后和未接受该类药物治疗的BPH患者的正常值上限比较，警惕前列腺癌的可能。

　　（3）对BPH程度较轻患者的建议

　　①戒烟忌酒，禁食辛辣、凉冷食物，避免劳累、感染；防止性生活过度或性交中断，以免引起前列腺充血；如有慢性前列腺炎、尿道炎、膀胱炎，应尽早彻底治愈。

　　②适量饮水，避免久坐和过度疲劳，切勿憋尿，注意下半身保暖。

时间：

2021.02.13

创作：

欧阳总