颈椎病临床诊疗指南.docx
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颈椎病临床诊疗指南
颈椎病临床诊疗指南
【概述】
颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。
主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难,甚至四肢麻痹,大小便障碍,出现瘫痪。
多发在中老年人,男性发病率高于女性。
【发病原因】
颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一。
据统计,其发病率随年龄升高而升高。
在颈椎病的发生发展中,慢性劳损是首要罪魁祸首,长期的局部肌肉、韧带、关节囊的损伤,可以引起局部出血水肿,发生炎症改变,在病变的部位逐渐出现炎症机化,并形成骨质增生,影响局部的神经及血管。
外伤是颈椎病发生的直接因素。
往往,在外伤前人们已经有了不同程度的病变,使颈椎处于高度危险状态,外伤直接诱发症状发生。
不良的姿势是颈椎损伤的另外一大原因。
长时间低头工作,躺在床上看电视、看书,喜欢高枕,长时间操作电脑,剧烈的旋转颈部或头部,在行驶的车上睡觉,这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态,容易发生损伤。
颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视的原因之一,亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小,更容易发生脊髓受压,产生症状。
在单侧椎动脉缺如的患者,椎动脉型颈椎病的发生率几乎是100%,差别的只是时间早晚的问题。
另外,颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎管等等均是先天发育异常,也是本病发生的重要原因。
【病理生理】
颈椎病的基本病理变化之一是椎间盘的退行性变。
颈椎间盘运动范围较大,容易受到过多的细微创伤和劳损。
其主要病理改变是:
早期为颈椎间盘的脱水,髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀,继而发生变性,甚至破裂。
颈椎间盘变性后,耐压性能及耐牵拉性能减低。
可以发生局限性或广泛性向四周隆突,使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位,以及椎间孔的纵径变小。
椎间盘退变常会引起继发性的椎间不稳定,椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱,继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生,黄韧带和项韧带变性,软骨化和骨化等改变。
而在椎体与突出的椎间盘及韧带组织之间形成的间隙,由于有组织液积聚,再加上微细损伤所形起的出血,使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化,于是形成了骨赘。
椎体前后韧带的松弛,又使颈椎不稳定,更增加了受创伤的机会,使骨赘逐渐增大。
骨赘连同膨出的纤维环,后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织,在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物,对颈神经或脊髓产生压迫作用。
钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。
椎体前缘的骨赘一般不会引起症状,但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。
脊髓及神经根受压后,开始时仅为功能上的改变,如不及时减轻压力,逐渐会产生不可逆的变化。
因此如果非手术治疗无效,应及时进行手术治疗。
【诊断要点】
1.神经根型颈椎病
(1)症状:
可有颈部僵硬不适、活动受限,头、枕、颈、肩、臂部疼痛,手臂串麻等症状。
(2)体征:
颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角等部位存在压痛点;压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性;上肢皮肤感觉异常;腱反射增强或减弱;重者可见手部肌肉萎缩。
(3)影像学检查:
X线平片可见生理曲度消失或反张、椎体前后缘增生、钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、椎间孔狭窄、前纵韧带钙化、项韧带钙化等表现。
怀疑有后纵韧带钙化或颈椎间盘突出时可相应进行X线断层、CT或MRI检查。
2.脊髓型颈椎病
(1)症状:
常表现为下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙、下肢与上肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤抖等;症状多从下肢开始,逐渐发展到上肢。
严重者可出现大小便失控,单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫(均为痉挛性瘫痪)等。
症状复杂,可因脊髓受压的部位和程度而不同。
(2)体征:
可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反射异常、生理反射减弱、病理反射阳性等不同体征;Hoffmarm征、Rossollimo征、Babinski征等病理反射阳性;髌阵挛、踝阵挛阳性;屈颈、伸颈试验阳性。
并可出现相应节段水平的感觉异常等。
(3)影像学检查:
X线平片可见椎管狭窄(椎管矢状径与椎体矢状径之比值小于0.75)、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄等表现。
MRI检查可见硬膜囊或脊髓受压、变形、颈椎曲度异常、椎体后缘增生以及椎间盘膨出、突出、脱出等表现,少数T2W1像可见脊髓内高信号(说明脊髓有局灶性缺血或水肿)、黄韧带肥厚等改变。
3.椎动脉型颈椎病
(1)症状:
可有发作性眩晕(可伴有恶心、呕吐)、耳鸣、耳聋等椎-基底动脉供血不足的症状,特点是症状的出现与消失多与头部位置有关。
(2)体征:
颈椎旋转试验可阳性,低头、仰头试验也可诱发眩晕。
(3)影像学检查:
X线平片可见钩椎关节增生、小关节增生并向前突人椎间孔内。
椎动脉造影时,72%?
85%的患者存在椎动脉弯曲、扭转等表现。
(4)脑血流图检查:
转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低于正常。
4.交感神经型颈椎病
(1)症状:
可有偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区疼痛、血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、易疲劳、失眠等自主神经功能紊乱的症状,各患者表现不一。
(2)体征:
可有心率过速、过缓,血压高低不稳等体征,低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。
(1)影像学检查:
X线平片可见颈椎退行性改变的影像学表现。
5.混合型颈椎病
同时存在以上两型的症状和体征。
【康复评定】
1.关节活动度及相关肢体的运动功能评定见表2-1-1,如颈部关节活动度测量、上、下肢肌力评定(包括握力)、肢体周径测量等。
表2-1-1运动功能评定
内容
项目
检查部位
结果
肌张力
双侧上肢
正常□增高□降低□障碍□
肌力
双侧上肢
采用MMT肌力分级标准:
级
关节活动范围(ROM)
颈椎
(AROM)
前屈
后伸
左侧屈
右侧屈
左旋转
右旋转
感觉功能评定
双侧上肢
2.专项评定量表
2.1神经根型颈椎病病情评估量表
(1)VAS疼痛评分量表
请受试者在以下10CM横线上以竖线标记目前的疼痛情况,然后评价者以刻度尺度量受试者标记点的长度并在横线右侧的□□中填写具体数字(小数点后1位),即为该项得分。
无痛(0)
剧痛(10)□.□分
(2)日本整形外科协会神经根型颈椎病疗效评定方法(JOA20分法)
项目 评分 项目 评分
、症状与主诉四、体征
A颈肩部的疼痛与不适 A. Spurling试验(椎间孔挤压试验)
a.没有3a.阴性 3
b.时有 2 b.有颈肩疼痛而无颈椎运动受限2
c. 常有或有时严重1c.有上肢、手指疼痛而无颈椎运1
d. 常很严重0 动受限或既有颈肩疼痛又有颈
B上肢疼痛与麻木 椎运动受限
a.没有 3d.既有上肢、手指疼痛,又有颈椎0
b. 时有 2 运动受限
c. 常有或有时严重 1B. 感觉
d. 常很严重0a.正常2
C手指疼痛与不适b.轻度障碍 1
a.没有 3c.明显障碍 0
b. 时有 2C. 肌力
c.常有或有时严重1a.正常 2
d.常很严重 0b.轻度减退 1
二、工作和生活能力c.明显减退 0
A.正常 3 D. 腱反射
B.不能持续 2a.正常 1
C.轻度障碍 1b.减弱或消失 0
D.不能完成 0
三、手的功能
A.正常 0
B.仅有无力、不适而
无功能障碍 –1
C.有功能障碍 -2
2.2脊髓型颈椎病的评定量表
脊髓型颈椎病的功能评定报导较多,也较成熟。
其评定方法有Odom分级方法、Fager分方法、Nurick颈椎病脊髓功能分型、日本骨科学会脊髓功能评定(JOA评分法)、国内殷华符等颈椎病脊髓功能40分评分方法以及王葵光等量化计分方法等。
现介绍国际常用的改良JOA评分法(见表2-1-2)和国内常用的颈椎病脊髓功能40分评分法(见表2-1-3)。
表2-1-2改良JOA评分法
项目
功能状态
评分
上肢功能
不能写字
0
字迹不能识别
1
只能写大写字母
2
笔迹变形
3
正常
4
下肢功能
不能行走
0
平地行走需手杖或支撑物
1
上下楼梯时蒋手杖或支撑物
2
无手权或支撑物可以行走,但笨拙
3
正常
4
憋觉(上下肢、躯干各2分,共6分)
明显感觉缺失
0
轻度感觉缺失
1
正常
2
膀胱功能
完全尿潴留
0
严重排尿困难,费力、淋漓
1
轻度障尿频、尿踌躇
2
正常
3
表2-1-3颈椎病脊髓功能40分评分法
项目
功能状态
评分
上肢功能(左、右分别评定,每侧
无使用功能
0
8分,共16分)
勉强握食物逬餐,不能系扣、写字
2
能持勺进餐,勉强系扣,写字扭曲
4
能持筷进餐,能系扣但不灵活
6
基本正常
8
下肢功能(左、右不分,共12分)
不能端坐、站立
0
能端坐但不能站立
2
能站立但不能行走
4
拄双拐或需人费力搀扶勉强行走
6
拄单拐或扶梯上下楼
8
能独立行走,跛行步态
10
基本正常
12
括约肌功能(共6分)
尿潴留或大小便失禁
0
大小便困难或其他阵碍
3
基本正常
6
束带感觉(躯干,共2分)
有束带感
0
基本正常
2
2.3椎动脉型颈椎病评定量表见2-1-4
2-1-4颈性眩晕症状与功能评估量表(满分共30分)
眩晕(16分)
A.程度8分:
无症状
6分:
轻度眩晕,可忍受,能正常行走
4分:
中度眩晕,较难受,尚能行走
2分:
重度眩晕,极难受,行走有困难,徐扶持或坐下
0分:
剧烈眩晕,几乎无法忍受,需卧床
B.频度4分:
无症状3分:
每月约1次
2分:
每周月一次1分:
每天约一次
0分:
每天数次
C.持续4分:
无症状3分:
几秒-几分钟
时间2分:
几分钟-1小时1分:
几小时
0分:
1天或以上
颈肩痛(4分)
2分:
无症状1.5分:
轻度,可忍受
1分:
中度,较难受0.5分:
重度,极难受
0分:
剧烈,几乎无法忍受
日常生活及工作(4分)
A.发病期间日常生活需帮助情况(2分)B.发病期间工作情况(2分)
2.0分:
不需要2.0分:
与原来一样
1.5分:
偶尔需要1.5分:
需适当减轻,能上全班
1.0分:
经常需要,尚可自理1.0分:
需明显减轻,尚能上全班
0.5分:
大量需要,离开帮助自理有困难0.5分:
需大量减轻,只能上半班
0分:
完全依赖,离开帮助无法自理0分:
无法上班工作
心理及社会适应(4分)
没有极少偶有常有一直有
Ο觉得闷闷不乐,情绪低沉□□□□□
Ο比平时容易生气,激动、烦躁□□□□□
Ο对自己的病情感到担心□□□□□
Ο睡眠比往常差□□□□□
Ο难像往常一样与人相处□□□□□
粗分:
没有(4分)极少(3分)偶有(2分)常有(1分)一直有(0分)
标准分:
按粗分得分折算4分:
17-20分;3分:
13-16分
2分:
9-12分;1分:
5-8分;0分:
0-4分
【康复治疗】
1.物理治疗
(1)颈椎牵引疗法
目的:
解除颈肌疼挛;恢复颈椎椎间关节的正常列线;使椎间孔增大,解除神经根的刺激和压迫;拉大椎间隙,减轻颈椎间盘内压力,有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的椎间盘回纳;改变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系,以减少在颈椎活动中可能发生的刺激等。
方法:
常用枕颌带牵引法,患者取坐位或卧位,以坐位多用。
①角度:
颈椎屈曲,牵引角度小时,最大应力位置靠近颈椎上段;牵引角度增大时,最大应力位置下移,因此应根据X线片所明确的病变部位来选择牵引角度。
同时参考患者舒适感调整角度。
一般上颈段病变宜采用0?
15°屈曲位,下颈段病变宜采用20?
30°屈曲位。
由于臂丛均由下颈段脊神经组成,因此对神经根型颈椎病多采用20?
30°屈曲位。
②时间:
一般10?
30min/次,年老体弱者时间可短些,年轻力壮者时间可长些。
1次/d。
③牵引重量:
以逐渐增加为好。
开始重量为体重的7%?
10%,以后逐次增加1?
2kg,最大达14?
15kg。
④方式:
多数用连续牵引法,也可采用间歇牵引法,间歇与牵引的时间比例为3:
1或4:
1,但在间歇时重量不应回复至0。
⑤禁忌证:
颈椎及周围组织结核、肿瘤等疾病,脊髓受压严重,牵引后症状加重者禁用;神经根型和交感型急性期、颈椎失稳症、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压暂时不用或慎用。
⑥注意事项:
是否需要牵引以及牵引剂量应按病情决定。
牵引过程中要了解患者反应,如有不适或症状加重应及时停止治疗,寻找原因或更改治疗。
对脊髓型颈椎病用颈椎牵引治疗应慎重。
(2)其他物理因子治疗:
物理因子治疗颈椎病的方法很多,上列是目前常用的方法,除此之外,还有各种热疗,如太阳灯、红外线、蜡疗等。
以前采用较多的有间动电、电兴奋、音频电、干扰电、音乐电、激光等疗法。
近年来还有用高压氧疗法、热磁振疗法等。
(3)手法治疗:
手法治疗是以颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础,针对其病理改变,通过操作者的双手对颈椎及颈椎小关节用推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗,以达到改善关节功能、缓解疼挛、减轻疼痛的目的。
手法治疗派系较多,目前常用的手法有关节松动术等。
注意,无论采用何种手法,均必须轻柔,避免加重症状或产生损伤。
(4)运动疗法:
适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。
适当的运动疗法对预防该病的发生也有很好的作用。
目的:
可增强颈肩背肌的肌力,使颈椎稳定,减少对神经根的刺激,改善颈椎间各关节功能,增加颈椎活动范围,减轻肌肉痉挛,纠正不良姿势。
长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程,从而可巩固疗效、减少复发。
常用方法:
徒手操、棍操、哑铃操等。
有条件时也可用器械训练。
注意事项:
脊髓型颈椎病患者行运动疗法时应避免颈过伸、过屈及旋转的动作,以避免脊髓损伤。
2.中医治疗
(1)按摩、推拿、正骨疗法:
可用于各种类型的颈椎病,其作用是疏通脉络、减轻疼痛和肢体麻木,缓解肌肉紧张与痉挛,增大椎间隙与扩大椎间孔,整复滑膜嵌顿和小关节半脱位,改善关节活动范围,松解神经根粘连等。
注意,采用按摩、推拿、正骨疗法时切勿用力扳动颈部。
(2)针灸疗法:
主要作用是止痛、调节神经功能,解除肌肉和血管痉挛,改善局部血液循环,增加局部营养,防止肌肉萎缩,促进功能恢复。
取穴可根据循经取穴的原则,常用的穴位有绝骨、后溪等。
(3)其他传统疗法:
火罐、药枕、中药外敷等。
3.药物治疗
(1)缓解肌肉紧张:
采用氯美扎酮0.2g,2次/d或每晚一次。
(2)止痛消炎:
用吲哚美辛栓50mg或lOOmg,肛内每晚一次,同时口服艾司唑仑lmg,具有较好的止痛作用(如有高血压者慎用)。
也可用强筋松、布洛芬、双氯芬酸等止痛药。
(3)营养神经:
用维生素B1100mg和维生素B12注射液250ug肌肉注射。
1次/d,20次一疗程,或口服维生素B1和B12、弥可保等。
(4)扩张血管和改善血管功能:
可用地巴唑、复方芦丁、维生素C、维生素E等。
(5)调节自主神经功能:
采用谷维素10?
20mg,3次/d。
(6)中药:
如骨仙片、天麻片、颈复康、根痛平冲剂、旭痹冲剂等有活血化淤、散风祛湿、舒筋止痛等作用。
4.手术治疗
(1)手术指征:
脊髓型颈椎病脊髓受压或/和脊髓症状明显者,宜及早手术治疗。
其他各型颈椎病如果症状严重且反复发作,非手术治疗无效者应考虑手术治疗。
(2)术后康复:
术前配备好颈围,术后症状稳定后可戴上颈围下床活动,同时可做肢体远端的运动。
一般颈围固定6?
8周,去除颈围后可做头颈部活动,活动量按手术方式、范围决定。
如切口有炎性反应可进行局部紫外线和毫米波治疗;手术局部有粘连可做等幅中频电疗、超声波、蜡疗、太阳灯等治疗。
5.健康教育由于不良姿势可诱发颈椎病症状出现或使症状加重,故对患者进行日常生活活动的指导是很重要的。
(1)枕头与睡眠姿势:
枕头要合适,采用圆形枕头或前面高后面稍低弧形的枕头。
枕头髙度按颈长短决定,一般为12?
15cm,枕芯软硬度以舒适为准。
枕头应置于颈后,保持头部轻度后仰的姿势,使符合颈椎的生理曲度。
侧卧时枕头应与肩同高,保持头与颈在一个水平面上,这样可使颈肩部肌肉放松。
睡眠时不要将手放在头顶,以避免影响上肢血液循环。
(2)工作姿势:
坐位工作应尽量避免长时间低头,不要趴在桌子上写字,看书时不要过分低头,尽量将书和眼睛保持平行(有可能时,采用20°?
30°的斜板放书以避免低头位阅读)。
看书、写字、使用计算机、驾驶汽车等的时间也不宜太长,一般每工作50?
60min做1?
2min的头颈部活动或改变一下姿势。
(3)日常生活与家务劳动:
行走时要挺胸抬头,两眼平视前方;坐姿要直;不要躺在床上看书,因在床上看书很难保持正确的姿势;喝水、剃须、洗脸不要过分仰头;缝纫、绣花及其他手工劳作不要过分低头;看电视(电视机应放在与眼睛同一平面上)时间不宜太长;切菜、剁馅、擀饺子皮、包饺子等家务劳动的时间不宜太长,要经常改变姿势。