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《急诊影像学》
《急诊影像学》--基础，胸部篇
第一部分胸部
胸片在急诊科是最常用的影像检查。
它对许多胸部疾患可提供大量诊断信息。
其诊断能力极大的依赖于充气肺与因病理过程引起肺组织液体聚积之间的对比。
尽管胸部CT可提供大量的肺实质解剖细节并常用于非急诊肺病患者，但是急诊科胸部CT的应用限于一些常规胸片没有特定表现的危重情况。
这些情况包括肺栓塞和主动脉疾病。
CT亦用于胸部外伤的急诊患者检查主动脉损伤、气胸、血胸和肺挫伤等仰卧胸片显示不明显的病变。
何时申请拍片
通常，当考虑肺病会产生有助于证实或排除可疑疾患的特有表现时申请诊断性检查。
决定申请拍片时一些方法可采用。
过分简单化的“地理学”方法，对患者有症状的部位拍片，即胸痛拍胸片。
这是一种欠考虑的方法，会导致诊断错误和多余的、不必要的检查。
应用基于症状的方法，基于患者症状的特征决定去拍片，例如胸痛是严重的或轻微的，肋膜炎性或压迫性。
不过，更理性的基于症状的方法是首先考虑可能存在潜在疾病，如果这种可疑疾病有特征性x线表现，如肺炎和气胸，然后拍片。
这种方法最可能得到临床有用资料并避免不必要的检查。
……拍站立后前位、侧位，不能站立者取仰卧位或坐位。
如何阅片
病例1
老年患者咳嗽，发热
78岁男性先前健康咳脓痰2天，发热，运动时呼吸困难。
检查，老年人，急性病容。
生命体征---血压96/60mmHg，脉搏116次/分钟，呼吸24次/分钟，直肠体温103.5℉.
肺部听诊示散在ronchi，右肺多于左肺。
进行了血化验、胸片检查、静脉应用抗菌素。
胸片显示了什么（图5）？
急诊患者胸片的主要任务之一是诊断肺炎。
尽管所有病例的胸片有异常，但病程初期或轻病患者，胸片可正常。
因此，肺炎的诊断基于临床表现而不是x线表现。
X线胸片作用在于证实诊断、评估预后、检出隐含病变，如支气管肺癌引起的阻塞性肺炎。
肺炎的病理类型
肺炎有三种病理类型：
大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。
这一分类基于感染的发病机理和感染肺组织的组织学外观。
每类与特有感染有机体相关（表1）.
尽管这些术语常用于描述肺炎的x线表现，但仅限于感染有机体和x线表现类型之间的相关性。
例如肺炎球菌肺炎可有类似支气管肺炎的斑片状x线表现；葡萄球菌肺炎会引起相关的肺段一致性实变；病毒性肺炎扩展向空气间隙且有空气间隙充气表现。
因此x线表现不能用于预言感染有机体或用于选择抗菌素。
抗菌素的应用基于疾病的严重性、宿主因素如免疫状况及临床配置等。
表1肺炎的组织类型
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-病原 组织学 x线表现特点
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
大叶性肺炎 肺炎链球菌， 肺泡充满脓性分泌物 局部空气间隙充填
（节段性） Klebsiella 肺泡壁不增厚
支气管肺炎 金葡菌 支气管感染扩展向末梢 斑片状，空气间隙充填
（小叶性） aspiration 到节段空气间隙亦向邻近 累及一个肺段或多病灶；
假单膜菌， 扩散影响其他肺段 脓肿或空洞形成
结核
间质性肺炎 病毒 炎性细胞致肺泡壁增厚 网状或网结型；弥漫，
支原体 扩展向邻近空气间隙 斑片状或局部
肺囊虫 空气间充填
X线表现类型是可变的；每一种感染有机体可产生不同x线表现。
大叶性肺炎
大叶性肺炎的典型x线表现是局部空气间隙充填形成边界不清的阴影（表2）.这反映了它的发病机理（图2）.尽管常称为“大叶性肺炎”，但大多数病例感染限于一或两个肺段。
表2
大叶性肺炎的x线征象-局部空气充填
-------------------------------------------------------------------------------
1.密度相对均匀的肺阴影
2.边界不清，除了肺炎比邻叶间裂
3.空气间隙保持通气形成斑驳的表现（空气肺泡像）支气管气像
4.正常肺-软组织界面消失，如当肺炎邻近心脏或膈肌时—“轮廓征”
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2009-1-2215:
16
·肺炎位于哪一肺段？
大叶性肺炎常累及单一肺段。
其部位可由x线表现来确定。
这有助于熟悉x线解剖亦有助于鉴定肺炎。
图4A，肺炎位于左肺中部，因此位于左上叶（舌段）或位于左下叶（背段）。
如为舌段浸润，邻近心脏则心缘不清晰。
正常空气/液体界面不清晰是众所周知的轮廓征。
然而左心缘在图4A是可见的，肺炎肯定位于心脏后左下叶背段。
侧位观证实了这一定位（图4B、D）.
这些x线片还有重要的临床表现（原文如此）。
是什么？
靶观察寻找临床可疑疾病后，应系统观察x线片以免漏掉其他重要表现。
首先，评估影像的技术合适性，考虑穿透性、吸气程度和旋转情况。
其次，全面观察每种组织类型的影像。
从骨开始。
观看每根肋骨、肩胛骨和锁骨、椎骨。
然后观察软组织包括心脏、纵隔和膈肌。
最后，观察肺充气间隙。
两侧肋间隙进行对比。
小心检查心脏、膈肌（后肋隔窦）、锁骨掩盖的肺，不仔细观察，病变会被漏掉。
在肺炎患者应搜寻已有感染掩盖的疾病征象，如恶性病变。
寻找引起支气管阻塞的肿块、肺门淋巴结肿大或骨骼病变。
病例1，其它重要的发现是右第8肋骨的膨胀性病变（图6）.这一病变的潜在病因包括恶性病变和感染如结核。
病例1结果：
第8肋膨胀性融骨性病变（箭）。
左肺门增大类似肺门肿块（星）是因体位旋转所致。
锁骨头内侧（黑线）相对于棘突（黑椭圆）向左提示患者向左旋转
支气管肺炎
30岁男性持续咳嗽来急诊。
因社区获得性肺炎已口服azithromycin5天。
首次胸片示左肺斑片状阴影。
咳嗽未改善，第2次胸片示病变在进展。
该患者社区获得性肺炎治疗失败主要有三个原因。
第一，感染有机体对抗菌素无反应，第二，为非普通有机体感染，如结核、霉菌、肺囊虫。
感染为不寻常暴露所致，如旅行期间或动物暴露（野兔病、细螺旋体病、鹦鹉热）。
第三。
酷似肺炎的非感染性疾病。
包括肺栓塞、肺水肿、支气管腔内癌支气管阻塞以及非感染性肺疾病（过敏性肺炎、Wegener’s肉芽肿嗜曙红细胞肺炎）。
X线片示多发斑片状边界不清的阴影可被归类为支气管肺炎（图8）.患者就医且诊断为结核。
他的HIV试验阴性。
支气管肺炎是继发性肺结核的典型类型。
感染巢常在上叶，侵入支气管并经支气管内蔓延至其他肺区。
结核引起肺组织破坏形成空洞或残留疤痕愈合（图9）.
图9患者继发性肺结核累及左全肺和右肺上叶。
有肺实质破坏及左肺尖大空洞。
患者虽经积极的住院治疗但已死亡。
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2009-1-2416:
35
间质性肺炎-水痘
两例青年患者有典型的水痘皮肤病变伴肺部感染。
二人以前均无免疫抑制。
尽管病理上讲，水痘肺炎引起间质性肺炎，但在第一例，仅表现为斑片状实变。
类似支气管肺炎（图10）.
第二例水痘肺炎，广泛累及双肺。
弥漫性细网状改变是由于间质和斑驳，不均匀空气充填—肺泡通气和肺泡液体充填混合存在（图11）。
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36
SILHOUETTES（侧影征、轮廓征、剪影征）
大多数患者肺炎容易检出。
但是当浸润范围小或比邻近肺密度略高时，必须寻找更细微的x线征象。
侧影征出现于肺的空气间隙液体充填导致形成新的异常气/液界面或正常气/液界面模糊（侧影消失）时。
侧影效应，见于肺炎亦见于引起空气间隙充填的其他情况，是胸部x线学的基本原理之一。
空气液体界面见于x线片（即形成侧影），它必须有相对锐利的边缘并平行于x束方向。
当液体聚集的边缘是渐进的或与x线束不平行，则表现模糊（边界不清）或完全见不到。
侧影征有4类（表1）.第1类也是最常见的是正常气液界面消失，，出现于异常液体聚集如肺炎邻近心脏或膈肌等软组织结构时。
例如，右肺中叶肺炎因右肺中叶紧靠右心房使右心缘模糊。
这是常提及的“侧影征，”尽管它实际上是用词不当，因为有正常x线像侧影（空气/液体界面）消失。
另外，侧影征并不必须意味着肺内液体聚集。
大量胸腔积液亦会使膈肌边缘模糊。
第二类侧影征是正常肺纹理（肺血管）边缘模糊，当它们为充液肺包绕时。
由于肺血管存在于全肺，这种剪影征不限于液体聚集邻近心脏或膈肌。
第三类侧影征指新的异常空气液体界面形成，在那里正常时有两个相邻的充气结构。
当肺炎扩散时它位于充气支气管周围。
浸润区内支气管可见且表现为充气管状结构—空气支气管征（见病例1，图3）.充气肺泡气囊为充液肺包绕形成充气肺泡像，肺炎阴影内0.5-1cm透亮区。
充气肺泡像为许多实变影内斑驳的、密度不均匀表现。
作为对比，大量胸腔积液以密度均匀为特点。
第四类侧影征由于异常空气/液体界面在叶间裂形成。
叶间裂正常时表现为白色细线，当浸润邻近叶裂时形成异常的锐利的空气/液体侧影
这种方式的轻微浸润是由于发生在叶裂有锐利边缘易于检出。
表1
---------------------------
四种侧影征
--------------------------
1.正常肺软组织界面模糊
2.正常肺纹理（marking）消失
3.空气支气管像或空气肺泡像
4.叶间裂增厚
--------------------------
本例（病例2），由于侧影征肺炎于侧位较PA易于观察。
由于锐利的空气/液体界面恰好重叠于心脏后部在肺门下方斜裂部分可见（侧位图）.（类似的表现见病例1，图5B。
）因而肺炎位于右肺中叶或左肺上叶舌段。
通过确定是左还是右斜裂受累，肺炎可定位于左或右肺。
在侧位上通过斜裂与膈穹隆的界面区别左右斜裂是可能的。
在侧位上有四种方法区别左右膈顶。
第一，通常右半膈高于左半膈；不过，在本例无帮助。
第二，如胃泡存在，左半膈紧贴胃泡，本例不可能。
第三，标准左侧位上，右侧肋骨离片盒更远因而较左肋骨更大更靠后；右半膈紧随右肋膈角同肋骨的交点。
不过本例区别不清晰。
第四个标准，在本例有用，是侧影征的结果。
左半膈前部紧贴心脏，它“silhouettesout”剪影出肺/膈界面，即，左半膈前部。
右半膈正常可见总朝前胸壁（侧位图）。
本例侧位观，受累斜裂同左半膈的界面，即，膈肌前部消失（图2）。
实变是左斜裂前部因而在左肺舌叶。
PA观，左中肺舌叶部有一密度略高的边界不清的阴影（图3）.由于舌叶紧贴左心室因而舌叶浸润常表现左心缘模糊（“silhouetteout”）。
不过，本例浸润相对小因而在左心缘未引起侧影征效应。
另外，由于重叠于充气的肺组织该区肺纹理不消失。
（EtiennedeSilhouette
EtiennedeSilhouette是1759年路易15国王下的财政大臣。
那是预算赤字时期，由于他鼓吹一种可信赖的财政政策被指定为财政大臣。
由于他提出的措施对准有钱人，包括贵族课税，最初受到了广泛支持。
但是，随着他的严厉的措施涉及范围太广，他受到嘲笑并在几个月内下台。
那时黑纸上挖出肖像成为时尚。
EtiennedeSilhouette特别爱好这些肖像，作为财政部长他建议这些剪影像可取代更昂贵的油画人像作为贵族减少他们支出的方法。
他的名字连同他的小小的艺术形式受到奚落嘲笑。
1835年词“Silhouette”被收录进法国研究院的官方词典。
）
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SilhouetteSignsCanHelpIdentifySubtlePneumonias
剪影征有助于识别轻微的肺炎
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2009-1-3017:
11
病例3
34岁男性干咳、肌痛、伤风、低热已三天。
一向体健，每天吸半包烟，无哮喘、肺炎或HIV危险因素。
体检，表现良，生命体征除体温100.4°F外均正常。
肺听诊，呼气末有轻度喘鸣。
吸入支气管扩张剂治疗。
胸片显示两肺下部密度增高阴影肺纹理清晰（图1）.左心缘侧部模糊。
X线片解释为两肺基底部浸润。
·你同意这种解释吗？
隐藏肺炎和假浸润病变
肺炎的轻微x线征象（局部空气间隙充填）包括肺纹理不清晰和正常肺/软组织界面消失（轮廓征）。
本例似乎存在这些表现。
右肺基底部密度增高肺纹理不清晰。
左肺，左心缘部分不清晰（图1A）。
但是，患者的临床表现更像上呼吸道感染或支气管炎而非多叶肺炎。
而且，侧位观与心脏重叠的舌叶、右中叶，或心脏后左、右肺下叶（图1B）。
正位观另一异常改变为心胸比增大---心脏宽径大于胸廓宽的一半，提示心脏增大。
本例临床和x线表现的不一致，正侧位表现提示用系统观察法解释x线片应对x线片技术合适性实行评估。
在本例，x线穿透性合适（心脏掩盖的胸椎椎体可见）患者位置正确没有旋转。
但患者的吸气程度不合适--右心膈角仅见第9肋，吸足气时该部位应见第10或11肋（图2）.
吸气程度亦可简单的的评估。
当吸气不足时，肺基底部肺纹理拥挤不清，心脏横位增大（图2）.实际上，用全面观法评估吸气程度比数肋骨更有用。
例如，一些患者适当吸气，在心膈角可见第10肋，另一些患者则见第11肋。
本例，指令患者吸足气后再次拍片。
第二正位片观，双基底部“浸润”消失，左心缘清晰可见，心脏大小正常（图3）.吸气不足引起的增大效应是假象。
其他一些x线表现会曲解为肺内异常阴影—假浸润（表1）。
下叶肺动脉显著时于正侧位观会酷似轻微浸润。
有疑问的x线表现会同患者的临床表现相连系。
例如，患者有咳嗽发热，下叶肺动脉区密度增高会被描绘为轻微肺炎而治疗。
当疑问阴影被解释为恶性病变，患者将被随访并重复x线或CT检查。
重叠的软组织或骨骼结构会酷似肺炎病变（图5）.另外，肺内病变会被重叠的骨、心脏、膈肌掩盖。
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2009-2-215:
09
表1
---------------------------------------------------------------------------------
假浸润---勿误为肺炎病变
--------------------------------------------------------------------------------
吸气不足肺底部肺纹理拥挤
下叶肺动脉正侧位x线片
重叠软组织乳腺、胸肌、胸壁病变、乳头、衣物
骨骼病变椎体骨赘、肋骨骨折愈合、分叉肋、钙化肋软骨
--------------------------------------------------------------------------------------------------
图2例3首次片图3例3重复片
图2：
两肺底肺纹理拥挤不清，左心缘不清晰。
心影增大横位。
这些表现是由于吸气不足所致—第9肋（9）位于右心膈角。
图3：
吸足气，第10肋（10）见于右心膈角上方。
肺纹理心脏边缘清晰，表现正常。
图4A--------吸气不足的显著效应----------B
一年轻男性HIV感染患者因轻微咳嗽急诊。
首次片示双侧空气间隙充填提示卡氏肺囊虫肺炎（A）。
但是，患者情况好，无发热，氧饱和度正常，CD4T细胞计数大于200/mm。
吸足气重复拍片示肺野清晰（B）。
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2009-2-215:
11
肋软骨钙化
第一肋软骨钙化是常见的勿误为肺炎病变（表一）。
依其不规则表现及位于第一肋内前端可识别（图5）.肋软骨钙化常为双侧。
当疑为自然阴影时，可拍前弓位片予以排除。
前弓位上锁骨和第一肋骨投影于肺尖之上，肺内病变可与肋骨钙化区别（图6）.前弓位亦有助于肋骨钙化重叠和模糊肺病变时。
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2009-2-215:
13
两患者因咳嗽发热就诊。
·他们的浸润在那里？
隐藏的浸润
肺病变会被心脏、膈肌或肋骨隐藏。
正位观（图7和9A）心脏后部特别难以评估。
正常时，心脏掩盖的肺纹理及膈肌应可见（图8和9B）.当它们不清晰时，左下叶可有病变。
侧位观有助于检出心后区或左右后肋膈角区阴影（图9C）.当患者很虚弱不能拍侧位片时，正位观应细查心脏膈顶掩盖区。
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2009-2-215:
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回头看看病例3
肺炎病变亦可被骨骼结构重叠而漏诊（表2）.锁骨、第一肋前部和第四肋后部交叠区，是正常密度增高区（图10）.患者3C，这三骨结构交叠的正常阴影见于左侧（箭头）。
然而，右侧由于相互重叠肺病变密度更高。
患者持续咳嗽HIV阳性，尽管x线片报告正常，但患者被许可住院并发现有结核。
TABLE2
InfiltratesthatCanbeDifficulttoFind
Retrocardiac（leftlowerlobe）
Posteriorcostophrenicsulci—belowandbehindtheleftorright
domesofthediaphragm
Retroclavicular
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2009-2-215:
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癌症亦会掩盖于心后区（图11）.病变最初无症状且因其他原因拍胸片时附带发现。
如果漏诊当几周或几月患者返回后因较大的有症状的肺尖癌临床表现相当恶化。
第一肋软骨钙化亦可引起肺尖阴影（图5和6）.
难以发现的浸润：
心脏后（左肺下叶）、后肋隔窦---左或右膈穹窿以下和掩盖区、锁骨后
图11A这张为最初报告为正常的胸片。
B患者第二天被召回ED，x线医师确定锁骨后病变
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2009-2-215:
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病例4
年轻女性气短34岁女性3h以前起气短来ED。
救护车的报告清晰的记述了患者的基本情况。
他的主诉是：
“我不能呼吸。
”胸骨下胸部钝痛。
急诊人员记述她“歇斯底里和过度通气”并服用避孕药丸。
前一月期间，曾有气短及胸部钝痛。
她呈现病容拟诊为“心肌梗塞待排。
”
来到ED，她显得焦虑轻度呼吸不畅。
生命体征：
血压120/80mmhg，脉搏104次/min，呼吸24次/min，不发热。
--------
检查，肺听诊清晰，心跳快，有规律，无杂音、心包摩擦音或奔马率。
腹部不僵硬，下肢无水肿或敏感。
她超重。
EKD示窦性心动过速及非特异性T波扁平。
胸片报告“正常”（图2）.
静脉给于大剂量肝磷脂。
·你将申请给该患者拍胸片吗？
·你希望发现什么？
（有三个有意义的x线表现。
）
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2009-2-1410:
00
THINGSARENOTWHATTHEYAPPEARTOBE
事实似乎不是那样
肺栓塞（PE）是该患者的第一诊断。
尽管x线胸片首次报告正常，但有三个有意义的表现：
1.右肋膈角变钝；2.左肺底密度相对增高；3.左肺门增大（图3）.
肋膈角变钝常由于少量胸腔积液，有时见于肺栓塞患者（图3箭头）。
但是，侧位观后肋隔窦锐利，非所期待的胸腔积液（图4，箭）。
另外，胸腔积液造成凹面向上的新月影而非凸面向上，如本患者AP所见。
所以该阴影不是胸腔积液而是外围区空气间隙充填，即“浸润。
”侧位未看到是因为阴影小而边界不清。
第二表现为同右肺相比的左肺大片状阴影，尤其在肺基底部（图3，箭）。
肺局部密度增高往往由于浸润如肺炎。
不过，除因吸气不足肺血管有些拥挤外，左肺纹理相对正常（右心膈角仅见第9肋）。
另外，侧位观所期待的肺底有浸润区未显示任何密度增高（图4）.左右肺底在AP上的不同表现，事实上代表了，因流向右肺的血流减少（“血量减少”）而肺纹理减少。
第三个异常是左肺门增大。
肺门增大常由于肿块或淋巴结病。
不过，该患者，肺门有渐细的血管表现，而非圆形、分叶状淋巴结病（图3星）。
肺门增大是由于流向左肺的血流增加。
另外，右肺门几乎整体缺少。
是由于流向右肺的血流显著减少。
第四个表现，纵隔增宽和气管右移—是PE不期待的表现。
纵隔增宽是由于纵隔结构增大如主动脉或纵隔液体、脂肪或淋巴结增加。
纵隔移位发生于移位侧胸腔内容积丧失或对侧胸腔内容积增加。
但是本例的纵隔增宽和移位简单的是患者体位旋转—-内侧锁骨头移向棘突右侧（图3，弯线）。
第五个也是最后一个表现是患者戴有十字架，也许是有临床意义的x线征象。
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2009-2-1410:
02
如何阅读怀疑肺栓塞的胸片
尽管胸片不能确诊PE，但怀疑PE时它具有一些有用作用（表1）.x线检查时，要寻找这些表现（表2）.第一，典型的表现是“direstraits”（极度痛苦）中的患者相对正常的胸片---肺部清晰提示PE。
第二，胸片可检出患者症状的其他情况如气胸、肺水肿、肺炎（尽管肺栓塞可引起类似肺炎的局灶空气间隙充填）。
第三，一些患者PE会伴有异常x线表现，尽管这些表现非特异性，如少量胸腔积液、盘状肺不张或半膈升高（表2）.第四，胸片起着帮助解释肺扫描的作用，肺扫描偶尔可代替CT，或者说挑选患者肺扫描而非CT（看下面）。
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