麻醉与镇痛前病情评估相关制度001.docx

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麻醉与镇痛前病情评估相关制度001

麻醉与镇痛前病情评估相关制度

麻醉前访视制度

一、麻醉医生应在手术前一日对择期手术的患者进行麻醉前访视，全面了解患者的相关病史及重要器官脏器的功能情况。

二、急诊手术只要有时间也应该在患者尚在急诊科或者病房时进行手术麻醉前的访视，尽可能全面了解患者的系统病史、相关检查和重要脏器的功能情况。

三、访视内容

1、了解手术的类型、大小、可能的持续时间、可能的出血量备血情况，必要时和手术医生做一定的沟通。

2、检查病史中患者所作的实验室检查和各种特殊检查，如有遗漏，则和手术医生沟通，及时补充检查，如尚需作额外的各种检查，和手术医生沟通后可暂停手术，待检查补充完全后再进行评估。

3、详细询问患者本人的相关病史，包括年龄、体重、手术史、过敏史、系统疾病及相关用药治疗史等，对患者的重要脏器功能心肺等做功能评估。

4、对患者做麻醉相关的体检如张口度、颈部活动度、背部情况等，对插管条件、椎管内麻醉穿刺条件等进行评估。

5、详细填写麻醉前访视记录单

四、估计患者实施麻醉风险较大或者实施麻醉有技术上的困难时应及时向上级医师汇报，由上级医师或者科主任进行评估决策，考虑手术顺延或者补充治疗。

可以进行手术者，在次日晨进行高风险患者麻醉前的讨论。

五、麻醉前访视制度是预防控制麻醉相关并发症的重要制度，应严格执行，相关执行情况由科室质量管理小组进行监控，每季度进行点评，列入麻醉科奖惩内容。

麻醉前风险评估制度

一、麻醉前对患者进行麻醉风险评估是保障患者手术麻醉安全减少控制麻醉意外和并发症的重要手段。

二、必须明确ASA分级只是单纯的麻醉分级，并不能全面概括患者实施麻醉的风险情况。

三、详细的风险评估至少应该包括以下几个方面：

1、ASA分级

2、气道分级

3、脊柱穿刺条件评价

4、创伤治疗手段如深静脉穿刺、动脉穿刺条件评价

5、手术类型、大小及可能的持续时间

6、可能的术中失血估计

四、可能的风险估计应该详细记录在麻醉前访视记录单上，并在麻醉前访视登记本上记录。

麻醉前制定麻醉计划/方案制度

一、麻醉前应制定详细的麻醉计划/方案，并有对麻醉风险和麻醉并发症的预防措施。

二、详细的麻醉计划/方案应包括：

1、麻醉方法的计划：

椎管内麻醉、神经阻滞、全麻或者备选的全麻方案。

2、初步实施麻醉方法计划失败后的备选方案

3、需要特殊通气治疗的患者及时更换麻醉机

4、需要特殊药物治疗的患者及时准备相关药物。

5、特殊的有创监测手段

6、术后镇痛治疗及相关并发症预防控制的方案

7、可能的输血计划及自体血液回输得计划方案

三、在麻醉前访视单及防视登记本上进行要点登记。

四、对于高风险择期手术患者的麻醉由手术日晨科室讨论制定麻醉计划和方案，具体实施过程中不得擅作主张更改麻醉计划方案。

高风险择期手术麻醉前讨论制度

一、高风险择期手术应包括：

1、ASA分级III级及以上的手术麻醉

2、复杂手术的麻醉如长时间大量失血等的手术麻醉

3、相对高风险如我院极少做的手术从而导致麻醉科相对麻醉经验不足或者由于我院麻醉科缺少相应硬件设备导致的麻醉高风险。

二、麻醉前访视中，下级医生如发现病人符合以上高风险择期手术麻醉范围，应立即向上级主治医生汇报，上级医生向主任汇报，必要时由主任向医院管理部门汇报

三、如尚有一定时间行术前准备，麻醉科应派出有经验的主治医师进行术前访视，协同手术专科医师做好充分的术前准备，包括各种检查、治疗，必要时要进行麻醉科内的术前讨论，或者全院的术前病情讨论。

四、如果决定手术日期不变，则手术当日再进行麻醉前的科内讨论，制定具体的麻醉实施计划和方案，制定手术中的风险防范措施。

五、安排有经验并熟悉患者病情的麻醉医师负责手术麻醉，补充充足的助手，科主任应积极参与，制定的计划方案没有特殊必要不得随意更改。

六、讨论内容应由相关工作人员如医干等进行详细的记录，事后整理归档。

麻醉前谈话风险告知制度

一、麻醉访视后签署知情同意书前，应向患者或者其授权委托人详细告知麻醉风险。

二、风险告知内容应包括：

1、临床麻醉操作技术可能导致的风险

2、麻醉管理中特殊药物使用可能的风险

3、术中输血输液的风险

4、手术结束后手术创伤麻醉创伤导致的可能风险

5、特殊治疗的风险如术后镇痛

6、患者本身系统疾病有可能加重或者术中发作的风险

三、具体谈话内容可参考麻醉前谈话单的内容，注意内容全面、重点突出同时尽可能采取患者或授权委托人能够理解的介绍语言。

四、谈话过程中注意保护患者的隐私。

麻醉前签署知情同意书制度

一、签署知情同意书前应向患者或其授权委托人详细介绍麻醉风险。

二、对采取的麻醉方案应作详细的介绍，如果有可以选择的麻醉方式，应对可选择的麻醉方式进行详细的介绍后提供患者备选，公平公正，不得诱导其采用自己希望的麻醉方式。

三、对所有的需要自费负责的项目应进行详细的介绍，征得患者或其授权委托人的同意后方可使用，并在谈话单上注明使用的药物或材料，另外签字。

四、签字对象是患者本人或者其授权委托代理人。

五、对于昏迷无法完成签字的患者，签字人可以是其直系家属，或者上报给医院总值班。

六、紧急救治的患者而又无法快速完成签字时，以救治患者生命为重要，同时可上报医务科。

麻醉意外并发症的预防控制制度

麻醉并发症的预防控制是麻醉科质量管理的重点内容，重在预防，总结也是为了更好的做到尽可能的减少麻醉并发症的发生，为了这个目的，在日常的工作中应该做到以下方面：

1、各级医师职责明确，主治医师责任制得到落实

2、坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情评估的记录

3、有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度

4、对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划

5、对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度

6、麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理

7、认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并发症能及时发现，及时处理。

8、有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向市质控中心及时报告，不得隐瞒不报）

9、重视临界事故，及进组织讨论，从中吸取教训，提高麻醉质量，并及时向市质控中心报告，引起同行注意防范。

10、认真执行麻醉科医师值班制度

11、认真执行麻醉科交接制度

12、认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定

13、认真执行药品、输液、输血的核对制度

14、认真执行麻醉器材的管理和消毒制度

15、严格执行麻醉药品的管理制度

16、执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定，对麻醉并发症有登记

17、主任应督促并定期检查主治医师责任制以及各项规章制度的落实情况，科室应作出安排，每日有相应人员检查当日麻醉质量情况。

每季度有对该时段内麻醉质量的回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，并作好记录。

麻醉与镇痛前病情评估实施流程

术前一天麻醉访视

正常手术麻醉

通知上级医生或科主任

高风险手术麻醉

签署知情同意书

风险、方案告知

正常手术麻醉

制定麻醉计划/方案

麻醉风险评估

手术暂停

告知手术科室下一步的检查治疗方案

制定麻醉计划/方案

风险、方案告知

择日再次访视评估

手术日晨会全科讨论

签署知情同意书

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