度甘肃省国家基本药物集中采购企业资质材料.docx
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度甘肃省国家基本药物集中采购企业资质材料
2009年度甘肃省国家基本药物集中采购
企业资质材料
企业名称（盖章）：
网上用户名：
年月日
企业资质册目录
装订
顺序
材料名称
备注
1
企业资质册封面
2
企业资质册目录
3
企业基本情况表
4
投标承诺函
原件
5
法定代表人授权书
原件
6
《药品生产许可证》、进口药品全国总代理提供《药品经营许可证》
正副本复印件
7
《营业执照》或《企业法人营业执照》
复印件
8
所有《GMP认证证书》、进口药品全国总代理提供《GSP认证证书》
复印件
9
进口药品全国总代理需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明
复印件
10
投标品种一览表
待企业递交产品资料时一并递交
注：
1.以上材料按上述顺序装订成册,由生产企业（进口药品总代理）被授权人现场递交。
2.资质文件中的企业名称、法定代表人姓名应与《法定代表人授权书》中的企业名称、法定代表人姓名保持一致，如不一致，应附工商部门出具的变更证明。
3.所有资质文件应在规定的有效期内。
4.报送资质文件为非中文的，应同时提供中文翻译件。
所有材料均使用A4纸张。
5.所有资质文件（或复印件）必须清晰，不得涂改，统一使用A4纸，附在相应的页码后，并在附加页的右下角标明页码（例如第8页需要附加三页，则在附加页的右下角标明8-1、8-2、8-3）。
6.生产企业（进口药品总代理）递交的装订册每页（包括附加页）要求每页加盖单位印章。
（以下内容由集中采购中心填写）
初审人：
复审人：
时间：
时间：
企业基本情况表
企业名称（盖章）
组织机构代码
企业类型
□有限责任公司□股份有限公司
□中外合资企业□全民所有制企业
□集体所有制企业□独资企业
上年度销售额
详细地址
营业执照
注册号
法定代表人
经营范围
注册资本
发证时间
营业期限
生产许
可证或经营许可证
许可证号
发证机关
被授权人情况
姓名
身份证号
联系
电话
传真
手机
通讯
地址
邮编
电子信箱
注：
1、本表作为报名的重要部分，务必认真填写，不得涂改。
2、投标人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效投标。
投标承诺函
招标编号：
GSYPCG2009-001
致：
甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室：
在审阅了所有基本药物集中采购招标文件后，我方决定按照招标文件的规定和《2009甘肃省国家基本药物集中采购招标目录》参与投标。
我方保证所提供的所有资质证明文件和全部投标药品报价是真实的、合法的。
如果我方药品中标，我方将按照实施方案及招标文件等的要求与药品经营批发企业、医疗机构签订有关合同，并认真履行合同，保质保量地供应药品。
我方同意本投标承诺函在采购公告规定的报价解密日期起90日内有效，并对我方具有约束力。
我方承诺，不会在投标过程中有任何违法违规行为。
投标人（盖章）法定代表人（签字）
出具日期年月日
2009年甘肃省国家基本药物集中采购
法定代表人授权书
致：
甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室
本授权书声明：
位于（公司地址）的（公司名称）的（法定代表人姓名）代表本公司授权（被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产（经营）的药品参加2009年度甘肃省国家基本药物集中采购招标活动，并在整个招标采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交企业和产品投标资质材料，确认投标相关信息，投标产品报价、议价，交纳相关费用，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整、有效，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。
本授权书于年月日签字生效，特此声明。
授权期限为：
2009年月日起至本次药品采购期结束。
授权期限内无特殊情况不变更合法代理人（被授权人）。
法定代表人（签字）被授权人（签字）
授权单位名称（盖章）联系电话
第六页
《药品生产许可证》正副本复印件
（生产企业提供）
《药品经营许可证》正副本复印件
（进口药品全国总代理商或国内一级代理商提供）
第七页
《营业执照》或《企业法人营业执照》复印件
第八页
所有《GMP认证证书》复印件
（生产企业提供）
《GSP认证证书》复印件
（进口药品全国总代理商或国内一级代理商提供）
第九页
进口药品全国总代理或国内一级代理商
提交代理协议书或国外厂家出具的总代理
证明的复印件
投标品种一览表
产品数个，第页，共页
序号
药品编号
药品名称
剂型
规格
单位
转换系数
零售指导价（元）
生产批件
质量层次
通用名
商品名
批准文号
有效期
（****-****）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：
1、药品编号、药品通用名、剂型、规格、单位应与集中采购招标目录相一致。
2、“单位栏内只填报最小剂量单位（即每片、每粒、每支、每包等）。
中成药单位栏按最小计量单位、单位重量（克）或最小零售包装填报（见基本药物招标目录规格项）
3、转换系数是某种药品的最小零售包装量（如0.1g*6片/盒的转换系数是6，0.1g*12片/盒的转换系数是12）。
4、有效期：
证件颁发日期加五年减一天。
如生产批件颁发日期为2009年01月24日其有效期即为2014年01月23日。
5、质量层次填写A、专利药品，B、获得国家科学技术奖药品，C、国家一类新药，D、原研制药品，E、单独定价药品，F、优质优价中成药，G、100强化学药品，H、进、出口药品或港、澳、台地区药品，I、中药保护品种，J、合格药品，K、标准首仿，L、工艺专利，M、50强中成药。
6.零售指导价请按转换系数换算成最小计量单位的价格（保留小数点后三位0.001）
2009年度甘肃省国家基本药物集中采购
产品资料
企业名称（盖章）：
网上用户名：
年月日
产品资料册目录
装订顺序
材料名称及要求
备注
1
封面
2
产品资料册目录
3
投标药品基本信息表
原件
4
投标品种临近省份最新的挂网采购价和在我省2009年度医疗机构实际到货价
原件
5
1国产药品《药品注册证》或《药品注册批件》及药品质量标准
2港、澳、台地区药品《医药产品注册证》及药品质量标准
3进口药品《进口药品注册证》或一次性进口药品批件及药品质量标准
4出口药品：
需提供相关批件、2007年1月1日后最新出口药品海关报关单
复印件
6
药品说明书
原件
7
药品质量层次的相关证明材料
复印件
9
注射剂中冻干或溶媒结晶的相关证明材料（必要时提供样品）；颗粒剂中含糖或无糖的相关证明材料（必要时提供包装或样品）。
复印件
10
药品最新批次省检、市检或2009年厂检全检报告书
复印件
注：
以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位公章。
（以下内容由集中采购中心填写）
初审人：
复审人：
时间：
时间：
投标药品基本信息表
生产企业
名称（盖章）
网上用户名
通用名
商品名
药品来源
国产（）
进口（）
进口分包装（）
国家药品编码本位码
药品分类
剂型
规格
转换系数
GMP证书号
有效期
药品生产批准文号
有效期
进口药品注册证号
有效期
医药产品注册证号
有效期
海关出口报关单
注射剂
包装材质
玻璃瓶（）塑瓶（）软袋（）直立式软袋（）双阀（）单阀（）双层无菌（）
质量层次
证书号或文件号
（）专利药品
（）获得国家科学技术奖药品
（）国家一类新药
（）原研制药品
（）单独定价药品
（）优质优价中成药
（）100强化学药品
（）50强中成药
（）进、出口药品或港、澳、台地区药品
（）中药保护品种
（）标准首仿药品
（）工艺专利药品
（）合格药品
说明：
1、本表作为投标文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改。
2、请根据产品实际情况，在对应的“（）”打“√”；
3、投标人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意投标；
4、转换系数是某种药品的最小零售包装量（0.1g*6片/盒转换系数是6，0.1g*12片/盒的转换系数是12）。
投标品种临近省份最新的挂网采购价和在我省2009年度医疗机构实际到货价
药品编号
通用名
剂型
规格
单位
新疆
（元）
宁夏
（元）
陕西
（元）
青海
（元）
我省省级（元）
我省市（州）级（元）
我省县级（元）
注：
所报价格必须真实，如有出入，则视为无效投标。
表中药品编号应与“投标品种一览表”的药品编号一致，以便对照审核。
单位报最小计量单位，价格以拟投标品种相同的包装规格进行报价，换算成最小计量单位价格，中成药按最小计量单位、单位重量（克）价格或最小零售包装价格报价（见基本药物招标目录规格项）。
第5页
A国产药品《药品注册证》或《药品注册批件》及药品质量标准（复印件）
B港、澳、台地区药品《医药产品注册证》及药品质量标准（复印件）
C进口药品《进口药品注册证》或一次性进口药品批件及药品质量标准
D出口药品：
需提供相关批件、2007年1月1日后最新出口药品海关报关单
第6页
药品说明书
第7页
药品质量层次证明文件
第8页
注射剂中冻干或溶媒结晶的相关证明材料（必要时提供样品）；颗粒剂中含糖或无糖的相关证明材料（必要时提供包装或样品）。
第9页
药品最新批次省检、市检或2009年度厂检全检报告书
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