使用侵入性诊疗器械相关医院感染防控依从性监测方案.docx
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使用侵入性诊疗器械相关医院感染防控依从性监测方案
医院医疗/器械〔侵入性诊疗器械〕相关医院感染预防控制〔依从性〕监测方案
一.呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制监测
1.监测目的
〔1〕调查统计使用呼吸机相关性肺炎〔VAP〕发病率;
〔2〕调查评价预防控制措施落实情况与效果,有效降低呼吸机相关性肺炎〔VAP〕的发生。
2.监测对象
使用有创呼吸机的住院患者。
3.监测指标
序号
监测指标
1
VAP发病率=
同期呼吸机相关性肺炎感染例次数
*1000‰
同期患者使用呼吸机通气总日数
2
使用呼吸机患者集束干预措施=
依从率
集束干预措施符合标准的完成条目数
*100%
集束化干预总措施数
3.1呼吸机相关性肺炎〔VAP〕定义
VAP是指建立人工气道〔气管插管或气管切开〕并接受机械通气时所发生的肺炎,包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。
3.2呼吸机相关性肺炎〔VAP〕核心预防措施
3.2.1人员素质:
〔1〕参与呼吸机维护的医务人员需经过相关知识培训;
〔2〕有呼吸道感染的医务人员禁止接触病人;
〔3〕掌握呼吸机使用指征,减少机械通气使用;
〔4〕严格执行手卫生和无菌技术操作规程;
〔5〕目标性监测,发现感染,及时上报。
3.2.2清洁消毒:
〔1〕患者周围高频接触的物表,应常规清洁消毒;
〔2〕呼吸机外壳、按钮、面板等保持清洁,遇污染时及时消毒;
〔3〕呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等统一由CSSD清洁消毒。
3.2.3患者管理:
〔1〕假设无禁忌症,床头应抬高,以30-45°为宜;
〔2〕定时进行口腔卫生护理;
〔3〕肠内营养患者应匀速输注,防止胃过度膨胀;
〔4〕遇多重耐药菌感染或定植患者,应采取接触隔离措施,采用密闭式吸痰装置;
〔5〕每日行镇静唤醒、脱机评估及自主呼吸试验,以便尽早拔出气管插管;
〔6〕医护合作实现患者早期下床活动。
3.2.4气道管理:
〔1〕尽量使用无创通气或经口气管插管,预防非方案性拔管,减少再插管;
〔2〕气囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之间硬度;
〔3〕气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引,及时抽吸气囊上、声门下气道分泌物;
〔4〕呼吸机管道更换时间2次/周〔有污染随时更换〕;
〔5〕冷凝水1/2须倾倒,积水杯位置管路最低位;
〔6〕湿化罐、湿化液应为灭菌注射用水,每日更换。
3.2.5其他预防措施:
〔1〕标准人工气道患者抗菌药物使用,不常规使用口服抗菌药进行选择性消化道脱污染;
〔2〕不常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎;
〔3〕开展呼吸机相关性肺炎目标性监测,并有持续改善。
4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该工程的意义和方法,取得支持和配合。
4.1.2对参与该工程监测科室的医护人员进行培训,明确各级人员的职责和任务。
为了保证呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制监测顺利进行,资料准确、详尽,需要各级人员积极配合,各级人员职责与任务如下:
掌握呼吸机使用指征、呼吸机相关性肺炎〔VAP〕的诊断标准,落实呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制措施;每日评估使用呼吸机患者撤机指征,如有异常及时做培养;假设病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡〞,并登记在?
医院感染管理工作手册?
;做好呼吸机相关性肺炎〔VAP〕宣教和指导。
落实呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制措施;每季度按照?
呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制依从性核查表?
〔附件2.1〕对监测对象进行调查,统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数;做好呼吸机相关性肺炎〔VAP〕宣教和指导。
监督、评价呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制措施落实情况;与经管医生确定患者有无院内感染情况;催促医生及时完成标本送检及相关检查,及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;定期统计、分析呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制监测指标,并反响至临床科室。
二.中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防控制监测
1.监测目的
〔1〕调查统计使用中心导管相关血流感染〔CLABSI〕发病率;
〔2〕调查评价预防控制措施落实情况与效果,有效降低中心导管相关血流感染〔CLABSI〕的发生。
2.监测对象
使用中心导管〔CL〕的住院患者。
中心导管〔CL〕指导管尖端位于或接近心脏或以下大血管,包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐静脉或脐动脉,用于输血、输液、采血、血流动力学监测的血管导管。
3.监测指标
序号
监测指标
1
CLABSI发病率=
同期中心导管相关血流感染例次数
*1000‰
同期中心导管插管总日数
2
使用中心导管患者集束干预措施=
依从率
集束干预措施符合标准的完成条目数
*100%
集束化干预总措施数
3.1中心导管相关血流感染〔CLABSI〕的定义
CLABSI指患者留置中心导管期间或拔出中心导管48h内发生的原发性的,且与其他部位存在感染无关的血流感染。
3.2中心导管相关血流感染〔CLABSI〕核心预防措施
3.2.1人员素质:
〔1〕参与置管与维护的医务人员需经过相关知识培训;
〔2〕建立静脉置管专业护士队伍,置管车的使用;
〔3〕严格执行手卫生和无菌技术操作规程;
〔4〕熟悉并掌握拔管指征;
〔5〕采用正确的方法采集标本。
3.2.2导管置入:
〔1〕接触病人前正确洗手;
〔2〕遵守最大可能无菌屏障预防:
口罩、帽子、无菌衣、无菌手套、大无菌巾;
〔3〕皮肤消毒方法正确、消毒范围≥10cm;
〔4〕穿刺时皮肤准备消毒剂完全枯燥,至少停留2min以上;
〔5〕选择适宜的静脉置管穿刺点,防止颈静脉和股静脉。
3.2.3置管后维护:
〔1〕接触穿刺点或敷料前操作者进行了手卫生;
〔2〕根据输注液体的种类定时更换;
〔3〕每天观察及触诊注射部位,记录置入深度,回血情况及患者情况;
〔4〕更换注射部位同时更换所有管路、连接器及延长管,妥善固定;
〔5〕每天用生理盐水或肝素盐水冲管,预防导管内血栓形成;
〔6〕疑心导管相关感染拔出导管;
〔7〕疑心有导管相关感染送检导管;
〔8〕每天评价留置导管的必要性,及早拔管,发现感染,24小时内上报;
〔9〕置管部位覆盖;
〔10〕置管部位覆盖更换。
4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该工程的意义和方法,取得支持和配合。
4.1.2对参与该工程监测科室的医护人员进行培训,明确各级人员的职责和任务。
为了保证中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防控制监测顺利进行,资料准确、详尽,需要各级人员积极配合,各级人员职责与任务如下:
掌握中心导管使用指征、中心导管相关血流感染〔CLABSI〕的诊断标准,落实中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防控制措施;每日评估,如有异常及时做培养;假设病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡〞,并登记在?
医院感染管理工作手册?
;做好中心导管相关血流感染〔CLABSI〕宣教和指导。
落实中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防控制措施;每季度按照?
中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防控制依从性核查表?
〔附件2.2〕对当天监测对象进行调查,统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数;做好中心导管相关血流感染〔CLABSI〕宣教和指导。
监督、评价中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防控制措施落实情况;与经管医生确定患者有无院内感染情况;催促医生及时完成标本送检及相关检查,及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;定期统计、分析中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防控制监测指标,并反响至临床科室。
三.导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制监测
1.监测目的
〔1〕调查统计使用导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕发病率;
〔2〕调查评价预防控制措施落实情况与效果,有效降低导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕的发生。
2.监测对象
使用导尿管的住院患者。
3.监测指标
序号
监测指标
1
CAUTI发病率=
同期留置导尿管患者中尿路感染例次数
*1000‰
同期患者留置导尿管总日数
2
使用中心导管患者集束干预措施=
依从率
集束干预措施符合标准的完成条目数
*100%
集束化干预总措施数
3.1导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕的定义
CAUTI指患者留置导尿管后,或者拔出导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
3.2导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕核心预防措施
3.2.1人员素质:
〔1〕参与导尿管维护的医务人员需经过相关知识培训;
〔2〕掌握留置导尿管的适应证;
〔3〕严格执行手卫生:
对引流系统的任何操作前后均应洗手;
〔4〕观察并记录尿液的颜色、量、性状、气味,如发现异常及时汇报医生并分析原因;
〔5〕疑似CAUTI而需抗菌药物治疗前应更换导尿管;
〔6〕采用正确的方法采集标本;
〔7〕完善的护理记录:
插入或更换导尿管的适应症或原因;插管者;插入时间;导尿管的类型、规格、球囊容量;插入过程中患者的反响;其它日常维护的相关问题。
3.2.2清洁消毒:
〔1〕每日保持清洗尿道口、会阴区、导管外表清洁卫生,大便失禁患者清洁后消毒;
〔2〕患者沐浴或擦身时,保持导尿管不浸入水中;
〔3〕引流袋排尿端不可接触集尿器或地面;
〔4〕每例患者配备洁净的个人专用集尿器;
〔5〕无需常规在引流系统中灌注消毒液或抗菌药物。
3.2.3导尿装置管理:
〔1〕防止破坏引流系统的密闭性,一旦破坏立即使用无菌技术和无菌器械更换;
〔2〕无需频繁或常规地更换导尿管和引流袋,应基于临床指征更换:
发生感染、阻塞、脱出等;
〔3〕除非预计可能梗阻〔如前列腺或膀胱术后出血〕,防止常规行膀胱冲洗或灌注预防CAUT;
〔4〕防止管路扭曲、折叠等、保持引流通畅;
〔5〕如病情允许,增加液体摄入量,维持尿量50-100ml/h;
〔6〕妥善固定导尿管,防止导尿管移位或尿道受牵拉,建议男性固定于腹部,女性固定于大腿部;
〔7〕保证引流袋内液面低于膀胱水平;
〔8〕至少每8h或尿液超过尿袋2/3满或转运患者前排空引流袋中尿液;
〔9〕如病情允许,活动或转运时暂时关闭,防逆流,同时注意及时翻开;建议使用抗返流集尿袋。
3.2.4及时拔管:
〔1〕每日评估留置尿管的必要性,应尽早拔管;
〔2〕手术后患者如不具备持续导尿适应证,应在术后24h内拔出导管。
4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该工程的意义和方法,取得支持和配合。
4.1.2对参与该工程监测科室的医护人员进行培训,明确各级人员的职责和任务。
为了保证导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制监测顺利进行,资料准确、详尽,需要各级人员积极配合,各级人员职责与任务如下:
掌握导尿管使用指征、导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕的诊断标准,落实导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制措施;每日评估,如有异常及时做培养;假设病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡〞,并登记在?
医院感染管理工作手册?
;做好导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕宣教和指导。
落实导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制措施;每季度按照?
导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制依从性核查表?
〔附件2.3〕对当天监测对象进行调查,统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数;做好导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕宣教和指导。
监督、评价导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制措施落实情况;与经管医生确定患者有无院内感染情况;催促医生及时完成标本送检及相关检查,及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;定期统计、分析导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制监测指标,并反响至临床科室。
附件:
1.医疗/器械〔侵入性诊疗器械〕相关医院感染预防控制监测流程图
2.医疗/器械〔侵入性诊疗器械〕相关医院感染预防控制依从性核查表
2.1呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制依从性核查表
2.2中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防控制依从性核查表
2.3导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制依从性核查表
医疗/器械〔侵入性诊疗器械〕相关医院感染预防控制监测流程图
呼吸机相关性肺炎〔VAP〕预防控制依从性核查表
参与呼吸机维护的医务人员需经过相关知识培训
有呼吸道感染的医务人员禁止接触病人
掌握呼吸机使用指征,减少机械通气使用
严格执行手卫生和无菌技术操作规程
目标性监测,发现感染,及时上报
患者周围高频接触的物表,应常规清洁消毒
呼吸机外壳、按钮、面板等保持清洁,遇污染时及时消毒
呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等统一由cssd清洁消毒
假设无禁忌症,床头应抬高,以30-45°为宜
定时进行口腔卫生护理
肠内营养患者应匀速输注,防止胃过度膨胀
遇多重耐药菌感染或定植患者,应采取接触隔离措施,采用密闭式吸痰装置
每日行镇静唤醒、脱机评估及自主呼吸试验,以便尽早拔出气管插管
医护合作实现患者早期下床活动
尽量使用无创通气或经口气管插管
预防非方案性拔管,减少再插管
气囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之间硬度
气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引,及时抽吸气囊上、声门下气道分泌物
呼吸机管道更换时间2次/周〔有污染随时更换〕
冷凝水1/2须倾倒,积水杯位置管路最低位
湿化罐、湿化液应为灭菌注射用水,每日更换
标准人工气道患者抗菌药物使用,不常规使用口服抗菌药进行选择性消化道脱污染
不常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎
开展呼吸机相关性肺炎目标性监测,并有持续改善。
中心导管相关血流感染〔CLABSI〕预防
控制依从性核查表
参与置管与维护的医务人员需经过相关知识培训
建立静脉置管专业护士队伍,置管车的使用
严格执行手卫生和无菌技术操作规程
熟悉并掌握拔管指征
采用正确的方法采集标本
接触病人前正确洗手
遵守最大可能无菌屏障预防:
口罩、帽子、无菌衣、无菌手套、大无菌巾
皮肤消毒方法正确、消毒范围≥10cm
穿刺时皮肤准备消毒剂完全枯燥,至少停留2min以上
选择适宜的静脉置管穿刺点,防止颈静脉和股静脉
接触穿刺点或敷料前操作者进行了手卫生
根据输注液体的种类定时更换
〔□单独管路更换:
□12小时□24小时□72小时〕
每天观察及触诊注射部位,记录置入深度,回血情况及患者情况。
更换注射部位同时更换所有管路、连接器及延长管,妥善固定
每天用生理盐水或肝素盐水冲管,预防导管内血栓形成
疑心导管相关感染拔出导管
疑心有导管相关感染送检导管
每天评价留置导管的必要性,及早拔管,发现感染,24小时内上报
置管部位覆盖:
透明敷料□纱布□更换:
置管部位覆盖更换:
□隔天□7天□随时
导尿管相关尿路感染〔CAUTI〕预防控制
依从性核查表
参与导尿管维护的医务人员需经过相关知识培训
掌握留置导尿管的适应证
严格执行手卫生:
对引流系统的任何操作前后均应洗手
观察并记录尿液的颜色、量、性状、气味,如发现异常及时汇报医生并分析原因
疑似CAUTI而需抗菌药物治疗前应更换导尿管
采用正确的方法采集标本
完善的护理记录:
插入或更换导尿管的适应症或原因;插管者;插入时间;导尿管的类型、规格、球囊容量;插入过程中患者的反响;其它日常维护的相关问题
每日保持清洗尿道口、会阴区、导管外表清洁卫生,大便失禁患者清洁后消毒
患者沐浴或擦身时,保持导尿管不浸入水中
引流袋排尿端不可接触集尿器或地面
每例患者配备洁净的个人专用集尿器
无需常规在引流系统中灌注消毒液或抗菌药物
防止破坏引流系统的密闭性,一旦破坏立即使用无菌技术和无菌器械更换
无需频繁或常规地更换导尿管和引流袋,应基于临床指征更换:
发生感染、阻塞、脱出等
除非预计可能梗阻〔如前列腺或膀胱术后出血〕,防止常规行膀胱冲洗或灌注预防CAUTI
防止管路扭曲、折叠等、保持引流通畅
如病情允许,增加液体摄入量,维持尿量50-100ml/h
妥善固定导尿管,防止导尿管移位或尿道受牵拉,建议男性固定于腹部,女性固定于大腿部
保证引流袋内液面低于膀胱水平
至少每8h或尿液超过尿袋2/3满或转运患者前排空引流袋中尿液
如病情允许,活动或转运时暂时关闭,防逆流,同时注意及时翻开;建议使用抗返流集尿袋
每日评估留置尿管的必要性,应尽早拔管
手术后患者如不具备持续导尿适应证,应在术后24h内拔出导管