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心系病证讲稿

第二章心系病证讲稿

内蒙古中医学院麻春杰

第一节心悸

一、概念

1、定义：

心悸是指气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性。

心悸有惊悸与怔忡之分：

惊悸——因惊而发，心悸时作时止，不发时如常人，病情较轻，多见于功能性病变，具有突发性，有外因存在。

怔忡——无外因触动，心中动摇不宁，发无定时，悸无休止，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重，多见于器质性病变，具有持续性，无外因。

无论是惊悸还是怔忡，在发作时常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

心悸是临床常见症状之一，即是一个独立的证候（病证），又可见于多种疾病当中，如胸痹、失眠、眩晕、水肿等病，但属兼证。

在正常情况下，健康人不会感到自己的心跳动作，只有在激烈运动高度兴奋时才会有心悸亢奋感觉。

2、历代沿革

（1）《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。

最早记载脉律不齐是本病的表现。

（2）《金匮要略》和《伤寒论》提出心悸的病名.脉象表现为结、代、促脉等。

提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。

（3）《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。

（4）《丹溪心法·惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。

（5）《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。

（6）《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡是由阴虚劳损所致。

（7）《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。

血府逐瘀汤

3、与现代医学的关系

各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。

二、病因病机

（一）总的病理机制：

心脏搏动（心跳）失常→心悸

气血阴阳亏虚→心失所养，神不潜藏

瘀血痰饮火邪→阻滞心脉，扰乱心神

（二）病因

1、体质素虚

禀赋不足或病后失养——气血阴阳亏虚，心失所养→心悸

①以心血不足为主：

临床特征：

心悸气短，头晕目眩；失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少；舌淡红，脉细弱。

②以心阳不振为主：

临床特征：

心中空虚，悸动不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

③若阳虚不能温化水饮，水饮凌心而致心悸：

临床特征：

心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少；或见下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎；舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

2、饮食劳倦

①嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿——蕴热化火生痰

或伤脾滋生痰浊痰火扰心→心悸

临床特征：

心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁；失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦滑。

②房劳遗泄→伤及肾阴→水不济火→阴虚火旺→虚火扰神→心悸

临床特征：

心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重；耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒；舌红少津，苔少或无，脉象细数。

3、七情所伤

①平素心虚胆怯，突遇惊恐→忤犯心神→心神动摇，不能自主→心悸

临床特征：

心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安；不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆；苔薄白，脉细略数或细弦。

②长期忧思不解——心气郁结，化火生痰，痰火扰心→心神不宁

动撼心神

阴虚于下

火逆于上

③或大怒伤肝，怒则气逆

大恐伤肾，恐则精却

4、感受外邪

风寒湿三气杂至，合而为痹——痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血瘀阻→心悸

临床特征：

心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺；唇甲青紫；舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心——耗伤心气心阴。

或温病、疫毒——可灼伤营阴，心失所养。

或热毒犯肺——肺失宣肃，血运失常。

5、药食不当

药物过量或毒性较剧——耗伤心气，损伤心阴。

用药失当，如补液过快、过多——心脏功能失调，气血阴阳紊乱。

总之，心失所养或心脉阻滞不畅，均可导致心脏出现心跳异常，但体质素虚是发病根本，故临床虚证为多。

（三）病机特点：

1、病位：

在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

2、病理性质：

虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。

气，血、阴、阳亏损，心失滋养——虚证

痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅——实证

实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳——实证转虚

因虚致实

阴虚者常兼火盛或痰热

阳虚易夹水饮、痰湿

气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊

3、病理转归：

本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。

后期可见心阳暴脱等危候（厥脱，抽搐，甚至死亡）。

三、病证辨析

1、辨病：

（1）依据：

①临床特征：

自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，伴见胸闷、气短、眩晕等。

常因惊恐或劳累而诱发。

②发病情况：

呈阵发性或持续性

阵发性——数日一次或一日数次，发作时心悸甚剧，过后则无明显不适（止如常人），多在初期。

持续性——终日心悸，难以自持，多在后期。

③脉象的异常变化：

或迟或数、或促、或有间歇（结、代）等，甚或虚里跳动非常明显。

④结合心电图有利于临床诊断：

心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。

（2）鉴别：

①与胸痹鉴别：

胸痹——虽有胸中窒闷不舒、心悸、气短，但以心痛为主要症状。

心悸——以自觉心跳剧烈、胸中不适、惊慌不安、不能自主为特征。

②与奔豚相鉴别：

奔豚发作时亦觉心胸躁动不安，但发自少腹，上下冲逆；心悸系心中剧烈跳动，发自于心。

2、辨证分析：

①首辨惊悸与怔忡

惊悸

怔忡

病因

多由外受惊恐、精神刺激而发，平素心虚胆怯

多由内因所致，如久病体虚（素体脏腑亏虚），遇劳而发，或惊悸日久发展而来

病情

病浅易治，可自行缓解

病深难治，不能自行缓解

主证

心促动而不宁，呈阵发性

心中躁动不安，常持续发作

病性

实中夹虚，多为功能性改变

多偏于虚证，多为器质性损害（风心病）

②明辨虚实偏重（据心悸的特点及兼证）

本病的特点是虚实相兼，以虚为主。

虚—五脏气血阴阳的亏虚。

损及脏腑，单一较轻，多脏较重。

实—痰饮、血瘀、火邪。

一邪为轻，多邪合并较重。

在辨证中不仅注意正虚的一面，又要注意实邪的一面，并分清本虚、标实的偏重。

偏于阳虚者—心悸不安，形寒怕冷，自汗易感。

血虚者—心悸头晕，面色不华，劳累加重。

阴虚者—心悸而烦，口干烦热，思虑劳神加重。

心虚胆怯—心悸而易惊恐。

血瘀—心悸而胸痛，唇紫舌有瘀斑。

饮邪上犯—心悸而眩晕，肢肿面浮。

痰火扰心—心悸烦躁，受惊易发，失眠多梦，痰多。

③详察脉象的变化：

变化越大，病情越严重。

脉率过速—快：

数、促、疾、极、脱、浮合脉。

脉率过缓—慢：

缓、迟、涩、损、败、夺精脉

脉律不齐—间歇：

结、代

甚则：

虚里跳动显著。

④结合辨病辨证：

功能性的心律失常—心虚胆怯，心神动摇。

冠心病—多为气虚血瘀或痰瘀交阻

风心病—心脉瘀阻

病毒性心肌炎（外邪侵袭）—外感，热毒或气阴两虚，瘀阻络脉。

四、治疗

1、治疗原则：

扶正祛邪（因多属本虚标实之证）

扶正—采用补虚的方法，补其不足，调理阴阳的盛衰，使其恢复正常。

祛邪—消除痰饮、瘀血，常采用化痰逐瘀、活血化瘀等方法。

2、治疗时注意点：

①酌加安神之品。

心悸除以心中动悸不安（因心主神明）为临床特征外，还可见到心神不宁的症状，因此临床中应注意酌加养心安神或镇心安神之品，如酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤、茯神、远志，重者可用朱砂、磁石、龙牡等。

②辅以行气活血之品（特别是心悸日久者）

因心主血脉，赖心气之推动，在脉中运行，心受到损伤（心失所养或痰饮、瘀血阻滞）就会影响到心主血脉的功能，特别是心悸日久者，必然影响气血运行，很容易导致气滞血瘀，因此在临床中加丹参、桃仁、当归、赤芍、郁金等行气活血之品。

③心律失常的急危重症及处理：

临床上心律失常变化往往比较迅速。

在猝死病人中有相当患者是由于心律失常所致，如何防止心律失常中突发事件的发生，是临床工作中的重要问题。

首先是提高认识，再者掌握本领，发挥中西医特长。

1.一般的说室性早搏较房性早搏严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的Ｒ波落在前一个心动周期的Ｔ波顶点上，均被认为是危险征象，必须严密观察，及时处理。

2.室性心动过速及实行扑动是严重的心律失常，必须立即处理以防室颤。

室颤是快速型心律失常中最为严重的情况，心脏已失去泵血作用，必须争分夺秒给予除颤。

    3.对重症心律失常患者，应采用综合疗法，中西医结合，取长补短，协同作用，有助于疗效的提高。

3、证治例举：

①心虚胆怯型：

常见于素体心气不足，心血亏虚之人，卒遇惊恐而发，与心胆有关。

主要表现：

心悸不安、慌慌无所措，善惊易恐，舌脉如常。

治法：

镇惊安志，养心安神

方药：

安神定志丸加减（还可用甘麦大枣汤）

②心血不足型：

常见于久病虚弱之体

主要表现：

心悸、气短、头晕目眩，兼见心脾两虚之表现。

治疗：

补血养心，益气安神

方药：

归脾汤加减

属气阴两虚者——炙甘草汤（炙甘草量大，15-30g四两,生地量最大50-60g（一斤）

③阴虚火旺型

多见于久病或肾阴素亏的患者，多因思虑、烦劳而诱发，病位在心肾

主要表现：

心悸而烦，同时有阴虚的一系列的表现

治法：

滋阴降火，养心安神

方药：

天王补心丹或朱砂安神丸（前者阴虚火不旺，后者热象明显）

④心阳不振：

多见于久病大病之后或体虚之人

主要表现：

心悸而有空虚感，惕惕而动，兼见形寒肢冷，心胸憋闷，面色苍白。

治法：

温补心阳

方药：

桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减

⑤水饮凌心型：

是指因脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，饮邪上犯，心阳被抑而引起的心悸。

多见于咳喘、痰饮、久病之人，与心、脾、肾有关

治法：

振奋心阳，化气利水

方药：

苓桂朮甘汤加减

加减：

心悸气喘，难以平卧，小便不利，下肢浮肿，甚至全身水肿明显者，是脾肾阳虚不能制水（心悸重证），用真武汤温阳利水

⑥心血瘀阻型：

多见于心悸日久之人

主要表现：

心悸而胸痛及瘀血的一系列表现

治法：

活血化瘀，理气通络

方药：

桃仁红花煎加减（丹参饮，血府逐瘀汤均可）。

方中元胡对早搏病人效果好，可用到12—15g

⑦痰火扰心型：

多见于心悸早期患者

主要表现：

心悸烦躁、受惊易发，失眠、多梦、痰多。

治法：

清热化痰，宁心安神

方药：

黄连温胆汤加减（二陈加枳、茹、枣）

⑧邪毒犯心——心肌炎

主要表现：

心悸+毒热+外感。

胸闷，气短，左胸隐痛；兼见发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴；舌质红，少津，苔薄黄，脉细数，或结代。

治法：

清热解毒，益气养阴。

方药：

银翘散和生脉散加减。

热毒甚者——加大青叶、板蓝根；

若夹血瘀——症见胸痛不移，舌质紫暗有瘀点、瘀斑者，加丹皮、丹参、益母草、

赤芍、红花

若夹湿热——症见纳呆，苔黄腻者，加茵陈、苦参、藿香、佩兰；

若兼气滞——症见胸闷、喜叹息者，可酌加佛手、香橼等理气而不伤阴之品；

口干渴——加生地、玄参。

若邪毒已去，气阴两虚为主者——用生脉散加味。

五、转归与预后

新病、发作轻者易治，久病，反复者难治。

特别是脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥脱等变证、坏证，若不及时抢救，预后极差，甚至卒死。

（心脏骤停）

心悸初起，病情较轻，此时如辨证准确，治疗及时，且患者能遵医嘱（减少体力消耗），疾病尚能缓解，甚至恢复。

若病情深重，特别是老年人，肝肾本已渐亏，阴阳气血亦不足，如病久累及肝肾，致真气亏损愈重，或者再虚中夹实，则病情复杂，治疗较难。

六、预防与调护

1．治疗原发病，如积极治疗冠心病、肺心病、高血压、风湿热、心肌炎等。

2．生活规律，戒烟、酒及浓茶。

3．轻证尤其功能性病变可从事适当体力活动，以不觉劳累，不加重症状为度，避免剧烈活动。

对水饮凌心、心血瘀阻等重症心悸，应嘱其卧床休息，生活有规律。

七、复习思考题

1、试述惊悸与怔忡的区别和联系。

2、试述心悸常见证型的主症特点、治法和代表方剂。

八、病案分析

靳某某，男，24岁。

自由体弱多病，遇劳则心悸不宁，休息后可缓解，近日病情加重，自感心悸头晕，倦怠乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，其人面色不华，舌淡红少津，苔少或无，脉结代。

（要求：

辨证、症候分析、立法、方药）

辨证：

属气阴两虚型心悸

证候分析：

患者自幼体弱多病，气血阴阳亏虚，劳则耗气，心失所养，故见心悸不宁；气血亏虚不能上荣，故见头晕、面色不华、倦怠乏力；阴虚火旺，扰动心神，故见心烦失眠；阴虚则热，故见五心烦热，自汗、盗汗；舌为心之苗，心气阴亏虚，不得奉养，故见舌淡红少津，苔少或无；血运无力，故见脉结代。

立法：

益气养阴，养心安神

方药：

炙甘草汤加减

第二节胸痹

一、概念

1、定义：

是由于正气亏虚，痰浊、气滞、血瘀、寒凝等引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部疼痛或不适，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种病证。

此病相当于现代医学的冠心病、心梗、高心病、心肌病等。

2、病证特点：

①发病率、病死率高：

在我国病死率居一、二位，多发于中老年人，近年发病年龄趋于年轻化（30岁以上人群占6.46%），40岁以上的绝大多数由贯庄动脉粥样硬化所致。

美国死亡人口中1/3是因此病死亡，被称为“时代的瘟疫”——公害。

高血脂

②临床症状轻重不一：

轻者（隐匿型）——无明显疼痛，仅在劳累、情绪激动、受寒、饱食时感到胸部沉闷或不适感。

（偶发）

重者（心绞痛型）——出现疼痛（胸骨后痛明显），放射到左肩部或左臂内侧，即“胸痛彻背、背痛彻心”，常伴见心悸、气短、乏力等症。

若疼痛剧烈，持续时间长，伴见肢冷汗出，喘息不得平卧，甚则夕发旦死，旦发夕死称为“真心痛”。

3、历代沿革：

（1）《内经》最早描述胸痹的临床表现。

《灵枢·五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。

（2）《金匮要略》正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药。

主要方剂：

瓜蒌薤白白酒汤等方剂。

（3）宋金元时代有关胸痹的论述及治疗方法已十分丰富。

《圣济总录·胸痹门》“胸痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背

”的症状记载。

（4）明清时期对胸痹认识进一步提高。

说明心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。

（5）后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。

《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰，并得到现代科学的验证。

为治疗胸痹开辟了广阔的途径。

4、讨论范围。

主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。

也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。

出现胸闷、心痛彻背、短气，喘不得卧等症状者，均可参照本病证内容辨证论治。

二、病因病机

（一）总的病理机制：

正气亏虚

痰浊、气滞、寒凝、血瘀等

年老体虚

饮食不当

情志失调致使心脉痹阻不畅

胸痹

寒邪内侵

劳倦内伤

1、年老体虚：

（年过半百）

肾阳虚——不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉鼓动无力。

肾阴虚——不能濡养五脏之阴，心阴亏虚致脉道失润或心火偏旺，心阴耗伤，心脉失养或灼津为痰。

问题：

为何中老年人易发此病？

2、饮食不当：

过饮过食肥甘厚味，或嗜烟酒成癖——脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰→上犯心胸。

痰浊久留→痰瘀交阻

3、情志失调：

忧思伤脾——脾虚气结，运化失司，津聚为痰→痰瘀交阻。

郁怒伤肝——肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰→气滞痰阻。

4、寒邪内侵：

抑遏阳气

血行瘀滞

寒主收引

5、劳倦内伤：

血行涩滞

伤脾——气血生化乏源，无以濡养心脉

伤肾——阳微鼓动无力，胸阳失展

（二）病机特点：

1、主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。

心病——不能推动血脉，血行瘀滞

肝病——疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞

脾虚——失其健运，聚生痰湿，气血乏源心脉痹阻

肾虚——藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰

2、临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。

本虚——气虚、阴伤、阳衰。

以及阴损及阳、阳损及阴，而表现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰阴竭，心阳外越。

标实——瘀血，寒凝、痰浊、气滞。

且又可相互为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。

★“气虚血瘀”——病理关键

3、胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。

轻者——胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气。

重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。

4、有缓作与急发之异。

缓作者——渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。

急作者——素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。

5、病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。

痰踞心胸，——耗气伤阳，心气不足或阴阳并损

阴寒凝结，——寒邪伤人阳气，心阳虚衰因实致虚

瘀阻脉络——瘀血不去，新血不生，遏抑心阳

心气不足——鼓动不力，易为风寒邪气所伤

心肾阴虚——津不化气，水亏火炎，炼液为痰虚而致实

心阳虚衰——阳虚生外寒，寒痰凝络

三、病证辨析

1、辨病：

（1）依据：

①典型的临床表现：

膻中及左胸膺部突发憋闷而痛。

　疼痛性质：

闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。

发作性或持续不解。

突然发病，时作时止，反复发作。

　疼痛部位：

可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，伴症：

有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

　严重者：

可疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。

一般轻者几秒至数十分钟，经休息或服用芳香温通药物后可迅速缓解。

②发病特点：

突然发病，时作时止，反复发作。

多呈卒然发作或发作有时，经久不瘥，时常兼有胸闷、气短、乏力、心悸、自汗等。

卒然发病，时发时止；反复发作，发病突然。

持续时间短，一般持续几分钟至数十分钟，经休息或服药可迅速缓解。

③好发年龄：

多在40岁以上

④病史特征：

一般因七情、气候变化、饮食、劳倦而诱发，亦有无诱因或安静时发生的。

⑤结合现代检查：

静息心电图，动态心电图，运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱测定检查可有助于诊断。

（2）鉴别：

①与胃痛鉴别：

心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。

——心胃综合症

区别：

疼痛部位：

胸痹——在左胸或膻中，服硝酸甘油可缓解。

胃痛——上腹部、持续时间长，疼痛轻，服硝甘无缓解。

伴随证：

胸痛——胸闷、气短、心悸等

胃痛——纳呆、恶心、呕吐等

再结合年龄、病史、心电图、实验室检查等可鉴别。

②胸痹与悬饮的鉴别：

二者均有胸痛

胸痹——胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮——胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

③与真心痛鉴别：

（见治疗）

2、辨证分析：

（1）首辨轻重缓急：

①发作期：

A发作急，胸痛剧烈，次数频繁，甚则厥逆昏迷——提示病危重

B发作缓慢，胸痛轻，偶有发作，或感到心胸满闷、不适—病轻

②缓解期：

A经常感到胸部闷胀或胸部时作刺痛，左臂麻木不适，此时多提示病势易变化—重

B无明显症状，偶有心悸、胸痛，遇寒加重——提示病情较轻，不易突然变化

总之，短暂、偶发、服药后缓解者——轻；持续数小时或数日、频发、难以缓解者—重

（2）辨清疼痛性质：

①疼痛如绞，遇寒则发，伴畏寒肢冷——属寒凝

②胸胁胀痛，游走不定，伴善太息——属气滞

③胸闷重而疼痛，伴痰多气短——属痰浊

④心胸刺痛，痛有定处，舌紫暗或有瘀斑——属瘀血

⑤心胸隐痛，因劳而发，伴心慌气短乏力——心气不足

⑥心胸灼痛，伴五心烦热，口干烦躁——心阴亏虚

⑦心悸而痛，胸闷气短伴面色晃白，四肢欠温——心阳不振

⑧绞痛伴四肢厥冷，冷汗如油，脉细欲绝——阳虚暴脱危重之象。

四、治疗

1、治疗原则：

先治其标，后治其本——待邪气去后再培补元气

因本证属本虚标实之证，发作时以标实为主，缓解期以本虚为主。

先治其标：

本病属内科急症，其发病急、变化快、易恶化成真心痛，出现危象。

在发作期迅速控制病情，应首当其冲，又因此期以邪实为主，故应首先祛邪治标，常用的方法有活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰等法。

病情平稳后，以治本为主——常采用益气、养阴、助阳等法。

对虚实夹杂者——应通补兼施。

2、治疗时注意点：

（1）注意豁痰宽胸：

因本病近年来因人们的生活方式、饮食结构发生变化，肥胖之人增多，“肥人多痰湿”，因此，肥胖之患胸痛心痛应注意豁痰宽胸，常用全瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、菖蒲等。

（2）注重活血通脉止痛：

心脉痹阻是引起胸痹的最主要的病理，尤以发作期明显，且疼痛最甚。

治疗此病，无论是补虚还是祛邪，目的均在于使心脉气血流通，通则不痛，因此治疗时应注意在不同的证型重视病情加些活血通络止痛之品，可选丹参、元胡、三七、川芎、乳没（气味浓、久用碍脾）、降香、青木香等。

（3）心胃同治：

部分患者恶心、呕吐、上腹部饱胀不适，或饱食厚味后诱发疼痛，治疗时要心胃同治（经络相连，胃之大络，名曰虚里），常加入砂仁、寇仁、陈皮等行脾通络。

（4）高度警惕真心痛：

胸痹失治、误治→瘀血、痰浊闭塞心脉→真心痛

若胸骨后卒然呈压榨样疼痛，或闷痛，持续半小时以上不缓解，伴心悸、气短、汗出、面色苍白、四肢不温等症，有可能发生厥脱——称真心痛（心梗）——应急投防止厥脱药物——速效救心丸、复方丹参滴丸、硝甘等药。

胸痹与真心痛的区别：

疼痛程度

持续时间

缓解情况

兼证

心电图

心肌酶谱

胸痹

较轻微

短暂，数秒至15分钟

休息或服硝甘可迅速缓解

气短乏力、自汗心悸

缺血性ST段变化

正常

真心痛

剧烈，伴压缩感

持续时间可达30分钟以上

休息或服硝甘后难以缓解

面色苍白、汗出肢冷，唇甲青紫

心肌梗死图型

异常

（5）注意调摄：

做到饮食有节，不能过饱、过劳，“乐极生悲”；保持大便通畅，便时避免用力，用缓泻药（防止主A破裂）

3、证治例举：

（1）寒凝心脉型：

寒邪闭阻胸阳

表现：

每当受寒时，心胸剧痛如绞，胸闷如重物压迫，甚至胸痛牵引到后背，苔白腻，脉弦紧。

治法：

祛寒通阳，宣痹开结

方药：

当归四逆汤合枳实薤白桂枝汤（前者温经散寒、后者重在通阳理气）加减。

多用些芳香温通药，如桂心、干姜、吴茱萸、细辛等。

成药：

苏合香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸。

此类药大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血的作用。

若痛甚，心痛彻背、背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷者为阴寒极盛，予乌头赤石脂丸治疗。

（2）气滞心胸型

表现：

心胸满闷疼痛，痛无定处，伴太息，情绪不遂时加重。

治法：

疏调气机、和血舒脉

方药：

柴胡疏肝散加减

（3）痰浊闭阻型

表现：

心胸闷重疼痛，伴痰多气短，阴雨天加重，还可见中焦湿阻表现（倦怠乏力、纳呆便溏）

治法：

通阳泄浊，豁痰开结

方药