妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南完整版.docx
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妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南完整版
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南(完整版)
妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响,对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险;对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。
我国孕妇缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,IDA)患病率为19.1%,妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。
当母体铁储存耗尽时,胎儿铁储存也随之减少。
补铁可增加母体铁储存。
本指南用于指导妊娠期铁缺乏(irondeficiency,ID)和IDA的诊治。
本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明:
(1) 证据等级 Ⅰ:
证据来白至少1个高质量的随机对照试验;Ⅱ-1:
证据来自设计良好的非随机对照试验;Ⅱ-2:
证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或者病例对照研究;Ⅱ-3:
证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异;Ⅲ:
基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。
(2) 推荐建议A:
证据适合推荐应用于临床预防;B:
证据较适合推荐应用于临床预防;C:
现有的证据间不一致;D:
有一定证据不推荐用于临床预防;E:
有相当证据建议不推荐用于临床预防;F:
没有足够的证据。
一、妊娠期铁缺乏和IDA的定义
世界卫生组织推荐,妊娠期血红蛋白(hemoglobin,Hb)浓度<110g/L时,可诊断为妊娠合并贫血。
根据Hb水平分为轻度贫血(100-109g/L)、中度贫血(70-99g/L)、重度贫血(40-69g/L)和极重度贫血(<40g/L)。
目前,铁缺乏尚无统一的诊断标准。
本指南建议,血清铁蛋白浓度<20μg/L诊断铁缺乏。
IDA根据储存铁的水平分为3期:
(1)铁减少期:
体内储存铁下降,血清铁蛋白<20μg/L,转铁蛋白饱和度及Hb正常。
(2)缺铁性红细胞生成期:
红细胞摄入铁降低,血清铁蛋白<20μg/L,转铁蛋白饱和度<15%,Hb水平正常。
(3)IDA期:
红细胞内Hb明显减少,血清铁蛋白<20μg/L,转铁蛋白饱和度<15%,Hb<110g/L。
推荐1-1:
妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度<110g/L。
推荐1-2:
铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20μg/L。
推荐1-3:
妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血,Hb浓度<110g/L。
二、妊娠期铁缺乏和IDA的诊断
(一)临床表现
IDA 的临床症状与贫血程度相关。
疲劳是最常见的症状,贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。
Hb下降之前储存铁即可耗尽,故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。
铁缺乏的高危因素包括:
曾患过贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。
存在高危因素的孕妇,即使Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。
(二)实验室检查
1.血常规:
IDA患者的Hb、平均红细胞体积(meancorpuscularvolume,MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC)均降低。
血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。
2.血清铁蛋白:
血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白,不受近期铁摄入影响,能较准确地反映铁储存量,是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。
患血红蛋白病的孕妇,也应检测血清铁蛋白。
建议有条件的医疗机构对所有孕妇进行血清铁蛋白检测。
贫血患者血清铁蛋白<20μg/L时应考虑IDA。
血清铁蛋白<30μg/L即提示铁耗尽的早期,需及时治疗。
但在感染时血清铁蛋白也会升高,可通过检测C反应蛋白进行鉴别诊断。
3.血清铁、总铁结合力(totalironblindingcapacity,TIBC)和转铁蛋白饱和度:
血清铁和TIBC易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响,转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响,均属不可靠的铁储存指标。
4.血清锌原卟啉(zincprotoporphyrin,ZnPP):
当组织铁储存减少时,血清ZnPP水平升高。
血清ZnPP不受血液稀释影响,受炎症和感染的影响也较小。
5.可溶性转铁蛋白受体(solubletransferringreceptor,sTfR):
sTfR是一种跨膜蛋白,可以将铁运输入细胞内。
在铁储存耗尽早期,血液中sTfR几乎无变化;一旦出现铁缺乏,sTfR浓度增加。
6.网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数:
铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。
7.骨髓铁:
骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。
该方法为有创性检查,仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。
(三)铁剂治疗试验
小细胞低色素的贫血患者,铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。
如果铁剂治疗2周后Hb水平升高,提示为IDA。
(四)鉴别诊断
铁剂治疗无效者,应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况,并转诊至上一级医疗机构。
广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区,应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。
推荐2-1:
小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验,治疗2周后Hb升高,则提示为IDA。
铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断(推荐级别Ⅰ-B)。
推荐2-2:
铁剂治疗无效者,应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况,并转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅰ-A)。
推荐2-3:
广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区,应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。
推荐2-4:
有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。
推荐2-5:
患血红蛋白病的孕妇,应检测血清铁蛋白(推荐级别Ⅰ-B)。
推荐2-6:
检测C反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高(推荐级别Ⅱ-B)。
三、妊娠期铁缺乏和IDA的处理
(一)一般原则
铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主,并改善饮食,进食富含铁的食物。
重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗,还可以少量多次输注浓缩红细胞。
极重度贫血者首选输注浓缩红细胞,待Hb达到70g/L、症状改善后,可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。
治疗至Hb恢复正常后,应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月。
(二)饮食
通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。
铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。
孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍,且随妊娠进展增加,妊娠中晚期需要摄人元素铁30mg/d。
孕妇膳食铁吸收率约为15%(1%-40%)。
血红素铁比非血红素铁更容易吸收。
膳食铁中95%为非血红素铁。
含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。
水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物可促进铁吸收。
牛奶及奶制品可抑制铁吸收。
其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。
(三)口服铁剂
一旦储存铁耗尽,仅通过食物难以补充足够的铁,通常需要补充铁剂。
口服补铁有效、价廉且安全。
诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg/d,治疗2周后复查Hb评估疗效,通常2周后Hb水平增加1Og/L,3-4周后增加20g/L。
非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L,应摄入元素铁60mg/d,治疗8周后评估疗效。
患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L,可予口服铁剂。
治疗效果取决于补铁开始时的Hb水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。
如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况,也影响疗效。
为了避免食物抑制非血红素铁的吸收,建议进食前1h口服铁剂,与维生素C共同服用,以增加吸收率。
口服铁剂避免与其他药物同时服用。
口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。
补充元素铁≥200mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。
较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。
常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见表1。
不同亚铁盐的铁吸收效率差异微小。
也可选择含叶酸的复合铁剂,但不可代替预防胎儿神经管缺陷的口服叶酸。
(四)注射铁剂
不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。
注射铁剂可更快地恢复铁储存,升高Hb水平。
随机对照试验结果表明,静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长,其疗效优于口服硫酸亚铁。
注射铁剂的用量根据下列公式计算:
总注射铁剂量(mg)=体重(kg)×(Hb目标值-Hb实际值)(g/L)×0.24+储存铁量(mg);储存铁量=500mg。
注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛,还可有头痛和头晕等症状,偶有致命性过敏反应。
由于游离铁可能导致氧自由基产生,引起组织毒性,故在决定使用注射铁剂前,应检测血清铁蛋白水平,确诊铁缺乏。
常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表2。
目前认为蔗糖铁最安全,右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。
注射铁剂的禁忌证包括注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。
(五)输血
输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。
Hb<70g/L者建议输血;Hb在70-100g/L之间,根据患者手术与否和心脏功能等因素,决定是否需要输血。
由于贫血孕妇对失血耐受性低,如产时出现明显失血应尽早输血。
有出血高危因素者应在产前备血。
所有输血均应获得书面知情同意。
(六)产科处理
孕妇规范产前检查,通常可避免发生贫血。
在产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会。
患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时,应采取积极措施,最大限度地减少分娩过程中失血。
在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。
产后出血或在产前未纠正贫血者,在产后48h复查Hb。
Hb<100g/L的无症状产妇,产后补充元素铁100-200mg/d,持续3个月,治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。
储存铁减少的孕妇分娩时,延迟60-120s钳夹脐带,可提高新生儿储存铁,有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。
早产儿延迟30-120s钳夹脐带,可降低输血和颅内出血的风险。
推荐3-1:
所有孕妇应给予饮食指导,以最大限度地提高铁摄入和吸收(Ⅰ-A)。
推荐3-2:
一旦储存铁耗尽,仅仅通过食物难以补充足够的铁,通常需要补充铁剂(推荐级别Ⅰ-A)。
推荐3-3:
诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg/d,治疗2周后复查Hb评估疗效(推荐级别Ⅰ-B)。
推荐3-4:
治疗至Hb恢复正常后,应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月(推荐级别Ⅰ-A)。
推荐3-5:
非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L,应摄入元素铁60mg/d,治疗8周后评估疗效(推荐级别Ⅱ-B)。
推荐3-6:
患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L,可予口服铁剂。
推荐3-7:
建议进食前1h口服铁剂,与维生素C共同服用增加吸收率,避免与其他药物同时服用(推荐级别Ⅰ-A)。
推荐3-8:
较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状(推荐级别Ⅰ-A)。
推荐3-9:
有明显贫血症状,或Hb<70g/L,或妊娠满34周,或口服铁剂无效者,均应转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅱ-B)。
推荐3-10:
不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者,妊娠中期以后可选择注射铁剂(推荐级别Ⅰ-A)。
推荐3-11:
注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平,目标是使Hb达到110g/L(推荐级别Ⅰ-B)。
推荐3-12:
注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院,由有经验的医务人员操作。
推荐3-13:
Hb<70g/L,建议输注浓缩红细胞。
推荐3-14:
Hb在70-100g/L之间,根据患者手术与否和心脏功能等因素,决定是否需要输注浓缩红细胞;输血同时可口服或注射铁剂。
推荐3-15:
患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时,应采取积极措施,最大限度地减少分娩过程中失血(推荐级别Ⅱ-B)。
推荐3-16:
对产后出血或在产前未纠正贫血者,在产后48h复查Hb。
推荐3-17:
对Hb<100g/L的无症状产妇,在产后补充元素铁100-200mg/d,持续3个月,治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白(推荐级别Ⅰ-B)。
四、妊娠期铁缺乏和IDA的预防
(一)筛查
所有孕妇在首次产前检查时(最好在妊娠12周以内)检查外周血血常规,每8-12周重复检查血常规。
有条件者可检测血清铁蛋白。
(二)妊娠期补充铁
由于各地区孕妇铁缺乏和IDA患病率差别较大,很难提出统一的妊娠期补充铁规范。
建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。
不能检测血清铁蛋白的医疗机构,根据孕妇所在地区IDA的患病率高低,确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。
无论是否补充叶酸,每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%-50%。
推荐4-1:
所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规,每8-12周重复检查血常规。
推荐42:
建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。
推荐43:
不能检测血清铁蛋白的医疗机构,根据孕妇所在地区IDA的患病率高低,确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。