科室感控管理手册.docx
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科室感控管理手册
科室感控管理手册
（年度）
科室
人民医院感控科编印
《科室感控管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《郴州市第四人民医院医院感控管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：
临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室医院感染管理质量自查、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：
1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、 本手册应由感控小组（感控医生或感控护士）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、 感控科将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、 本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
医院感染管理责任书6-7页
临床科科主任、护士长医院感染管理职8页
科室感控小组职责9页
医院感染监控医生职责10页
医院感染监控护士职责11页
医务人员医院感染管理职责12页
科室感控小组名单及职责13页
科感控管理小组年度工作计划14页
一季度科室医院感染管理会议记录1516页
一季度科感控员参加感控科培训记录1719页
一季度科室内部院感培训记录2022页
一季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记23页
1月份医院感染病例登记24页
1月份多重耐药感染病例登记表25页
1月份职业暴露登记表26页
2月份医院感染病例登记27页
2月份多重耐药感染病例登记表28页
2月份职业暴露登记表29页
3月份医院感染病例登记30页
3月份多重耐药感染病例登记表31页
3月份职业暴露登记表32页
二季度科室医院感染管理会议记录3334页
二季度科感控员参加感控科培训记录3537页
二季度科室内部院感培训记录3840页
二季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记41页
4月份医院感染病例登记42页
4月份多重耐药感染病例登记表43页
4月份职业暴露登记表44页
5月份医院感染病例登记45页
5月份多重耐药感染病例登记表46页
5月份职业暴露登记表47页
6月份医院感染病例登记48页
6月份多重耐药感染病例登记表49页
6月份职业暴露登记表50页
三季度科室医院感染管理会议记录5152页
三季度科感控员参加感控科培训记录5355页
三季度科室内部院感培训记录5658页
三季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记59页
7月份医院感染病例登记60页
7月份多重耐药感染病例登记表61页
7月份职业暴露登记表62页
8月份医院感染管理质量考核记录63页
8月份多重耐药感染病例登记表64页
8月份职业暴露登记表65页
9月份医院感染病例登记66页
9月份多重耐药感染病例登记表67页
9月份职业暴露登记表68页
四季度科室医院感染管理会议记录6970页
四季度科感控员参加感控科培训记录7173页
四季度科室内部院感培训记录7476页
四季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记77页
10月份医院感染病例登记78页
10月份多重耐药感染病例登记表79页
10月份职业暴露登记表80页
11月份医院感染病例登记81页
11月份多重耐药感染病例登记表82页
11月份职业暴露登记表83页
12月份医院感染病例登记84页
12月份多重耐药感染病例登记表85页
12月份职业暴露登记表86页
紫外线灯管监测记录87页
本年度医院感染病例汇总表88页
本年度耐药菌监测汇总表89页
科室感控管理小组年度工作总结90
环境监测粘贴单9092页
环境监测反馈单及整改通知书9394页
环境监测登记表95页
医院感染管理责任书
科：
为了有效预防和控制医院内感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，依据《医院感染管理办法》要求，建立医院感染管理责任制。
各科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，须做好以下工作：
一、认真贯彻落实国务院、卫生部颁发的与医院感染有关的法律、法规、条例、规范和文件等，严格执行我院制定的《医院感染管理规范》和《医院感染管理制度》，并确保感染控制措施的落实。
二、积极组织并参加医院感染管理知识的培训，掌握医院感染管理的相关知识、工作规范和要求，及时更新管理理念，为医院感染控制管理奠定坚实的基础。
三、根据《医院感染诊断标准》，及时诊断、上报医院感染病例。
普通感染病例应在确诊后24小时内填卡上报，特殊感染病例或发现有流行\暴发趋势时应立即上报医院感染管理科等相关职能部门。
四、严格执行无菌技术操作规程和《郴州市第四人民医院医务人员手卫生管理制度》；临床科室结合本科室的特点，掌握常见部位医院感染的预防与控制措施，包括：
呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血性感染、留置导尿管所致的尿路感染、手术部位感染、透析相关的感染等。
五、落实《医疗废物分类处理管理制度》，做好医疗废物的管理，包括医疗废物分类、收集、处置，对医疗废物的处置有登记及签字。
严禁医疗废物买卖、流失及泄露等事故的发生。
六、认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，按照《医院消毒隔离制度》严格管理传染病人，严防院内交叉感染的发生。
七、积极配合医院感染管理科开展医院感染的目标性监测，对医院感染的重点部门（手术室、ICU、CCU、产房、新生儿室、口腔科、内镜室、血液透析室、介入科、临床检验科、消毒供应室、感染病科等）布局、流程要符合医院感染控制的要求，发现问题及时改进。
八、认真做好多重耐药菌（MRSA、VRE、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）的监测、报告和控制工作，临床科室要严格隔离措施，根据微生物培养和药敏试验结果，合理选用抗感染药物。
九、严格执行《医院消毒药械暨一次性使用医疗器械（具）管理制度》，做好本科室消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。
十、认真学习贯彻《医院医务人员职业卫生防护制度》，医务人员发生锐器刺伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露后，要采取正确方法进行局部伤口的处理，并及时填表上报；科室必须配备足够的防护用品并正确使用，保障医务人员的健康。
各科室主任要认真落实责任书的相关内容，确实做好本科室的医院感染管理工作。
本责任书从签字之日起生效。
院 长：
科室主任：
科室成员：
年月日
临床科室主任、护士长医院感染管理职责
1.在感控科的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作，定期召开科室医院感染管理会议，对存在的问题分析原因，提出持续改进措施。
2.组织学习并落实本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。
3.负责组织本科室人员进行医院感染知识培训工作，至少每季度组织一次全科性的医院感染知识培训。
4.负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。
5.发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理办公室进行排查、调查工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。
科室感控小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及考试。
五、督促本科室人员执行无菌操作、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪护人员、探视者的卫生学管理。
医院感染监控医生职责
1、督促本科室医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实。
监督、指导本科室医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。
2、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查并分析本科漏报情况。
掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，并于感染发生后24小时内填报医院感染报告卡交至医院感染管理办公室。
3、了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，并协助调查、处理和控制。
4、协助医院感染管理专职人员完成完成目标性监测及其它相关医院感染控制工作。
5、定期参加感控科组织的会议及培训，及时传达会议精神，配合科室感控小组对全科人员的院感培训。
医院感染监控护士职责
1、监督本科室医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范的落实。
监督、指导本科室护士无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。
2、配合感控科在本科室开展的环境卫生学监测，对监测结果及时进行汇总，分析监测超标的原因，对感控科提出的改进措施及时整改，配合感控科重新采样。
3、及时了解本科感染病例情况，在医院感染流行或暴发时，协助调查、处理和控制。
4、每月1—2次对本科医院感染相关工作进行自查自纠，科内总结、分析、整改并及时记录。
5、协助医院感染管理专职人员完成目标性监测及其它相关医院感染控制工作。
6、定期参加感控科组织的会议及培训，及时传达会议精神，配合科室感控小组对全科人员的院感培训。
医务人员医院感染管理职责
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
、
3、严格掌握医院感染诊断标准，发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，协助查找感染源、感染途径。
积极控制蔓延，治疗病人，如实填写报告卡。
4、发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任，并协助医院感染管理办公室调查。
发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训、考试。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
科室感控小组名单及职责
姓名
性别
毕业院校学历
专业
职务/
职称
参加工
作时间
职责
备注
科室感控管理小组年度工作计划
年月日
一季度科室医院感染管理会议记录
时间：
地点：
主持人：
记录人
参会人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
.
一季度科感控员参加院感科会议（培训）记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者：
会议（培训）内容：
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者：
会议（培训）内容：
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者：
会议（培训）内容：
一季度科室内部感控培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者：
培训内容：
一季度科室院感考试考核成绩登记表
姓名
考试项目
成绩
姓名
考试项目
成绩
一月份医院感染病例登记表
编号
住院号
姓名
入院
日期
感染
日期
入院诊断
感染
部位
病原体
是否
报告
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
本月出院人数感染率：
％（＜8）
本月无菌手术数：
无菌手术感染率：
％（＜0.5）
一月份多重耐药菌感染病例登记表
监测
日期
姓名
住院
号
临床
诊断
送检
标本
病原
体
是否医院
感染
主治
医师
备注：
多重耐药菌包括：
MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLsMDRAB
PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌
一月份职业暴露登记表
日期
姓名
部位
锐器名称
处理措施
是否报告
本季度合计例
二月份医院感染病例登记表
编号
住院号
姓名
入院
日期
感染
日期
入院诊断
感染
部位
病原体
是否
报告
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
本月出院人数感染率：
％（＜8）
本月无菌手术数：
无菌手术感染率：
％（＜0.5）
二月份多重耐药菌感染病例登记表
监测
日期
姓名
住院
号
临床
诊断
送检
标本
病原
体
是否医院
感染
主治
医师
备注：
多重耐药菌包括：
MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLsMDRAB
PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌
二月份职业暴露登记表
日期
姓名
部位
锐器名称
处理措施
是否报告
本季度合计例
三月份医院感染病例登记表
编号
住院号
姓名
入院
日期
感染
日期
入院诊断
感染
部位
病原体
是否
报告
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
本月出院人数感染率：
％（＜8）
本月无菌手术数：
无菌手术感染率：
％（＜0.5）
三月份多重耐药菌感染病例登记表
监测
日期
姓名
住院
号
临床
诊断
送检
标本
病原
体
是否医院
感染
主治
医师
备注：
多重耐药菌包括：
MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLsMDRAB
PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌
三月份职业暴露登记表
日期
姓名
部位
锐器名称
处理措施
是否报告
本季度合计
二季度科室医院感染管理会议记录
时间：
地点：
主持人：
记录人
参会人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
.
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