三基外科各论三心胸外科疾病自测题规范标准答案.docx
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三基外科各论三心胸外科疾病自测题规范标准答案
三、心胸外科疾病
1．试述胸部损伤的分类。
胸部损伤根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。
（1）闭合性损伤：
轻者只有胸壁软组织挫伤和／或单纯肋骨骨折，重者伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。
创伤性窒息、肺爆震伤等均属闭合性损伤。
（2）开放性损伤：
为利器或火器等贯穿全层胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，伤情多较严重。
2．试述反常呼吸的特点及其病理生理。
多根多处肋骨骨折后，局部胸壁，尤其在前侧因失去肋骨的支撑而软化。
吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展。
相反，呼气时，软化区向外膨出，是为反常呼吸，这类胸廓又称连枷胸。
如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，影响呼吸道换气，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。
3．试述胸壁反常呼吸运动的局部处理方法。
（1）包扎固定法：
适用于现场或较小范围的胸壁软化。
用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸廓。
（2）牵引固定法：
适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。
局部麻醉下，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。
牵引重量为2～3kg。
固定时间为1～2周。
此法不利于病人活动。
另一种方法是在伤侧胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上，病人可起床活动。
（3）内固定法：
适用于错位较大、病情严重的病人。
切开胸壁，在肋骨两断端分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。
4．简述开放性气胸及其病理生理变化。
刀刃锐器或弹片火器等穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔，是为开放性气胸。
其病理生理变化为：
（1）伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。
（2）吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。
纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重紊乱。
此外，吸气时健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进人的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低的气体；呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。
含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。
5。
试述开放性气胸的急救处理原则。
（1）变开放性气胸为闭合性气胸：
伤后应尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并予可靠的包扎固定。
（2）胸膜腔抽气减压：
可先行穿刺抽气，清创缝闭伤口后，应行闭式胸膜腔引流。
（3）抗休克治疗：
包括给氧、输血、补液等。
（4）手术治疗：
病情稳定后应及早清创，缝闭胸壁伤口。
如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。
（5）抗生素治疗。
6．何谓张力性气胸?
简述其病理生理改变。
张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。
其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从肺裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气管排出，因此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，迫使伤侧肺迅速萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。
有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
7．张力性气胸有哪些急救处理?
（1）立即排气，降低胸腔内压力：
在积气最高部位（通常是第二肋间锁骨中线）放置闭式胸腔引流。
有时尚需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀。
经闭式引流后，肺裂口多可在3—7天内闭合。
待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。
（2）应用抗生素预防感染。
（3）手术治疗：
长时期漏气者应进行剖胸修补术。
如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。
8．胸腹联合伤应如何处理?
首先封闭胸部伤口。
胸内有积气、积血，尤其是张力性气胸，需先行胸腔引流，以改善呼吸功能。
腹部损伤需在输血补液纠正休克的同时迅速施行剖腹术，进行止血和修补破裂脏器。
如胸腔内有大量积血或胸腔引流后仍不断有较多血液流出，则做剖胸探查止血，再切开膈肌，探查腹腔，进行止血或修补。
倘暴露欠佳，可改行胸腹联合切口。
9．何谓创伤性窒息?
其治疗原则如何?
创伤性窒息又称胸部挤压伤，常见于车祸、塌方、房屋倒塌或扰乱中遭踩踏。
在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，呼吸道和肺内空气不能外溢，胸腔内压力骤升，迫使静脉血挤回上半身，引起毛细血管破裂，血液向头、肩、上胸组织外溢，造成点状出血。
除头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦可有淤斑和出血点。
眼结合膜和口腔粘膜均可见出血斑点。
可有鼻、耳道出血，鼓膜穿破，耳鸣和暂时性耳聋。
有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力障碍，乃至失明。
颅内静脉破裂时可发生昏迷。
重伤者甚至可发生窒息和心搏骤停。
治疗：
呼吸困难者给氧治疗。
皮下组织淤斑及出血点多能自行恢复，无需特殊处理。
疑有脑水肿时，应进行脱水疗法。
窒息者立即行辅助呼吸，心搏骤停者，应立即行心脏复苏抢救。
胸部其他损伤应予相应处理。
10．试述肺爆震伤的特点及其治疗。
（1）病理生理：
爆炸产生的高压气浪或水浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺脏碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛渗出而产生肺水肿。
严重者并有肺裂伤，引起血胸或气胸。
此外，气体尚可进入肺血循环引起气栓，若气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即造成死亡。
（2）临床表现：
咳血、吐白沫痰及气促，严重者出现呼吸衰竭。
脑气栓者可有神经症状、昏睡甚至昏迷，肺听诊充满湿哕音。
X线检查除肺野显示斑点状或片状阴影等浸润性改变外，常有气胸、血胸征兆。
（3）治疗：
鼻导管给氧。
吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
应用抗生素防止肺部感染。
如有肺功能不全，行辅助呼吸。
合并血胸、气胸者应予引流。
11．胸部损伤所致血胸，其积血来源有哪些?
（1）肺组织裂伤出血：
由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。
（2）肋间血管或胸廓内血管损破出血：
如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血。
（3）心脏和大血管受损破裂出血：
出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。
12．试述血胸的病理生理改变。
血胸发生后，不仅因丢失血容量而出现内出血征象，而且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。
胸膜腔内的积血，由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，多不凝固。
如短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。
血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害呼吸功能。
血液是细菌的良好培养液。
从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖。
故胸膜腔积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。
13．早期胸部损伤发现有血胸，哪些征象提示存在进行性出血?
（1）脉搏逐渐增快，血压持续下降。
（2）经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。
（3）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，呈继续降低。
（4）胸膜腔穿刺可因血凝固而抽不出血液，但X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。
（5）闭式胸膜腔引流后，引流血量每小时超过200mL持续3小时。
14．试述闭合性气胸的处理。
（1）小量气胸，肺萎陷在30％以下者，影响呼吸和循环功能较小，不需治疗，可于1-2周内自行吸收。
（2）大量气胸，需进行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流，促使肺膨胀，同时应用抗生素预防感染。
15．试述闭式胸腔引流术的适应证。
（1）气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。
（2）切开胸膜腔者。
16．胸部外伤剖胸探查指征有哪些?
胸部外伤剖腹探查的指征是：
①胸膜腔进行性出血。
②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有广泛肺裂伤或支气管断裂。
③心脏损伤。
④胸腹联合伤。
⑤胸内异物存留。
17．闭合性多根多处肋骨骨折应如何治疗?
（1）若胸壁软化范围较小，除止痛外仅需局部压迫包扎。
（2）大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折，反常呼吸运动明显时，应施行肋骨牵引固定。
对呼吸道分泌物多或血痰堵塞，病情危急者，要紧急清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。
对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。
要做气管插管或气管切开，以利给氧、抽吸痰和施行辅助呼吸。
18．试述心脏损伤时室间隔穿破的诊断和治疗。
常在室间隔肌部靠近心尖处破裂，产生心内分流而可引起急性心力衰竭。
体检可在胸骨左缘下方听到响亮收缩期杂音，伴有震颤。
二维超声心动图或心导管检查，可协助诊断。
急性期手术疗法的失败率很高。
病情稳定者，以在受伤2～3个月后施行缺损修补术为宜。
19．简述心脏破裂的诊断。
开放性胸部损伤病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状者，不难作出诊断。
闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三征，即静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。
二维超声心动图亦有助心包积血的诊断。
20．试述心脏破裂的抢救方法。
心脏破裂应立即施行手术抢救。
对因心脏压塞濒危者可先做心包腔穿刺减压，同时输血补液，以争取剖胸抢救时间。
一般经左前胸第四肋间进胸，切开心包，清除积血后探查到心壁出血点或裂口，用手指按压止血，然后行间断缝合修补。
冠状动脉的小支出血，可予结扎；如属左前降支或其他主支，须在体外循环下行结扎术加冠状动脉旁路手术。
21．试述急性脓胸的治疗原则。
（1）应用抗生素控制感染。
（2）排尽脓液促使肺早日扩张。
及早反复胸膜腔穿刺，抽除稀薄脓液，向胸膜腔内注入抗生素，多可获得满意效果。
若经过治疗，脓量不见减少或脓液稠厚、混浊，或发现有大量气体，疑有支气管胸膜瘘者应及早行胸膜腔闭式引流术。
22．试述慢性脓胸的主要病因。
①急性脓胸没有及时治疗或治疗不当。
②如脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，经常会有污染物和细菌进入脓腔；膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染如未彻底清除或胸内有异物残留等，均可因感染源未清除，而形成慢性脓胸。
③合并特异性感染，如合并结核分枝杆菌感染的脓胸。
23．试述慢性脓胸的治疗原则。
慢性脓胸的治疗原则是消除致病原因，闭合脓腔。
（1）慢性脓胸脓腔引流不畅者，应行改善引流或在脓腔最低位再作切口，开放引流，清除脓块及坏死组织。
（2）胸膜纤维板剥除术：
宜在慢性脓胸的早期进行。
如肺内已有广泛破坏性病变、结核性空洞或支气管扩张时，不宜施行此手术。
（3）胸膜内胸廓改形术：
切除脓腔外侧壁的肋骨和增厚的壁层胸膜纤维板，使胸壁软组织塌陷并与脓腔内侧壁对合以消灭脓腔。
合并肺部病变需要外科治疗者，可一期作胸廓改形和病肺切除。
24．试述支气管扩张的手术适应证。
支气管碘油造影明确诊断，无心、肝和肾脏器质性疾病，按下列情况选择手术方式。
（1）单侧一叶支气管扩张病变，行肺叶切除。
（2）单侧支气管扩张、病变范围超过一个肺叶，可作双叶或肺叶加肺段切除术。
（3）一侧肺各肺叶都有支气管扩张，对侧肺无明显病变，判定健肺有充分代偿功能时，可施行单侧全肺切除术。
（4）病变累及双侧两肺叶，根据病人情况选用双侧肺叶同期切除或分期肺叶切除术。
（5）支气管扩张并发大咯血病人，经药物治疗仍咯血不止时，紧急作支气管镜检查，若能明确出血来自病肺者，可施行急诊肺叶切除。
25。
试述支气管扩张手术的禁忌证。
（1）病人一般情况差或合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。
（2）双侧广泛支气管扩张，心、肺功能有明显损害者。
（3）合并肺气肿、哮喘或有肺源性心脏病的老年病人。
（4）支气管扩张合并急性感染，未得到有效控制者。
26．试述肺结核肺切除术的禁忌证。
（1）肺结核活动期，有明显结核中毒症状，或伴有肺内其他部位新近呈现的浸润性病变，暂缓考虑外科治疗。
（2）肺结核并有其他脏器结核病，曾经过系统的抗结核治疗，病情仍在恶化者。
（3）病人一般情况差，并有心、肝及肾脏功能不全者。
（4）结合病史及临床检查，经肺功能测定，提示病肺切除后将严重影响病人呼吸储备能力者。
27．试述肺结核肺切除术并发症的预防。
（1）术前有效的抗结核药物治疗3～6个月，控制结核病变进展，加强支持治疗，改善一般情况。
（2）正确掌握手术适应证和手术时机。
（3）严格无菌操作和提高手术水平，防止胸膜腔污染或出血。
（4）保证术后胸膜腔引流通畅，促使余肺复张。
（5）术后加强抗生素和抗结核药治疗。
28．肺结核萎陷疗法的目的是什么?
（1）使病肺松弛萎陷，局部呼吸运动受到限制，病肺得到休息。
（2）使局部肺血液及淋巴液循环减慢，产生缺氧环境，抑制结核分枝杆菌繁殖。
（3）压缩病肺后可使空洞闭合，促进组织愈合。
29．试述肺结核胸廓改形术的适应证。
（1）上叶空洞型肺结核不宜切除治疗者。
（2）一侧广泛性肺结核并有明显症状，或活动性肺结核痰菌阳性及细菌耐药，一般情况较差，估计病肺切除有较大危险者。
（3）肺切除术后并发脓胸或支气管胸膜瘘，施行改良性胸廓改形术，即不切除第一肋或横突，一期手术消灭残腔。
30．试述肺癌的病理分型。
一般将肺癌分为下列四种类型：
（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：
最为多见。
（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）：
细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称燕麦细胞癌，恶性程度高。
（3）腺癌：
细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型。
（4）大细胞癌：
分化程度低，预后差。
此型肺癌甚为少见。
31．简述食管痛的鉴别诊断。
早期应与下列疾病鉴别：
①食管炎：
鉴别困难者，应做脱落细胞检查或食管镜检查。
②食管中段牵引型憩室。
③食管静脉曲张。
已有吞咽困难者，应与下列疾病鉴别：
①贲门失弛缓症：
一般病人年龄较轻，病程长，症状时轻时重，X线检查食管下端呈光滑的鸟嘴状狭窄。
②食管良性狭窄：
多有化学灼伤史，X线检查示不规则细线状狭窄。
③食管良性肿瘤：
常为平滑肌瘤，一般病史较长，钡餐X线检查示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。
32．试述食管憩室的分类。
（1）按发病机制可分为两类：
①牵引型食管憩室。
②膨出型食管憩室。
（2）按解剖位置可分为三类：
①咽食管憩室。
②食管中段憩室（气管旁憩室）。
③膈上憩室。
33．常见的原发性纵隔肿瘤有哪些?
（1）神经源性肿瘤：
多来源于交感神经或脊髓神经，多位于后纵隔脊椎旁沟内，常位于后纵隔。
（2）发育异常性肿瘤：
以良性畸胎瘤、皮样囊肿多见，常位于前纵隔。
（3）胸腺瘤：
多位于前上纵隔，多为良性，但临床上常视为有潜在恶性。
（4）胸内异位组织肿瘤：
包括胸内甲状腺肿、淋巴肉瘤等。
淋巴源性肿瘤多系恶性。
（5）间叶组织肿瘤：
一般分为血管源性、淋巴管源性、结缔组织性、脂肪组织性、骨或肌肉组织和多能性间叶组织肿瘤等。
其中脂肪瘤位于心膈角区者多见。
（6）纵隔囊肿：
有气管或支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿。
34．试述动脉导管未闭的病理生理。
出生后动脉导管如不闭锁，将使主动脉血液分流人压力较低的肺动脉内，增加肺循环血量。
分流量的多少决定于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细。
左心负荷的增加可导致左心肥大，甚至左心衰。
血液分流人肺动脉后使肺循环压力增加，也加重右心的负荷，引起右心肥大，甚至右心衰。
肺小动脉因承受大量分流血量先发生反应性痉挛，经一定时期后继发管壁增厚和纤维化，从而使肺动脉压力持续上升。
当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，临床上出现发绀、差异性发绀，导致Eisenmenger综合征，终因肺动脉高压致右心衰而死亡。
35．肺动脉口狭窄有哪些病理生理变化?
肺动脉口狭窄引起右心室压力增高，右心房压力也可增高。
轻度狭窄对心排血量可无影响，中度狭窄影响尚不严重，重度狭窄在静息时心排血量即减少，运动时出现气促，甚至晕厥。
此外，由于静脉回心血流受阻，可出现周围性发绀。
36．试述肺动脉口狭窄的诊断。
根据心脏听诊、心电图和X线检查可作出拟诊，右心导管检查能明确诊断，并判定狭窄的程度和部位。
右心室与肺动脉收缩期压力阶差超过1．3kPa（10mmHg）即可确立诊断。
收缩期压力阶差在5．3kPa（40mmHg）以下为轻度狭窄。
压力阶差5．3—13．6kPa（40—100mmHg）为中度狭窄。
压力阶差13．6kPa（100mmHg）以上为重度狭窄。
将心导管从肺动脉退回右心室作连续测压记录，瓣膜部狭窄可示收缩压突然升高，舒张压下降至零点；而在漏斗部狭窄，还另有一收缩压高于肺动脉，舒张压与右心室相等的移行压力曲线。
造影示流出道梗阻和第三心室。
37．房间隔缺损时有哪些病理生理改变?
由于左心房压力比右心房高，房间隔缺损时左心房血向右心房分流，分流量的多少决定于心房压力阶差和缺损的大小。
幼儿期，两侧心房压力比较接近，分流量不大。
但随着年龄增长，房压差增大，左向右分流量逐渐增多，可达到体循环血流量的2—4倍。
右心负荷过重，使右心房、右心室和肺动脉逐渐扩大。
有些病人肺动脉压力上升，可使肺小动脉痉挛，管壁内膜增生和中层增厚，引起管腔狭小和阻力增加，终于导致梗阻性肺动脉高压。
右心房、右心室压力亦随之增高，分流量减少，甚至发生逆向分流。
38．房间隔缺损的手术适应证有哪些?
（1）继发孔缺损病人，如诊断明确，心电图示右束支传导阻滞或右心室肥大，X线检查示心影扩大，肺门血管充血，即使无症状，都应施行手术。
（2）不典型病人经心导管检查，肺循环血流量为体循环的1．5倍以上者，可考虑手术。
（3）肺动脉高压仍有左向右分流者，应争取手术。
（4）50岁以上高龄病人如有症状，甚至出现心力衰竭，经内科治疗控制后亦应手术治疗。
（5）原发孔缺损，更应争取早日手术。
39．试述室间隔缺损的病理生理改变。
室间隔缺损产生左向右分流，分流量的多少取决于左、右心室压力阶差，缺损的大小和肺血管阻力。
分流量大，肺动脉压力和肺血管阻力逐渐上升。
肺小血管长时间承受高压，发生痉挛，继而血管内膜和中层增厚，阻力日益升高，致左向右分流明显减少。
甚至出现右向左逆向分流，导致Eisenmenger综合征。
40．何谓法洛四联症，其病理生理改变如何?
法洛四联症是指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大等联合心脏畸形。
动脉口狭窄使右心排血受到阻碍，右心负荷增加，压力上升，迫使部分血流通过室间隔缺损进人右跨的主动脉，产生右向左分流，致使动脉血氧饱和度下降，出现发绀。
肺循环血流量减少。
为了代偿缺氧，红细胞和血红蛋白都显著增多。
41．试述法洛四联症的诊断。
法洛四联症是最常见的发绀型先天性心脏病，需与三联症、大血管错位等其他发绀型鉴别。
右心导管检查和选择性右心造影术可明确诊断。
其主要特点是右心室压力等于或略高于主动脉，肺动脉压力低，有时导管可通过缺损进入左心室或升主动脉。
右心造影的主要征象是：
①肺动脉口显示不同程度狭窄，可呈现第三心室和／或肺动脉狭窄后扩张。
②主动脉和肺动脉同时显影。
③主动脉增粗，位置偏右。
超声心动图对诊断及鉴别诊断亦具有重要意义。
42．简述慢性缩窄性心包炎的病理生理改变。
由于心脏受到坚厚心包的束缚，舒张期不能充分扩张，静脉血液回流量减少，心脏收缩时心排血量相对减少。
心排血量减少导致肾脏对盐和水的潴留，从而增加血容量，并因静脉血液回流障碍而产生静脉压升高、肝大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。
左侧心脏受束缚，使肺静脉血液回流受阻，呈现肺淤血，肺静脉及肺动脉压力升高。
43．试述风湿性二尖瓣狭窄的病理改变和分型。
在风湿性心内膜炎反复发作和修复的过程中，二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘着融合，造成瓣口狭窄。
瓣叶纤维增厚、挛缩、变硬和钙化都进一步加重瓣口狭窄，并限制瓣叶活动。
如果瓣膜下方的腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，还将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状。
僵硬的瓣叶将失去开启、闭合功能。
一般小瓣（后瓣）的病变较大瓣（前瓣）更为严重。
风湿性二尖瓣狭窄可分为下列两种类型：
①隔膜型狭窄：
大瓣病变较轻，活动限制较少。
②漏斗型狭窄：
大瓣和小瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腱索和乳头肌，瓣口狭窄呈鱼口状，瓣叶向下牵拉，常伴有关闭不全。
44．为什么风湿性二尖瓣狭窄晚期病例肺水肿的发生率减少?
风湿性二尖瓣狭窄病人，运动时肺毛细血管压力升高更为明显，当压力升高到5．3kPa，超过正常血浆渗透压4．OkPa时，即可产生急性肺水肿。
早期病例较易发生急性肺水肿。
晚期由于肺泡与毛细血管之间的组织增厚，从毛细血管渗出到组织间隙的渗液被淋巴管所吸收，不易进人肺泡内，因此，肺水肿的发生率减少。
肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛，甚至发生血管壁增厚，管腔狭窄。
肺小动脉痉挛收缩，可以阻止大量血液进入肺毛细血管床，并限制肺毛细血管压力的过度升高，从而亦减低肺水肿发生率。
45．风湿性二尖瓣狭窄有哪些手术适应证?
无症状或心功能属于I级者，不主张施行手术。
心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。
重度狭窄伴有功能性三尖瓣关闭不全的病例，施行闭式二尖瓣交界分离术后仍可获得较好疗效。
二尖瓣狭窄伴有关闭不全，以及二尖瓣狭窄伴有明显主动脉瓣病变，则不宜做闭式二尖瓣交界分离术。
妊娠病人如心功能属于Ⅱ级、Ⅲ级，宜在妊娠早期施行手术，以防妊娠后期症状加重。
46．试述风湿性主动脉瓣狭窄、关闭不全的治疗。
临床上呈现心绞痛、晕厥、左心衰或心脏逐渐扩大，病情往往迅速恶化，在数年内可导致死亡，应争取尽早施行人造瓣膜替换术。
47．冠状动脉粥样硬化性心脏病手术治疗的主要适应证是什么?
（1）严重心绞痛，经内科治疗无效者。
（2）心肌梗死引起的室壁瘤。
（3）心室间隔坏死穿孔等并发症亦可施行外科手术治疗。
48．心脏粘液瘤的全身表现有哪些?
心脏粘液瘤长大后即可呈现血流动力学改变、全身表现和周围血管栓塞三类症状。
全身表现可有反复发热、食欲不振、体重减轻、关节痛、贫血、红细胞沉降率增快、血清球蛋白增高等。
这些症状的产生机制尚不明确，可能是机体对肿瘤的免疫反应。
49．胸主动脉瘤的病因有哪些?
（1）动脉粥样硬化：
主动脉壁胆固醇和脂质浸润沉积，形成粥样硬化斑块，使主动脉壁受到破坏，逐渐膨出形成主动脉瘤。
（2）主动脉壁中层囊性坏死，弹力纤维消失，可能为先天性病变，多见于青年人。
（3）创伤性动脉瘤：
如主动脉壁内膜和中层破裂，但外层仍保持完整，则可形成假性动脉瘤。
（4）细菌性感染：
常继发在感染性心内膜炎的基础上，主动脉壁中层受损害，局部形成动脉瘤，大多呈囊形。
（5）梅毒：
主动脉壁弹性纤维被梅毒螺旋体所破坏，形成主动脉瘤，多见于升主动脉和主动脉弓，呈梭形。
50．试述体外循环后的生理变化。
（1）代谢改变：
以代谢性酸中毒较多见。
这与组织灌注不良有关。
过度换气亦可引起呼吸性碱中毒。
（2）电解质失衡：
主要是低血钾，术前长时间服用强心利尿药而转流中尿量又多的病人尤为多见。
（3）血液改变：
由于红细胞破坏，游离血红蛋白升高，纤维蛋白原和血小板减少，常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血。
（4）肾、肺等器官的功能减退：
长时间的低血压、低灌流量，以及酸中毒和大量游离血红蛋白等都影响肾的
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