护士注册申请表.docx
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护士注册申请表
中华人民共和国
护士注册申请表
填表前请认真阅读首页的填报说明〔带＊项均有说明〕。
填报日期：
年月日
一、申请人简况:
姓名
性别
民族
掌握民族语言
2寸近期同一底版彩色照片
出生年月
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
省/自治区/直辖市
市/地区
县/区
＊免考〔符合的在格内用√标示〕
□
护士执业考试时间
年
＊考试总成绩
考试地点
省/自治区/直辖市
原执业证书编号
卫护证〔省市简称〕
〔〕字
第〔〕号
＊执业证书编号〔年号〕
卫护证〔省市简称〕
〔京〕字
第（110102〕号
1．政治面貌：
a.中共党员b.共青团员c.群众d.民主党派□□〔见附表1〕
2．婚姻状况：
a.未婚b.已婚c.丧偶d.离婚e.其他
3．健康状况：
a.健康或良好b.一般或较弱c.有慢性病□□〔见附表2〕
4．国籍：
a.中国b.其他
5．基础学历教育：
〔选最后学历〕
a.高中（10-12年）b.初中（7-9年）c.小学（1-6年）
二、＊护理专业最高学历教育
毕业院校毕业时间年月
院校代码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6.形式：
a.普通（职工）中等卫（护）校b.普通高等院校
c.＊职工大学d.普通高等医学院校夜大学
e.高等教育自学考试f.其他
7.学历：
a.中专b.大学专科c.大学本科d.硕士生e.博士生
8.学制：
a.小于3年b.3年c.4年d.5年e.大于5年
9.学位：
a.学士b.硕士c.博士d.无学位
三、＊护理专业非学历教育
〔从10~14中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内〕
年/月
培训单位
培训类型
培训时间
培训方式
培训结果
10.培训单位：
a.普通高等医学院校b.普通中等卫（护）学校
c.卫生职业学校、职业高中、职业中专d.医疗卫生单位
e.各级卫生行政部门f.其他
11.培训类型：
a.毕业证书b.中等职业技术学历c.护训班d.其他
12.培训时间：
a.半年以下b.1年c.2年d.3年e.4年
13.培训方式：
a.全脱产b.半脱产c.不脱产
14.培训结果：
a.毕业b.结业c.其他
四、＊本注册年度内护理教育累计学分
五、护理管理干部岗位培训
15.培训单位：
a.医学院校b.其他
16.培训时间：
a.一个月b.1三个月
17.培训级别：
a.护理部主任/总护士长b.护士长
六、外语程度〔从18~20中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内〕
语种
程度〔听说读写〕
获大学外语考试级别
18．语种：
a.英语b.日语c.俄语d.法语
e.德语f.其他
19、＊程度〔听说读写〕
a.精通b.熟练c.良好d.一般 e.其他
20、＊获得国家教委组织的大学外语考试级别：
a.2级b.3级c.4级d.5级 e.6级
21、国际国内承认的外语考试成绩
考试名称
TOEFL
GRE
＊EPT
＊LPT
分数
七、境外学习情况〔从22~26中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内〕
所去国家/地区
学习内容
学习目的
派出形式
学习时间
学习结果
22.学习内容：
a.护理管理b.护理教育c.专科护理d.其他
23.学习目的：
a.留学b.进修（研修）c.出访d.考察
e.其他
24.派出形式：
a.公派b.自费公派c.自费d.其他
25.学习时间：
a.小于3月b.3月c.半年d.1年
e.2年f.3年g.大余3年
26.学习结果：
a.毕业b.结业c.获学位d.其他
八、工作单位及工作详情：
工作单位名称
《医疗机构执业许可证》登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
行政区划
北京
省（自治区/直辖市）
西城
地区（市）
县〔区〕
邮政编码
□□□□□□
单位
工作单位行政区划代码
110102
行业及单位分类代码〔见附表4〕
□
所有制分类代码〔见附表6〕
□
工作单位隶属关系代码〔见附表3〕
□
地区级别代码〔北京为1〕
1
＊现工作科室〔见附表5〕
□□
参加工作时间
年月
＊护龄〔年〕
27．受聘形式：
a.正式在编b.＊返聘c.外省市合同
d.本地合同
28．工作类别：
a.＊临床护理b.＊护理行政管理c.＊护理教育
d.＊护理研究e.＊护理保健f.＊其他
29．现护理行政职务：
a.护士长b.科护士长c.护理部正/副
〔总护士长〕
d.护理副院长e.无f.其他
30．现技术职称：
a.护士b.护师c.主管护师
d.副主任护师e.主任护师f.未评定
g.其他
31．注册前待业原因：
a.出国b.学习c.健康原因
d.家庭原因e.退休f.辞职
g.辞退h.其他
九、申请人工作单位意见〔由单位填写〕
＊申请人现在是否在护理工作岗位：
a.在岗b.不在岗
申请人在本注册年度内有无被处罚：
a.无b.有
如有处罚请继续填写：
a.警告b.记过c.记大过b.降级
e.降职f.撤职g.开除留用观察h.开除
申请人是否正在服刑期间：
a.否b.是
申请人填写情况：
a.属实b.不属实
〔单位盖章〕
主管护理负责人签字：
填写日期年月日
十、注册机关意见〔由注册机关填写〕
关于颁发护士执业证书意见：
a.同意发证b.不同意发证
关于护士注册意见：
a.同意注册b.不同意注册
不同意注册理由：
a.服刑期间b.体检不合格c.已脱离护理岗位
d.护理教育学分不够e.其他
注册机关盖章〔卫生局公章〕
注册日期：
年月日
十一、省级卫生行政部门审核意见：
关于颁发护士执业证书意见：
a.准予发证b.不予发证
关于护士注册意见：
a.准予注册b.不予注册
注册机关盖章〔卫生局公章〕
日期：
年月日
填表说明
一、填表说明：
《护士首次注册申请表》和《护士注册申请表》均可参照填写。
1、填写要求：
一律用钢笔、签字笔或打印，正楷逐项填写，不能有漏项，不能涂改；字迹必须工整，特别是应与身份证相符，不要写错别字，否则将影响数据录入的准确性。
2.照片要求：
正面免冠近期同一底版彩照2寸照片4张至5张。
申请表和体检表、变更表各自贴一张；上交2张照片，请在照片反面用铅笔注明单位和，并装在袋中。
3.<<首次护士注册申请表>>填表对象：
本科毕业生或参加《全国卫生专业技术人员资格考试》合格者。
<<护士注册申请表>>填表对象：
未参加过护士执业考试直接办理护士注册的护士或变更注册护士。
4.填写要求：
（1）出生地：
填写到地市。
如：
河北省—唐山市。
（2）执业证书编号（年号）：
例如：
2006年办理首次护士注册填（2006）卫护证（京）字第（11010200）号。
填年号
（3）院校名称：
填写国家承认的护理专业最高学历的毕业证书中学校的全称；院校代码：
共18位〔如查不到，应注明学校所在省、自治区、直辖市〕。
（4）工作单位名称：
以<<医疗机构执业许可证>>上机构名称全称为准填写.
〔5〕<<医疗机构执业许可证>>登记号:
填写18位或12位登记号
●门诊部及以上单位：
填写<<医疗机构执业许可证>>上18位登记号：
例如：
<<医疗机构执业许可证>>
单位代码为（第1-6位）:
003904.工作单位行政区划代码为（第7-12位）：
填110102.
工作单位隶属关系代码为（第13位）：
填3
行业及单位分类代码为（第14-16位）：
只填第14位数字为1.
地区级别代码为（第17位）：
北京均填1.所有制分类代码为（第18位）：
填1
●卫生所及以下单位：
填写<<医疗机构执业许可证>>上12位登记号：
工作单位行政区划代码为（第1-6位）：
填110102单位识别代码为（第7－10位）：
填0082.
行业及单位分类代码为（第11位）：
均填1.所有制分类代码为（第12位）：
填5。
地区级别代码：
北京均填1.
〔6〕工作单位行政区划代码：
西城区一律填写110102.
〔7〕工作科室：
卫生所、诊所、医务室、卫生室等机构工作的护士应填“门诊”。
〔8〕技术职称：
以技术职称证书为准。
如无技术职称证书的合同护士—应填未评定。
〔9〕工作类别：
预防保健科护士、中小学保健所、托幼园所护士应填“预防保健”。
〔10〕单位意见：
二级及以上医院护理部盖章或盖单位公章；一级及以下医疗机构盖单位公章。
护理部主任签字必须正楷工整。
5、体检表要求：
请在照片上方盖现工作单位行政公章，下方盖体检单位骑缝章。
请到一级及以上有体检资质的医院体检方有效。
体检结果必须全部填写在体检单上，不需粘贴化验单，需携带化验单原件。
6、立卷要求：
每卷100页，每卷序号和页数均从1开始编号。
页数为大流水编号，正面编在右上角，反面编在左上角；<<护士执业证书>>副本原件只在第一页按顺序流水编号，其他页不编号。
每人提交材料立卷顺序以《办事指南》需提交材料顺序为准；提交自录的卷内文件目录纸质和电子版参照《卷内文件目录样本》。
二、微机自录、上报方法：
〔凡有护士注册软件的单位必报〕
1、进入软件方法：
双击桌面护士注册管理软件图标，输入密码，进入程序；
2、必录内容：
选择系统维护－单位信息维护-录入机构名称、登记号、隶属关系、行业
分类、所有制等〔录入内容以<<医疗机构执业许可证>>为准〕
3、首次护士注册录入方法：
双击首次护士注册界面—录入所有项目。
〔1〕护士执业证书编号：
输入护士注册年号后，击回车键自动生成编号；
〔2〕出生地：
填写和录入到地市。
如：
河北省—唐山市；
〔3〕毕业院校和工作单位情况：
单击空格键—录入单位名称每个字的第一个字母—选定单位后双击所选单位；
〔4〕注册日期：
注册日期、审核意见中的注册机关意见中的注册日期及省级审核意见注册日期应录入上报申请表日期。
〔5〕医疗机构注册机关：
以颁发<<医疗机构执业许可证>>的卫生行政部门公章为准；
〔6〕护士注册机关：
均填录朝阳区卫生局。
4、护士变更注册信息：
由区卫生局录入。
如军队退休、军队转业、外地调入及外区调入的注册护士。
5、数据导出上报方法：
系统维护-数据导出-设置条件必须为：
注册年度〔如：
2006至
2006〕选西城区注册类型选首次注册确定检查导出数据是否正确--导出数据到U盘-上报区卫生局。
附表1、民主党派代码表：
代码
党派名称
代码
党派名称
代码
党派名称
04
民革会员
07
民进会员
10
九三学社社员
05
民盟盟员
08
农工党党员
11
台盟盟员
06
民建会员
09
致工党党员
12
无党派民主人士
附表2、慢性病代码表：
代码
名称
代码
名称
代码
名称
31
心血管病
34
慢性消化系统病
37
糖尿病
32
脑血管病
35
慢性肾炎
38
神经或精神疾病
33
慢性呼吸系统病
36
结核病
39
其他慢性病
附表3、隶属关系代码表：
代码
名称
代码
名称
代码
名称
1
中央属
4
省辖市区、地辖市属
7
县辖区属
2
省、自治区、直辖市属
5
县〔旗〕属
8
乡属
3
省辖市、直辖区属、地区〔盟〕属
6
街道办事处属
附表4、行业及单位分类代码表：
〔1〕如果所在单位为“诊所、卫生所、医务所”、“卫生站”“村卫生室〔所〕”的编码规则如下：
代码
名称
代码
名称
a
诊所、卫生所、医务室〔含中小学卫生保健所〕
c
村卫生室
b
卫生站
〔2〕其他行业及单位分类代码表：
代码
名称
代码
名称
代码
名称
1
医疗服务
4
高等医学教育
7
医学科研机构
2
预防保健
5
高中等医学院校附属医院
9
其他
3
医疗预防保健辅助机构
6
中等医学教育
附表5、工作科室代码表：
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
01
病房
05
急诊〔科〕室
09
社区护理
13
医技科室
02
门诊
06
监护室
10
供给室
14
其他
03
中医病房
07
手术室
11
护理部
04
中医门诊
08
产房〔助产〕
12
医院感染〔科〕
附表6、所有制分类代码表：
代码
名称
代码
名称
1
全民所有制卫生部门
6
合资、合营的工业或企业办的卫生机构
2
全民所有制工业及其他部门
7
全民与集体办的卫生机构
3
集体所有制卫生机构
8
中外合资办的卫生机构
4
集体所有制工业及其他部门所属的卫生机构
9
其他
5
私人开业
升级会员 