鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写模板.docx

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鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写模板

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鼻中隔偏曲诊治要点

鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。

1）诊断要点：

症状：

鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。

鼻镜检查：

鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。

影响学检查：

CT可提示偏曲情况。

2）治疗原则

有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。

学习难点

1）准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。

2）如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。

临床操作：

鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查

左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

副鼻窦区无压痛。

咽喉：

腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。

咽峡无充血，双侧扁桃体

Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。

会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。

双侧梨状窝无积液。

颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

辅助检查：

心电图：

窦性心率。

鼻窦CT：

鼻中隔偏曲。

诊断：

鼻中隔偏曲

签名：

XXX

年月日时

首次病程记录

*年*月*日*时

患者×××，男，29岁，以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。

5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛，

偶伴鼻出血及涕中带血。

全身查体：

发育尚可，心肺无异常。

血压110/65mmHg。

专科检查：

双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

副鼻窦区无压痛。

双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。

双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。

辅助检查：

心电图：

窦性心率。

鼻窦CT：

鼻中隔偏曲。

诊断：

鼻中隔偏曲

诊断依据：

1）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2）查体：

鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

3）CT示鼻中隔偏曲。

故诊断基本明确。

鉴别诊断：

鼻中隔粘膜肥厚：

鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。

病情分析：

患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。

但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。

诊治计划：

1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情。

2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。

3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。

签名：

XXX

术前病程记录：

重点记录：

1.局麻强化手术前的手术准备情况：

血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV、HbsAg

2.专科检查及特殊检查情况：

鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析，患者偏曲的类型程度，有无鼻甲肥大，各鼻道是否通畅，有无脓液。

3.上级医师的查房意见及执行情况

术前同意书

手术同意书

患者：

xxx性别：

x年龄：

x

手术：

局麻强化鼻内镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术

目的：

去除偏曲的骨质，将偏曲的软骨减张成型，恢复鼻腔通气功能

决定医师：

xxx

可能出现的并发症及预防对策：

1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救

2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术

3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命

——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理

4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理

5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免

6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔

7．术后出血──积极止血

8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗

9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补

10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范围，必要时鼻梁整形

11．术后症状不改善——分析原因对症治疗

12．其他罕见并发症——根据病情另行处理

患者和家属签字

关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。

签字：

xxx

签字日期：

xxx

手术记录

一般情况：

略

术前诊断：

鼻中隔偏曲

术后诊断：

鼻中隔偏曲

手术名称：

鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术

术者×××助手×××护士×××

麻醉：

局麻+强化

患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。

以2%地卡因棉片（15ml+1‰肾上腺素3ml）鼻腔表面收缩麻醉，1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素3滴）切口处浸润麻醉。

常规左侧Killian切口，切开皮肤、皮下、软骨膜及鼻底处骨膜，左侧中隔前下端可见大嵴突，为上颌骨鼻嵴形成，上覆软骨，去除软骨并摩除骨嵴，在软骨膜和骨膜下方分离粘膜至中隔后方，分离方筛连接，游离筛骨垂直板和犁骨，见筛骨垂直板及梨骨均向右侧偏曲，咬除偏曲的部分筛骨垂直板、犁骨，分离并去除方形软骨下缘的一条软骨，对软骨减张成形。

对合中隔粘膜检查偏曲已基本校正后，以生理盐水+庆大霉素冲洗术腔，检查无碎骨片残留后闭合中隔粘膜，间断缝合切口。

双侧鼻腔以高膨胀止血海绵填塞，每侧各两块。

手术顺利，术中出血稍多，历时1小时20分钟,术后安返病房,无不良反应。

签名：

XXX

术后病程记录：

重点记录：

1.手术后有无并发症

需要观察的症状及体征：

发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。

2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，鼻中隔矫正情况，有无中隔穿孔、中隔血肿、脓肿，术腔水肿情况，有无结痂，术腔清理情况。

3.患者症状改善情况。

4.上级医师的查房意见及执行情况。

诊治要点

鼻息肉和慢性鼻窦炎是耳鼻喉可的常见病，鼻息肉一般均伴有慢性鼻窦炎，而且二者的临床表现及治疗方案有很多共同之处，在海口会议上慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期是放在一起的，所以这里我们将慢性鼻窦炎和鼻息肉放在一起讨论。

诊断要点：

1.临床表现

a）全身症状：

多不明显，常为头昏、头疼、注意力不集中。

b）局部症状：

多脓涕或后鼻孔涕漏，长期反复鼻阻塞。

c）嗅觉障碍：

可为暂时性或永久性嗅觉障碍。

d）视觉障碍：

偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。

2.鼻镜检查：

鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚；中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并可见息肉，若息肉较大可阻塞总鼻道，各鼻道不能视及。

3.影像学检查：

鼻窦CT了解鼻腔、各组鼻窦的情况

治疗方案及原则：

保守治疗：

抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。

手术治疗：

多在保守治疗无效的时候使用，手术治疗目的：

①解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。

②清除鼻窦内病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜。

③促进粘膜上皮恢复正常功能。

1）鼻窦穿刺引流手术：

每周穿刺1～2次，可在冲洗结束后灌入抗炎药物。

2）辅助手术：

辅助手术包括切除解剖变异的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除膨大的筛泡，纠正高位的鼻中隔偏曲等。

3）鼻窦手术：

鼻窦手术又分为经典的鼻窦根治手术和鼻窦内窥镜手术。

后者又常分为功能性鼻窦内窥镜手术和内窥镜下鼻窦手术。

前者主要是通过小范围的手术，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，依靠鼻窦的粘膜清除系统，达到治疗的目的，如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大术、额窦口开放、蝶窦开放术等。

内窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上，在内窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变，手术范围大，鼻窦粘膜被广泛清除，如筛窦切除术，上颌窦内病变清除术。

学习难点：

如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规范性系统治疗

如何掌握鼻窦手术的手术适应症

内镜鼻窦手术的基本术式

海口会议诊断标准

鼻窦CT的影象学特点:

病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术是否会有影响。

临床操作：

运用各种角度的鼻内窥镜检查鼻腔及鼻窦

标准住院病历

慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉病历范例

患者，×××，男，38岁。

余略。

主诉：

双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。

现病史：

患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。

患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。

无涕中带血、视力改变病史。

今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。

自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。

既往史：

既往体健。

否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

　　个人史：

足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。

生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。

吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。

　　婚育史：

30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。

家族史：

父母健在。

否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。

否认有类似疾病的家族史。

体格检查

T36.5CP74次/分R19次/分BP120/80mmHg

发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳鼻咽喉检查见专科查体记录。

口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。

牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。

颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

肝脾肋下未及。

肠鸣音正常，3次/分。

肛门外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

耳：

双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。

鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。

副鼻窦区无明显压痛。

咽喉：

腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。

咽峡无充血，双侧扁桃体

Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。

会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。

双侧梨状窝无积液。

颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

辅助检查：

心电图：

窦性心率。

鼻窦CT：

双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。

诊断：

慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）

签名：

XXX

标准病程志：

首次病程志

XX年XX月XX日

患者，×××，男，38岁，以"双侧间断性头痛、鼻堵五年余，加重一年”主诉收入院。

患者五年前感冒后出现持续头痛、鼻堵，流脓涕等症状，经治疗效果欠佳，近一年患者头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。

全身查体：

发育尚可，心肺无异常。

血压120/80mmHg。

专科检查：

双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物。

副鼻窦区无明显压痛。

双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。

双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。

辅助检查：

心电图：

窦性心率。

鼻窦CT：

双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。

诊断：

慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）

诊断依据：

①患者慢性病史，以鼻堵、头痛为主要症状②专科：

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物③CT：

双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。

诊断基本明确

鉴别诊断：

鼻腔乳头状瘤：

此病多发于单侧，进行性鼻堵，多有鼻出血病史，可有鼻腔侵蚀性，查体鼻腔可见暗红色肿物，呈乳头状，表面不光滑。

影象学检查可显示骨质破坏。

目前无支持诊断依据,确诊待手术后送病理明确。

霉菌性鼻窦炎：

中老年女性多见，单侧单窦，上颌窦最为多见，CT检查窦腔有斑点状或条块状钙化影是其最具特征性的表现，目前无支持诊断依据。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤：

多为单侧发病，可有鼻堵、鼻出血表现，肿物质地较脆，易出血，为侵袭破坏性表现，局部症状重，影象学侵袭破坏性表现更突出，目前无支持诊断依据，病理可确诊。

病情分析：

患者慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）长期不愈，其主要原因可能是患者鼻腔结构存在解剖变异如：

鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲，保守治疗效果不佳，应进行手术治疗去除病灶，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，校正解剖变异。

诊治计划：

1、完善术前各项化验检查及拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情；

2、积极术前准备，确定下一步诊疗计划。

3、择期鼻内镜下行“鼻息肉摘除、窦内病变清除、窦口扩大术”。

签名：

XXX

术前病程记录：

重点记录：

1.局麻强化手术前的手术准备情况：

血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV、HbsAg

2.专科检查及特殊检查情况：

鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析，患者病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术是否会有影响。

3.上级医师的查房意见及执行情况

术前同意书：

手术同意书

患者：

xxx性别：

x年龄：

x

手术：

局麻强化鼻内镜下行双侧鼻息肉摘除、双侧钩突切除、上颌窦口扩大、窦内病变清除术，双侧全组筛窦开放术，双侧额隐窝开放术，双侧蝶窦窦口扩大术

目的：

去除息肉组织，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，校正解剖变异

决定医师：

xxx

可能出现的并发症及预防对策：

1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救

2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术

3．术中损伤纸样板,眶内组织、鼻泪管、肌肉致术后眶内血肿、眶内感染、复视、视力减退、眼球固定、溢泪──小心操作,积极抗炎

4．术中损伤视神经致失明——仔细操作

5．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命

——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理

6．术中损伤颈内动脉至死亡——仔细操作,尽量避免

7．术后出血──积极止血

8．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理

9．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免

10．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔

11．术后复发——再次治疗

12．术后病理为其它性质——根据病情另行处理

13．术后症状不改善——分析原因对症治疗

14．其他罕见并发症——根据病情另行处理

患者及家属签字

关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。

签字：

xxx

签字日期：

xxx

手术志

一般情况：

略

术前诊断：

慢性鼻窦炎、鼻息肉（右侧Ⅱ型Ⅲ期）

术后诊断：

慢性鼻窦炎、鼻息肉（右侧Ⅱ型Ⅲ期）

手术名称：

鼻内镜下鼻息肉摘除、鼻窦病变清除术

术者×××助手×××护士×××

麻醉：

局麻+强化

患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。

以2%的卡因棉片（20+1‰肾上腺素4ml）鼻腔表面收缩麻醉。

1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素2）在右侧鼻丘、钩突前缘上、中、下三点、中鼻甲前端局部浸润麻醉。

开筛钳取中鼻道息肉样组织一块送病理，吸切钻吸除中鼻道息肉样组织，修建中鼻甲外侧粘膜,暴露术野,钩刀切除右侧钩突，扩大右侧上颌窦口，见窦腔内有大量脓性分泌物，吸净分泌物，见粘膜光滑，开放右侧全组筛窦，筛泡内可见脓性分泌物及息肉样组织。

切除右侧钩突头端，暴露鼻丘气房，打开鼻丘气房的后壁，暴露额隐窝，开放额隐窝气房，暴露额窦口，见额窦内有粘脓性分泌物。

切除部分嗅裂息肉组织，暴露蝶筛隐窝，找到蝶窦口并扩大窦口，见窦内有少量脓液，未见息肉组织。

右侧中鼻道内填放止血纱布，总鼻道内各填入一整条高膨胀海绵。

手术顺利，出血不多，术后患者无眶内血肿，无复视。

手术历时2小时，病人安返病房。

签名：

XXX

术后病程记录：

重点记录：

1.手术后有无并发症

需要观察的症状及体征：

发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量，有无眶周血肿、气肿、复视、溢泪和视力改变等眼部并发症，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。

2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，有无结痂、囊泡、小息肉组织，术腔水肿情况，窦口是否通畅，术腔清理情况。

3.患者症状改善情况。

4.上级医师的查房意见及执行情况。

鼻内翻乳头状瘤

诊治要点

鼻内翻性乳头状瘤是常见的以单侧鼻腔病变为主疾病之一。

肿瘤为良性，但有恶变倾向，易复发，与某些其他单侧鼻腔病变有时外观相似，需综合临床资料，仔细鉴别。

【诊断】

（一）临床表现

1．病史：

较长，中老年居多，男性居多．

2．症状：

单侧症状，鼻堵、鼻内肿块，鼻出血及累及症状

3．体征：

肿瘤好发于一侧鼻腔侧壁，上颌窦、筛窦最易受累，外观似息肉但色红，表面不平。

（二）辅助检查

1．病理检查：

上皮向内翻转生长，形成实体性细胞团块，基底膜完整。

是确诊主要手段。

2．影象检查：

CT（单侧鼻腔软组织影，可以有筛窦或上颌窦骨质受压）。

但无特异性表现。

（三）鉴别诊断

1．与鼻息肉：

双侧发病，各个年龄段均有，炎性病变，息肉外观特点，CT表现等

2．与霉菌性鼻窦炎：

中老年多，女性多，上颌窦多见，CT有特征表现

3．鼻腔鼻窦恶性肿瘤：

为侵袭破坏性表现，影象学表现，病理确诊

4．鼻窦囊肿：

好发部位，膨胀性改变，影象学

【治疗】

原则：

手术为主，完整切除+定期随访。

方式；柯陆氏手术，鼻侧切开，内窥镜鼻窦手术等。

学习难点

1.如何通过患者病史、临床表现及检查资料来判定诊断。

2.对于临床资料不完善者，能独立选择完善相应检查来明确诊断。

3.鼻窦CT的影象学特点分析与鉴别诊断。

临床操作：

1．前鼻镜下进行检查及活检术

２．鼻内窥镜鼻腔深部检查及活检术（0度和70度镜运用）。

３．上颌窦穿刺技术及上颌窦镜检查及活检方法。

住院病历

住院志

患者：

xxx男45岁。

余略。

主诉：

左侧鼻堵、流涕２个月。

现病史：

患者2月前无明显诱因出现左侧鼻堵，呈持续性，同时左鼻腔粘脓涕增多，有时涕中少量带血，自觉左侧嗅觉减弱。

右侧鼻腔通畅，无其他异常。

自发病来无鼻痒、喷嚏等症状，无发热，无头面部疼痛及视力改变。

无张口困难及咀嚼困难。

无鼻部外伤史及鼻部手术史。

发病后一般状况较好，食欲无下降，二便基本正常，睡眠好。

既往史：

既往体健。

否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

个人史：

生于北京。

吸烟20年，每日8支左右，无饮酒嗜好。

结婚15年，爱人健康，婚后有1女体健。

家族史：

父母健在。

家族中无传染病及遗传病史。

体检检查

T36.8℃P82次/分R22次/分B.P110/80mmHg

发育正常,轻度贫血貌，神志清楚，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。

耳鼻咽喉检查见专科查体记录。

口唇无紫绀，伸舌居中。

颈无抵抗，无颈动脉搏动及颈静脉怒张，甲状腺不大，未触到结节，气管居中。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包磨擦音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

肝脾肋下未及。

肠鸣音正常，4次/分。

肛门外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

耳：

耳廓无畸形。

外耳道无分泌物，无牵拉痛。

乳突无压痛，鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。

左侧中鼻道可见粉红色新生物，已突入至总鼻道，质地较软，表面欠光滑，触之有出血，与鼻中隔无粘连。

左侧中鼻道可见脓性分泌物左侧下鼻甲不大，下鼻道通畅。

鼻中隔高位右偏。

右侧下鼻甲、中鼻甲无肥大，下鼻道、中鼻道和嗅裂通畅，无脓性分泌物及新生物。

鼻窦无压痛。

咽喉：

腺样体不大，双侧咽隐窝光滑，耳咽管通畅。

咽峡无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无肿胀。

会厌无水肿，双侧室带、声带光滑无充血，活动良好。

双侧梨状窝无积液。

颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

口腔及面部：

张口无受限，硬腭光滑，无下凸。

齿列齐，牙齿无脱落及松动，双侧咬合有力。

面颊部无肿胀及隆起，双侧感觉一致，眶下缘无圆顿，眼球无突出及移位。

辅助检查

鼻窦CT：

左侧鼻腔可见软组织密度影，鼻腔外侧壁骨质受压，左侧上颌窦、筛窦受累，密度增高，骨质无明显破坏。

病理：

（左鼻腔）内翻乳头状瘤。

诊断：

鼻内翻乳头状瘤（左侧）

签名：

XXX

病程记录

首次病程志

2004.１.２　

患者：

xxx性别：

x年龄：

x。

以“左侧鼻堵、流涕２个月”主诉入院。

患者持续左侧鼻堵2月，伴左鼻腔粘脓涕增多，门诊检查左鼻腔肿物并取病理，报告为内翻乳头状瘤，为行手术收入院。

全身查体：

发育尚可。

心肺无异常。

血压110/80mmHg。

专科检查：

左侧中鼻道可见粉红色新生物，表面欠光滑，触之有出血，与鼻中隔无粘连。

左侧中鼻道可见脓性分泌物。

右侧下鼻道、中鼻道和嗅裂通畅，无脓性分泌物及新生物。

腺样体不大，双侧咽隐窝光滑。

双侧扁桃体无肿大。

双侧声带光滑无充血，活动良好。

颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

辅助检查：

鼻窦CT：

左侧鼻腔可见软组织密度影。

病理：

（左鼻腔）内翻乳头状瘤。

诊断：

鼻内翻乳头状瘤（左侧）

诊断依据：

鼻内翻乳头状瘤（左侧）

1.病史特点：

中年男性，出现症状2月。

2.持续左侧鼻堵2月，伴左鼻腔粘脓涕增多，少量出血。

3.检查左侧中鼻道可见粉红色新生物，表面欠光滑，触之有出血，与鼻中隔无粘连。

4.鼻窦CT：

左侧鼻腔可见软组织密度影。

5.病理：

（左鼻腔）内翻乳头状瘤。

鉴别诊断：

1.鼻腔鼻窦恶性肿瘤：

可有鼻堵、鼻出血表现，为侵袭破坏性表现，局部症状重，影象学侵袭破坏性表现更突出，病理可确诊。

2.鼻咽纤维血管瘤：

该病好发在青年男性。

每次出血量大，检查鼻咽部可见出血性肿块，该病诊断不成立。

3.鼻息肉：

双侧发病，各个年龄段均有，炎性病变，息肉外观呈透明葡萄珠样特点，CT表现等

4.霉菌性鼻窦炎：

中老年多，女性多，单侧上颌窦多见，CT可见窦腔内有高密度钙化影或云雾状不均匀密度影特征表现

5.鼻窦黏液囊肿：

好发于额筛窦，膨胀性改变，骨质有压迫吸收表现。

诊疗计划：

1.完善术前常规检查

2.术前行内窥镜鼻腔鼻窦检查，结合CT明确病变范围。

3.向上级医师汇报，进行术前讨论，制度详细的手术方案

4.择期行“鼻侧切开内翻乳头状瘤切除术”或“鼻内窥镜下内翻乳头状瘤切除术”

签名：

XXX

术前病程记录

重点记录：

1.手术前准备情况：

血型，凝血功能，肺功能，肝功能，肾功能，心电图，胸