施工阶段监理工作用表.docx
《施工阶段监理工作用表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《施工阶段监理工作用表.docx（74页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
施工阶段监理工作用表
施工阶段监理工作用表
A类表（承包单位用表）
A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4报验申请表
A5工程款支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
B类表（监理单位用表）
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表（各方通用表）
C1监理工作联系单
C2工程变更单
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1.开工报告
2.（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和能力，可以保证本工程项目按照合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程比例
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A4
报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A5
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已经完成了工作，按施工合同规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
）现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1.工程量清单
2.计算方法
承包单位（章）
项目经理
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以审批。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位
项目经理
日期
A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以审批。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附页）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范要求，准许/不准许进场，同意/不同意是用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求；
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B1
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
B2
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B3
工程款支付证书
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
根据施工合同规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写）。
情按合同规定及时付款。
其中：
1、施工单位申报款为：
2、经审核应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程款付款申请表和附件
2、项目监理机构审查记录
项目监理机构
总监理工程师
日期
B4
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
（）暂时同意延长日历天。
（）不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B5
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
（）同意最终延长工期日历天。
（）不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B6
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的费用索赔申请（号），索赔（大写），经过审核评估：
（）不同意此项索赔。
（）同意此项索赔，金额为。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期
C1
监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
单位
负责人
日期
C2
工程变更单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
由于原因，兹提出工程变更单（内容见附件），请予以审批。
附件：
提出单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：
签字：
签字：
日期日期日期
安全监理用表
01表：
安全教育综合检查记录
工程名称：
编号：
序号
检查项目
检查结果
1
安全教育与培训制度
2
职工安全教育培训花名册
3
职工安全教育档案
4
施工管理人员年度安全培训考核记录
5
职工安全上岗证
检查人
（安全监理工程师）
检查
日期
年月日
02表：
安全管理检查评分表
工程名称：
编号：
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保
证
项
目
一
般
项
目
安全生产责任制
未建立安全责任制的扣10分
各级部门未执行责任制的扣4~6分
经济承包中无安全生产指标的扣10分
未制定各工种安全技术操作规程的扣10分
未按规定配备专（兼）职安全员的扣10分
管理人员责任制考核不合格的扣5分
10
2
目标管理
未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的扣10分
未进行安全责任目标分解的扣10分
无责任目标考核规定的扣8分
考核办法未落实或落实不好的扣5分
10
3
施工组织设计
施工组织设计中无安全措施，扣10分
施工组织设计未经审批，扣10分
专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计，扣8分
安全措施不全面，扣2~4分
安全措施无针对性，扣6~8分
安全措施未落实，扣8分
10
4
分部（分项）工程安全技术交底
无书面安全技术交底扣10分
交底针对性不强扣4~6分
交底部全面扣4分
交底未履行签字手续扣1~4分
10
5
安全检查
无定期安全检查制度扣5分
安全检查无记录扣5分
检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施扣2~6分
对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分
10
6
安全教育
无安全教育制度扣10分
新入厂工人未进行三级安全教育扣10分
无具体安全教育内容扣6~8分
变换工种时未进行安全教育扣10分
施工管理人员未按规定进行年度培训的扣5分
专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的扣5分
10
小计
60
7
班前安全活动
未建立班前安全活动制度，扣10分
班前安全活动无记录，扣2分
10
8
物种作业持证上岗
一人未经培训从事特种作业，扣4分
一人未持操作证上岗，扣2分
10
9
工伤事故处理
工伤事故未按规定报告，扣3~5分
工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣10分
未建立工伤事故档案，扣4分
10
10
安全标志
无现场安全标志布置总平面图，扣5分
现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，扣5分
10
小计
40
检查项目合计
100
03表：
文明施工检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保
证
项
目
现场围挡
在市区主要路段的工地周围未设置高于2.5m的围挡扣10分
一般路段的工地周围未设置高于1.8m的围挡扣10分
围挡材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观扣5~7分
围挡没有沿工地四周连续设置的扣3~5分
10
2
封闭管理
施工现场进出口无大门的扣3分
无门卫和无门卫制度的扣3分
进入施工现场不佩戴工作卡的扣3分
门头未设置企业标志的扣3分
10
3
施工场地
工地地面未做硬化处理得扣5分
道路不畅通的扣5分
无排水设施、排水不通畅的扣4分
无防止砂浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施的扣3分
工地有积水的扣2分
工地未设置吸烟处、随意吸烟的扣2分
温暖季节无绿化布置的扣4分
10
4
材料堆放
建筑材料、构件、料具不按总平面图布局堆放的扣4分
料堆未挂名称、品种、规格等标牌的扣2分
堆放不整齐的扣3分
未做到工完场地清的扣3分
建筑垃圾堆放不整齐、未标出名称、品种的扣3分
易燃易爆物品未分类存放的扣4分
10
5
现场住宿
在建工程兼作住宿的扣8分
施工作业区与办公、生活区不能明显划分的扣6分
宿舍无保暖和防煤气中毒措施的扣5分
宿舍五消暑和防蚊虫叮咬措施的口3分
无床铺、生活用品放置不整齐的扣2分
宿舍周围环境卫生、不安全的扣3分
10
6
现场防火
无消防措施、制度或无灭火器材的扣10分
灭火器材配置不合理的扣5分
五消防水源（高层建筑）或不能满足消防要求的扣8分
五动火审批手续和动火监护的扣5分
10
7
一
般
项
目
治安综合管理
生活区未给工人设置学习和娱乐场所的口4分
未建立治安保卫制度的、责任为分解到人的口3~5分
治安防范措施不利，常发生失盗事件的扣3~5分
8
8
施工现场标牌
大门口处挂的五牌一图、内容不全，缺一项扣2分
标牌不规范、不整齐的，扣3分
无安全标语，扣5分
无宣传栏、读报栏、黑板报等，扣5分
8
9
生活设施
厕所不符合卫生要求，扣4分
无厕所，随地大小便，扣8分
食堂不符合卫生要求，扣8分
无卫生责任制，扣5分
不能保证供应卫生饮水的，扣10分
无淋浴室或淋浴室不符合要求，扣5分
生活垃圾未及时清理，未装容器，无专人管理的，扣3~5分
8
10
保健急救
无保健医药箱的扣5分
无急救措施和急救器材的扣8分
未经培训的急救人员，扣4分
未开展卫生防病宣传教育的，扣4分
8
11
社区服务
无防粉尘、防噪音措施扣5分
夜间未经许可施工的扣8分
现场焚烧有毒、有害物质的扣5分
未建立施工不扰民措施的扣5分
8
检查项目合计
100
04表：
悬挑式脚手架检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保
证
项
目
施工方案
脚手架无施工方案、设计计算书或未经上级审批的扣10分
施工方案中搭设方法不具体的扣6分
10
2
悬挑梁及架体稳定
外挑杆件与建筑结构连接不牢固的每有一处扣5分
悬挑梁安装不符合设计要求的每有一处扣5分
立杆底部固定不牢的每有一处扣5分
架体未按规定与建筑结构拉结的每有一处扣5分
20
3
脚手板
脚手板铺设不严、不牢，扣7~10分
脚手板材质不符合要求，扣7~10分
每有一处探头板，扣2分
10
4
荷载
脚手架荷载超过规定，扣10分
施工荷载堆放不均匀每有一处，扣5分
10
5
交底与验收
脚手架搭设不符合方案要求，扣7~10分
每段脚手架搭设后，无验收资料，扣5分
无交底记录，扣5分
10
小计
60
6
一
般
项
目
杆件间距
每10延长米立杆间距超过规定，扣5分
大横杆间距超过规定，扣5分
10
7
架体防护
施工层外侧未设置1.2m高防护栏杆和未设18cm高的踏脚板，扣5分
脚手架外侧不挂密目式安全网或网间不严密，扣7~10分
10
8
层间防护
作业层下无平网或其他措施防护的扣10分
防护不严密扣5分
10
9
脚手架材质
杆件直径、型钢规格及材质不符合要求扣7~10分
10
小计
40
检查项目合计
100
工程名称：
编号：
05表：
落地式外脚手架检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保
证
项
目
施工方案
脚手架无施工方案的扣10分
脚手架高度超过规范规定无设计计算书或未经审批的扣10分
施工方案，不能指导施工的扣5~8分
10
2
立杆基础
每10延长米立杆基础不平、不实、不符合方案设计要求的扣2分
每10延长米立杆缺少底座、垫木的扣5分
每10延长米无扫地杆的扣5分
每10延长米木脚手架立杆不埋地或无扫地杆的扣5分
每10延长米无排水措施的扣3分
10
3
架体与
建筑结
构拉结
脚手架高度在7m以上，架体与建筑结构拉结，按规定要求每少一处的扣2分拉结不坚固每一处的扣1分
10
4
杆件间距与剪刀撑
每10延长米立杆、大横杆、小横杆间距超过规定要求的每一处扣2分不按规定设置剪刀撑得每一处扣5分
剪刀撑未沿脚手架高度连续设置或角度不符合要求的扣5分
10
5
脚手板与防护栏杆
脚手板不满铺，扣7~10分
脚手板材质不符合要求，扣7~10分
每有一处探头板扣2分
脚手架外侧未设置密目式安全网的，或网间不严密，扣7~10分
施工层不设1.2m高防护栏杆和挡脚板，扣5分
10
6
交底与验收
脚手架搭设前无交底，扣5分
脚手架搭设完毕未办理验收手续，扣10分
无量化的验收内容，扣5分
10
小计
60
7
一
般
项
目
小横杆设置
不按立杆与大横杆交点处设置小横杆的每有一处，扣2分
小横杆只固定一端的每有一处，扣1分
单排架子小横杆插入墙内小于24cm的每有一处，扣2分
10
8
杆件搭接
木立杆、大横杆每一处搭接小于1.5cm，扣1分
钢管立杆采用搭接的每一处扣2分
5
9
架体内
封闭
施工层以下每隔10cm未用平网或其他措施封闭的扣5分
施工层脚手架内立杆与建筑物之间未进行封闭的扣5分
5
10
脚手架
材质
木杆直径、材质不符合要求的扣4~5分
钢管弯曲、锈蚀严重的扣4~5分
5
11
通道
架体不设上下通道的扣5分
通道设置不符合要求的扣1~3分
5
12
卸料平台
卸料平台未经设计计算扣10分
卸料台搭设不符合设计要求扣10分
卸料平台支撑系统与脚手架连接的扣8分
卸料平台无限定荷载标牌的扣3分
10
小计
40
检查项目合计
100
06表基坑支护安全检查评分表
工程名称：
编号：
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保
证
项
目
施工方案
基础施工无支护方案的扣20分
施工方案针对性差不能指导施工的扣12~15分
基坑深度超过5m无专项支护设计的扣20分
支护设计及方案未经上级审批的扣15分
20
2
临边防护
深度超过2m的基坑施工无临边防护措施的扣10分
临边及其它防护不符合要求的扣5分
10
3
坑壁支护
坑槽开挖设置安全边坡不符合安全要求的扣10分
特殊支护的作法不符合设计方案的扣5~8分
支护设施已产生局部变形又未采取措施调整的扣6分
10
4
排水措施
基坑施工未设置有效排水措施的扣10分
深基础施工采用坑外降水，无防止临近建筑危险沉降措施的扣10分
10
5
坑边荷载
积土、料具堆放距槽边距离小于设计规定的扣10分
机械设备施工与槽边距离不符合要求，又无措施的扣10分
10
小计
60
6
一
般
项
目
上下通道
人员上下无专用通道的扣10分
设置的通道不符合要求的扣6分
10
7
土方开挖
施工机械进场未经验收的扣5分
挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内的扣6分
挖土机作业位置不牢、不安全的扣10分
司机无证作业的扣10分
未按规定程序挖土或超挖得扣10分
10
8
基坑支护变形监测
未按规定进行基坑支护变形监测的扣10分
未按规定对毗邻建筑物和重要管线和道路进行沉降观测的扣10分
10
9
作业环境
基坑内作业人员无安全立足点的扣10分
垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
光线不足未设置足够照明的扣5分
10
小计
40
检查项目合计
100
07表：
模板工程安全检查评分表
工程名称：
编号：
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保
证
项
目
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分
未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
支撑系统不符合设计要求的扣10分
10
3
立柱稳定
支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分
立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分
不按规定设置纵横向支撑的扣4分
立柱间距不符合规定的扣10分
10
4
施工荷载
模板上施工荷载超过规定的扣10分
模板上堆料不均匀的扣5分
10
5
模板存放
大模板存放无妨倾倒措施的扣5分
各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分
10
6
支拆模板
2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分
拆除区域未设置警戒线且无监护人的扣5分
留有未拆除的悬空模板的扣4分
10
小计
60
7
一
般
项
目
模板验收
模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分
模板工程无验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
支拆模板未进行安全技术交底的扣5分
10
8
混凝土强度
模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分
混凝土强度未达到规定提前拆模的扣8分
10
9
运输道路
在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分
走道垫板不稳不牢的扣3分
10
10
作业环境
作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分
垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
10
小计
40
检查项目合计
100
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
安全帽
有一人不带安全帽的扣5分
安全帽不符合标准的每发现一顶扣1分
不按规定佩戴安全帽的有一人扣1分
20
2
安全网
在建工程外侧未用密目网封闭的扣25分
安全网规格、材质不符合要求的扣25分
安全网未取得建筑安全监督管理部门准用证的扣25分
25
3
安全带
每有一人未系安全带的扣5分
有一人安全带系挂不符合要求的扣3分
安全带不符合标准，每发现一条扣2分
10
4
楼梯口、电梯井口防护
每一处无防护措施的扣6分
每一处防护措施不符合要求或不严密的扣3分
防
升级会员 