医疗保险医保医师考试真题精选.docx
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医疗保险医保医师考试真题精选
2020年医疗保险医保医师考试真题精选
[判断题]
1、参保人员退休后，应在12个月内办理医疗保险待遇在职转退休，超过12个月办理的，其统筹待遇在办理后享受。
参考答案：
对
[填空题]
2职工医保参保人员因同一种疾病在同一医院15天以内再次入院的，起付标准按几次计算？
参考答案：
起付标准按1次计算。
[多项选择题]
3、下列哪些内容是医疗保险经办机构重点检查的违规项目（）
A.冒名住院，虚假住院
B.搭车治疗
C.虚传、虚增费用，重复、串换项目收费
D.出院超标带药
E.违规超收费用
参考答案：
A,B,C,D,E
[判断题]
4、根据统筹基金结余情况和市职工平均工资变动情况，需对起付标准、年度最高支付限额和支付比例进行调整的，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门确定。
参考答案：
对
[填空题]
5职工医保参保人员家庭病床住院起付线是多少元？
参考答案：
职工医保参保人员家庭病床住院起付线是100元。
[判断题]
6、参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。
参考答案：
对
[判断题]
7、灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险和大额医疗救助的，自实际办理参保缴费之月起6个月内不享受统筹待遇，从实际办理缴费后连续缴费的第7个月起，按规定享受统筹待遇。
参考答案：
对
[填空题]
8职工医保参保人员转外就医住院起付线是多少元？
参考答案：
职工医保参保人员转外就医住院起付线是1000元。
[单项选择题]
9、门诊慢性病参保人需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年（）向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。
A.第一季度
B.第二季度
C.第三季度
D.第四季度
参考答案：
D
[判断题]
10、血友病不属于职工基本医疗保险特殊疾病门诊病种。
参考答案：
错
[填空题]
11职工医保参保人员在二级医院住院起付线是多少元？
参考答案：
职工医保参保人员在二级医院住院起付线是500元。
[单项选择题]
12、与医疗保险经办机构签订门诊慢性病（）的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。
A.医疗服务合同
B.医疗服务协议
C.书面文书
D.结算协议
参考答案：
B
[判断题]
13、非功能性整容、矫形手术医疗保险不予支付。
参考答案：
对
[填空题]
14职工医保参保人员在一级医院及社区卫生服务机构住院起付线是多少元？
参考答案：
住院起付线是300元。
[填空题]
15门诊规定病种“糖尿病、高血压、冠心病（陈旧性心肌梗塞）”包括检查费用吗？
参考答案：
可以，但要遵循合理检查的原则，不能做与本病无关的检查。
[判断题]
16、在外地突发急病仅在急诊科抢救治疗的费用或异地人员未在定点就医的门诊费用可以到所属医保处冲减个人帐户资金。
参考答案：
对
[判断题]
17、按学制缴费并参加了门诊统筹集体签约的学生在其它门诊定点医疗机构也可以享受待遇。
参考答案：
错
[填空题]
18职工医保享受公务员医疗补助待遇的参保人员，门诊慢性病起付线是多少元？
参考答案：
门诊慢性病起付线是300元。
[判断题]
19、2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制。
参考答案：
对
[判断题]
20、参保人员因病情需要，确需使用医疗保险“三个目录”范围以外的自费项目，无需征求参保人员或其家属意见，可直接使用。
参考答案：
错
[填空题]
21门诊规定病种的患者一次可以开多长时间的药、开药量是否有限制？
参考答案：
从2012年1月1日起，将享受门诊规定病种待遇的参保人员在选定的定点医疗机构门诊一次性开药量调整为两周，七十岁（含七十岁）以上老人，病情稳定且需长期服用同一类药物的，门诊一次性开药量调整为一个月。
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[填空题]
22职工医保参保人员同时患有两种及两种以上门诊慢性病的患者，在单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加多少元？
最多增加多少元？
参考答案：
每增加一个病种增加1000元，最多增加2000元。
[判断题]
23、异地转诊转院自医保经办机构备案之日起有效时限为60天。
参考答案：
对
[填空题]
24市医保门诊规定病种是否有统筹基金起付标准？
参考答案：
从2009年1月1日起取消门诊规定病种门诊治疗年统筹基金起付标准。
符合门诊规定病种认定标准的参保人员，在门诊治疗规定病种发生的医保范围内的药品费用，由统筹基金按比例支付。
[单项选择题]
25、城乡居民在本年度首次住院的，起付标准分别为（）
A.一级医院100元
B.二级医院300元
C.三级医院700元
D.以上都对
参考答案：
D
[填空题]
26在实行药品零差率的社区中心，职工医保建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员门诊慢性病报销比例是多少？
参考答案：
报销比例是90%。
[判断题]
27、参保人员在境外逗留期间发生的费用可回参保地报销。
参考答案：
错
[填空题]
28为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法？
参考答案：
基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。
目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配臵很不合理，许多地方尤其是在城市医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重。
另一方面，由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构的权限上政事不分，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。
如有的地方在医疗资源配臵不尽合理的情况下实行广泛定点，病人随意在任何医疗机构就诊，出现了病人“满天飞”，使医疗管理失控，“定点”失去了意义；有的地方又对职工就医限制过死，规定职工只能在一家定点医疗机构就诊，而且多数定在高级别的医院，既不方便职工就医，而且高成本的医疗服务造成了医疗费用的浪费，降低了医疗保险基金的利用效率。
为了解决以上问题，适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要，很有必要规范定点医疗机构管理，尽快出台统一的管理办法。
为此，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确要求：
劳动和社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。
[多项选择题]
29、下列关于门诊慢性病报销的说法正确的是（）
A.一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元
B.参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围
C.职工门诊慢性病统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点
参考答案：
A,B,C
[填空题]
30在实行药品零差率的社区中心，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？
参考答案：
职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是85%。
[判断题]
31、单位职工可同时参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。
参考答案：
错
[填空题]
32统筹基金最高支付限额是多少？
参考答案：
统筹基金的“最高支付限额”，即通常所说的“封顶线”，是指在一个年度（1月1日至12月31日）内统筹基金支付医疗费用的最高限额。
目前城镇职工、灵活就业人员统筹基金年最高支付限额为10万元，成年及老年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元，在校学生和未成年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为12.5万元。
[单项选择题]
33、2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（）。
A.10％
B.25％
C.20％
D.30％
参考答案：
C
[填空题]
34在实行药品零差率的社区中心，职工医保在职职工门诊慢性病报销比例是多少？
参考答案：
职工医保在职职工门诊慢性病报销比例是80%。
[判断题]
35、节假日、双休日期间参保人员转诊到市外非联网医院就医的，定点医疗机构出具《转诊证明》后，患者可先行转诊转院治疗，其家属于节后3个工作日到参保地医疗保险经办机构办理备案手续。
参考答案：
对
[填空题]
36什么是甲类目录？
对使用该类药品有何规定？
参考答案：
“甲类目录”是全国统一制定的、能够保证临床治疗基本需要的药物。
各地不得调整。
[单项选择题]
37、门诊慢性病协议服务单位实行（）管理。
A.联网
B.转人
C.手工
D.定点
参考答案：
A
[填空题]
38在一、二级医院，职工医保建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员门诊慢性病报销比例是多少？
参考答案：
参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员门诊慢性病报销比例是80%。
[判断题]
39、灵活就业退休人员首次参加职工医疗保险办理一次性缴费后，医疗保险个人帐户和统筹基金支付待遇自本月享受。
参考答案：
错
[填空题]
40什么是乙类目录？
对使用该类药品有何规定？
参考答案：
“乙类目录”是指基本医疗保险部分支付费用的药物，这类药物先由参保人员个人支付一定比例的费用后，再按照基本医疗保险给付标准支付费用。
[单项选择题]
41、淄博市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（）家。
A.7
B.8
C.9
D.10
参考答案：
C
[填空题]
42在一、二级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？
参考答案：
在一、二级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是75%。
[判断题]
43、医疗保险规定三级医院转诊率不高于5%。
参考答案：
对
[填空题]
44城镇居民基本医疗保险家庭病床统筹基金结算标准？
参考答案：
癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病患者：
88元/人/日；精神病患者：
58元/人/日。
[单项选择题]
45、一个年度内，参保居民门诊慢性病起付标准为（）元。
A.100
B.200
C.500
D.1000
参考答案：
C
[填空题]
46在一、二级医院，职工医保在职人员门诊慢性病报销比例是多少？
参考答案：
在一、二级医院，职工医保在职人员门诊慢性病报销比例是70%。
[填空题]
47为什么《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中西药和中成药要分甲类目录和乙类目录？
参考答案：
《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物。
乙类目录的药品是可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中比甲类目录药品价格略高的药物。
将西药和中成药分为甲、乙两类，主要是考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大。
一方面，通过甲类目录，既能保障大多数参保患者基本的医疗需求，又能根据用药适应症的个体差异和经济能力选择使用乙类目录的药品，保证参保患者获得有效的药品。
另一方面，通过甲类目录控制全国用药的基本水平，可以宏观控制药品费用支出，同时通过乙类目录给各地根据用药习惯和经济水平留出进行调整的余地。
[填空题]
48在三级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？
参考答案：
在三级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是65%。
[填空题]
49各级人力资源和社会保障部门在《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围中管理权限是什么？
参考答案：
一、国家组织专家制定国家《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，并负责药品目录的新药增补和调整。
二、各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的乙类目录适当进行调整，增减之和控制在15%。
对本省（区、市）《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类目录中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。
各省不得自行进行新药增补。
增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。
三、各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省（区、市）的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。
根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理办法。
[填空题]
50如何确定和控制基本医疗保险基金支出总量？
参考答案：
合理确定和严格控制基本医疗保险基金支出总量，是社会保险经办机构保证基本医疗保险基金合理使用、统筹基金收支平衡的重要责任。
做好以下工作：
1、根据年度基金预算、当期基金收缴情况和上期基金支出情况，合理确定支出总量，并留有余地。
2、在基金支出总量确定后，根据定点医疗机构上期医疗服务量及执行政策情况，合理确定具体量化的定额控制指标，并制定科学合理的管理措施。
3、根据基本医疗保险政策、管理的要求和社会保险经办机构与定点医疗机构签订的协议规定，严格审核医疗服务和费用支出，并落实奖惩措施。
4、建立健全基本医疗保险的基金管理和监督制度，社会保险经办机构内部管理制度和自律机制，防止基金的挤占挪用。
[判断题]
51、职工医疗保险当期结余职工不低于20％，居民医疗保险不低于15％。
参考答案：
对
[填空题]
52什么是单元结算方式？
参考答案：
单元结算方式，即医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行补偿的方式。
按服务单元结算是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分相同的部分为一个服务单位，如一个门诊人次、一个住院床日等。
医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他困素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行支付，其总费用公式为：
总费用=平均服务单元费用×服务单元量。
在这种结算方式下，医院可以通过两条途径获取较多的支付：
一是降低其本身的服务单元费用使之低于平均标准，这可通过加强管理、提高技术水平来实现，也可以通过推诿重病患者，多收轻病患者以及减少服务来实现；二是增加服务次数，这可以通过改善服务吸引病人来实现，也可以通过分解服务次数来实现。
该结算方式既可能促进医院改善服务，提高医疗水平，也可能刺激医院推诿重病患者，分解服务次数，提供过量的医疗服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。
针对这种结算方式可能产生的弊端，各地在采取某种服务单元付费方式时，要切实根据管理水平和医疗机构诊疗管理基础水平，合理选择付费单元和结算费用标准，相应制定服务规范和质量保证措施，为费用结算审核提供合理依据。
[填空题]
53什么是按住院日定额支付？
参考答案：
按住院日定额支付指的是根据预先测算确定的平均每个病人每天的住院费用标准，来支付病人的住院费用。
按此方法，一个病人一次住院总费用=住院日费用标准×住院天数，或某医院某段时间的总费用=病人总住院日数×住院日费用标准。
对门诊病人用同样的原理给予费用支付，称按病人数或按门诊人次定额支付方式，即根据预先预算确定的平均每人次门诊的诊疗费作为标准，支付所有门诊病人的费用。
如某医院门诊医疗费平均每人次门诊诊疗费×门诊人次。
这种支付方式的支付标准单一、固定，具有预算、包干性质，对医疗服务提供者来说，可刺激其降低服务成本，提高工作效率；对医疗保险经办机构来说，不用去逐项详细审核医疗服务账单，从而大大减少了保险机构在支付工作中的工作量，降低了管理成本；对参保人来说，这种支付方式让不同情况的病人获得同样的支付标准，体现了一种对病人一视同仁的精神，从而有着增强医疗保险、医疗服务公益性、互助性意识的作用。
采取这种支付方式时，除要科学合理制定好住院日或门诊人次费用标准外，还要采取严格的考核和控制措施。
如制定主要疾病的住院天数标准及最高住院天数等标准，并将平均住院天数、平均住院日费用、平均门诊人次费用等作为考核指标，防止医疗服务提供者推诿病人和减少服务等不规范行为。
[判断题]
54、按困难企业参加职工医疗保险的参保人员，只享受住院医疗待遇。
参考答案：
错
[填空题]
55在三级医院，职工医保在职人员门诊慢性病报销比例是多少？
参考答案：
职工医保在职人员门诊慢性病报销比例是60%。
[填空题]
56职工医保乙种慢性病医疗费最高支付限额是多少元？
参考答案：
职工医保乙种慢性病医疗费最高支付限额是8000元。
[判断题]
57、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。
参考答案：
对
[填空题]
58职工医保甲种慢性病医疗费最高支付限额是多少元？
参考答案：
职工医保甲种慢性病医疗费最高支付限额是10000元。
[填空题]
59职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，75周岁（含75周岁）至79周岁个人账户补足后，不低于多少元？
参考答案：
75周岁（含75周岁）至79周岁个人账户补足后，不低于700元。
[填空题]
60什么是按病种付费方式？
参考答案：
病种付费方式，全称为诊断分类定额预付制。
它是根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并病、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定费用标准，按此标准对某组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。
按病付费的原理是想使非常复杂的和随机的医疗支付过程变得标准化，在这种付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为确定服务预算价格的标识。
但采用按病种付费有两个技术难点：
一是如何确定一个明确的诊断，
二是如何对每一个疾病类别合理确定成本，在目前我国城镇职工基本医疗保险制度刚刚建立的情况下，采用这种方式，需要慎重考虑。
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