生团队服务实施方案.docx

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生团队服务实施方案

生团队服务实施方案

全科医生团队服务实施方案

（征求意见稿）

根据国家发展改革委等部门下发的《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》（发改社会〔〕287号）及青岛市卫生局《全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案（征求意见稿）》等文件精神，为进一步深化社区卫生改革，创新服务模式，逐步树立全科医师综合服务、主动服务、连续服务以及健康管理的服务理念，从而实行全科医师社区防治结合的契约服务，促进社区居民的健康水平提高，结合我区实际，在试点运行的基础上，稳步推进全科医生团队服务工作，特制定以下实施方案。

一、工作目标

经过开展全科医生执业方式和服务模式改革工作，实现四个转变：

服务对象从患者个体向社区群体转变；服务内容从单纯的医疗服务向预防为主、防治结合的综合服务转变；服务过程从断续的医院服务向连续的终生卫生保健服务转变；服务方式从被动等待患者向主动为居民服务转变。

二、组织构架

市南区七个政府办社区卫生服务中心全部参与全科医生团队服务工作，每个中心至少成立一个全科医生服务团队。

每个全科医生服务团队的人数8人以上，设置全科团队长1人（可由社区中心主任、副主任或全科医师担任），负责团队日常工作，协调团队各成员工作，调动社区资源；同时聘请1名上级医院具有副高级职称以上的医师担任社区全科医生服务团队名誉队长，参与社区门诊坐诊、社区居民健康管理，以及双向转诊等服务，并对基层医疗卫生机构的业务工作及人员培训等进行指导工作，负责为社区全科医生和医院专科医生间建立起远程会诊和双向转诊的服务通道。

全科医师3人，主要承担全科门诊、健康咨询、健康教育及慢病康复指导等职责；中医康复和中医全科人员可参与，主要为社区居民提供社区适宜中医技术服务；

社区护士3人，主要协助全科医师工作，并承担社区护理、主动服务、参与健康教育活动及居家医疗护理等职责；

公共卫生人员1人，主要承担健康档案管理、慢病及传染病管理、计划免疫、妇女儿童保健、精神卫生及突发公共卫生事件处理等职责；

辅助人员1人，由医师助理及医技等人员组成，主要协助全科医师团队人员开展工作；

社区医务社工2-3人，主要由居委会相关人员和楼组长等人员组成，承担联络员和助医员的角色，并在全科医生团队的指导下开展慢性病自我管理小组活动。

三、具体实施

（一）划分管辖区域，明确责任范围

全科医生服务团队以所在社区卫生服务机构辖区街道为服务区域，全科医生服务团队下沉到社区，建立全科团队长负责，以全科医师、公共卫生医师、社区护士为技术指导，融入社区网格化管理，开展居民家庭签约式服务，依托居民健康档案，在居委干部、健康管理志愿者、楼组长等社区医务社工的协助下，为签约家庭的成员提供基本医疗及基本公共卫生服务，对居民开展全面的健康卫生服务。

筛选出重点管理人群，分类管理、单独登记、专册管理，并按有关工作要求进行随访，及时进行书面及电子档案的记录更新，形成健康档案的连续动态管理。

（二）根据服务功能，确定服务内容

全科医师服务团队为签约家庭内成员（65岁以上的老年人、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病患者及残疾人），提供包括居民健康信息的管理、健康知识的传递、生活行为的干预指导、基本医疗、基本公共卫生以及健康服务与路径的指引等相关服务，并根据成员各自不同的情况提供如老年人居住环境健康评估和协助有相关医疗需求的患者申请建立居家医疗护理。

重点针对慢性病患者，由全科医生团队制定慢性病自我管理方案并指导和开展多种形式的健康教育，满足重点人群医疗卫生需求，倡导健康康复，控制病变，做好居民健康的“守门人”。

（三）社区广泛宣传，完成社区家庭签约

1.加大宣传教育力度，要经过新闻媒体大力宣传全科医师服务团队工作的内容和成效，树立医疗卫生队伍的良好形象，提高社区卫生服务的知晓率。

2.设置公示栏，将信息公示上墙，方便居民了解全科团队的相关信息；印制责任医生联系名片，由团队成员发放，做到“人人识医生”。

3.在各居委会的共同协作配合下开展全科医生服务团队签约服务，全科医生服务团队与居民家庭签订服务协议。

已签约的家庭成员可经过全科医生服务团队进行预约服务。

试行社区首诊，在预约就诊的基础上，经过优先就诊、优先转诊定点医疗机构等政策，以及全科医生团队的服务，吸引社区居民首诊在社区。

（四）建立评价体系，做好质量控制

加强对全科医生团队服务行为和服务质量的监督管理。

建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，绩效考核充分考虑签约居民数量和构成、服务数量和服务质量（重点人群中健康改进状况）、医药费用控制情况以及居民满意度等因素，经过电话及现场考核等形式，开展全科医生团队服务质量监管和绩效考核，对全科医生团队进行考核，考核结果定期公布并于服务经费拨付挂钩。

管理中心成立督导考核小组，建立相关评价体系及分级质控和考核制度。

经过定期数据采集、质量控制等监督考评手段，由管理中心对各社区卫生服务中心的全科医生服务团队进行考核评定，各社区卫生服务中心对所属全科医生服务团队进行考核评定，全科医生服务团队对每位全科医师及其工作人员进行考核评定，并根据考核结果实行绩效分配。

考核内容：

1.服务数量：

考核根据全科医生团队慢病管理人数、建立居家医疗护理人数、双向转诊人次数、健康教育的场次和受教育人次数、健康档案建立、更新动态管理数等不同的项目。

2.服务质量：

考核制订各项服务的工作流程和工作要求，每年年初提出本年度的具体考核指标。

考核内容为各类医疗文书书写的完整性，医疗质控、安全医疗以及是否执行慢性病访视、老年人访视、产后访视等的工作要求。

3.服务对象满意率：

考核经过按全科医生团队服务记录单，以电话或随访等方式相结合进行考核考评，每半年召开社区干部和群众座谈会征求意见。

考核内容主要包括群众满意度，全科医生团队的知晓率、利用率。

四、工作进程

（一）准备阶段（2月－3月）

完善全科医生服务团队工作实施方案，细化管辖区域，为工作人员搭建工作平台，明确服务团队人员工作职责，组织培训学习。

1.开展工作调研，了解社区居民卫生需求，对各机构基本医疗、基本公共卫生项目的开展情况进行调查摸底，明确社区卫生服务机构主要为辖区内老年人、慢性病患者等重点人群服务，需要经过早期干预指导，减缓疾病的发生或发展，并完善社区卫生服务，满足居民医疗卫生服务需求，体现全科医生团队服务的必要性、可行性。

2.社区卫生服务中心组建全科医生团队，每个全科医生团队负责签约家庭居民的健康管理。

在试点运行的基础上，稳步推进，确定七个政府办的社区卫生服务中心全面开展全科医生团队服务。

3.健全组织领导并组织“全科医生服务团队”报名，择优组建全科医生团队，确定全科医师名单，明确服务范围、服务内容、服务方式等，并进行培训学习，对各社区卫生服务机构主要领导、分管领导、团队长等人员开展相关培训。

（二）建设阶段（4-5月）

经过各种渠道进行广泛宣传和充分调研，同时结合试点机构运行出现的问题和签约居民填报的《社区卫生服务状况调查问卷》对方案进行修改完善，为全科医生团队建设做好物资保障及准备工作。

（三）实施阶段（6月-10月底）

全面开展全科医生服务团队签约服务工作，为签约家庭居民提供全方位的卫生服务，并形成相应的评估报告。

1.各全科医生团队要严格按照方案要求，按照分工和工作计划，任务明确，责任到人。

2.管理中心制定统一的服务登记和工作记录下发到各团队。

各团队制定工作开展进度表，明确实现时间过半、任务过半，实现工作的平稳推进，避免出现年底突击，确保工作质量。

3.各团队每月末要向管理中心汇报活动开展情况，并将活动的影音资料、宣传资料上报。

4.每个全科团队每月根据实际工作中出现的问题，汇总案例，进行讨论、分析、总结出可行的解决办法，并在管理中心每季度召开一次全科医生团队长会议上交流、讨论，及时总结经验教训，提供教学视频，不断完善工作流程，提高工作效率。

5.经过将研究对象纳入全科医生团队服务管理前后的各项生理数据对比，总结全科医生团队管理有效性、可行性，并推广经验。

（四）总结汇总阶段（11月）

督导考核小组对全科医生团队工作进行全面总结评估，年终召开全科医生团队总结表彰大会，进行课题数据汇总、评估，最终实现服务方式的全覆盖。

五、完善制度措施

1.制定完善全科医生团队工作规范，包括全科医生团队的工作职责、服务内容和范围、服务方式、工作流程等。

2.制定签约服务协议，明确服务内容。

全科医生团队每签一户辖区居民家庭并提供相应的规范服务，获取相应的工作经费，保障全科团队成员开展社区卫生服务正常运行，其它费用在相关专项经费列支。

3.制定全科医生团队与三级医院开展协作的实施方案，包括三级医院医生到社区坐诊、开通三级医院“绿色通道”、预约就诊、优先就诊等转诊优惠政策。

三级医院对基层医疗卫生机构的业务工作及人员培训等进行指导工作，负责为社区全科医生和医院专科医生间建立起远程会诊和双向转诊的服务通道。

4.完善全科医生团队服务质量监管制度和绩效考核制度。

经过电话及现场考核等形式，开展全科医生团队服务质量监管和绩效考核。

5.全科团队实行五个统一：

文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一。

统一服装、统一标识，配备信息数据传输工具。

配备全科医生信息采集随访包后，全科医生在机构外能够将签约居民的查体信息如血压、心率、血糖、腰围、体重、体质指数等数据经过蓝牙技术传输至移动终端，并上传服务器完成随访健康管理工作。

6.建设医院社区一体化的信息系统互联互通。

经过三级医院部分数据与社区卫生服务机构共享，并建立数字化的网上会诊中心、远程心电图会诊及健康管理、健康教育的远程服务链路，有助于对签约对象开展规范、连续、有效的健康管理。

7.对进入全科医生团队的医务人员在职称晋升聘任等方面给予加分政策倾斜。