卫生部原发性肝癌诊疗规范版征求意见稿.docx

卫生部原发性肝癌诊疗规范版征求意见稿.docx

《卫生部原发性肝癌诊疗规范版征求意见稿.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生部原发性肝癌诊疗规范版征求意见稿.docx（32页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

卫生部原发性肝癌诊疗规范版征求意见稿

原发性肝癌诊疗规范

（征求意见稿）

一、概述

原发性肝癌（Primarylivercancer，PLC，以下简称肝癌）是全球性的恶性肿瘤，尤其在我国高发常见。

由于起病隐匿，早期症状不明显，进展迅速，确诊时大多数已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗棘手，预后很差，如果仅仅采取支持治疗，自然生存时间很短。

因此，严重地威胁我国人民健康和生命。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝胆管细胞癌（ICC）和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型三种不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有所不同，由于其中HCC占到90%以上，因此本文中的“肝癌”主要是指HCC。

为了提高我国肝癌的多学科综合治疗和研究水平，规范临床行为，改善患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，制订了本规范作为肝癌临床实践指南。

二、诊断技术和应用

（一）高危人群的监测筛查。

我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物中的黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村中饮水蓝绿藻类毒素污染等。

由于肝癌的早期诊断对有效治疗至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测;筛查指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。

对于≥35岁的男性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。

对AFP≥400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤，必要时作CT和/或MRI等检查。

如果AFP升高，但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪其动态变化，可将超声检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和/或MRI检查；如果高度怀疑肝癌，建议做选择性肝动脉造影（DSA）检查。

（二）临床表现。

1.症状。

肝癌的亚临床前期指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者无任何症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。

在肝癌亚临床期（早期），大多数患者也没有症状，多为AFP普查发现，平均约为8个月，期间仅少数患者可以出现上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲减退振等。

因此,具备高危因素，合并上述症状者，应警惕肝癌的可能。

一旦出现典型症状，往往已至中、晚期,此时，病情发展很快,共约3-6个月,主要包括:

（1）肝区疼痛,右上腹疼痛最常见，为本病的重要症状。

常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛,随着病情发展加剧。

疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区痛;如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。

疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。

突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征,常为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。

（2）食欲减退，饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状,因缺乏特异性,容易被忽视。

（3）消瘦，乏力，全身衰弱;少数晚期患者可呈恶液质状。

（4）发热,常见,多为持续性低热,37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性、持续性或驰张型高热,表现可似肝脓肿，但是发热前不伴有寒战，抗生素治疗无效。

发热多为癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗力减低合并其它感染而发热。

　（5）肝外转移灶症状，如肺部转移可引起咳嗽，咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移至可引起骨痛或病理性骨折等。

（6）晚期常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。

　（7）伴癌综合征（paraneoplasticsyndrome）,即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。

临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症,红细胞增多症；其他有高脂血症、高钙血症、高血脂、高血钙、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等,比较少见。

　　2.体征。

在肝癌早期,多数患者无明显的相关阳性体征,仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒。

中晚期肝癌常见黄疸、肝脏肿大（质地硬，表面不平，伴或不伴结节,血管杂音）和腹腔积液等。

如果原有肝炎、肝硬化背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张和脾脏肿大等。

（1）肝脏肿大:

肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛。

肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及。

（2）血管杂音:

由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉所致，约半数病人可在相应部位听到吹风样血管杂音。

此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。

（3）黄疸:

常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致,亦可因肝细胞损害而引起。

（4）门静脉高压征象:

肝癌多有肝硬化背景，故常有门脉高压和脾肿大。

腹腔积液为晚期表现，门静脉和肝静脉的癌栓可以加速腹腔积液的生长。

腹腔积液一般为漏出液，血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。

3.浸润和转移

（1）肝内转移:

肝癌最初是在肝内转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

如果门静脉干支瘤栓阻塞，往往引起或加重原有的门静脉高压。

（2）肝外转移:

①血行转移，以肺转移最多见,还可引起胸膜、肾上腺、肾及骨骼等部位的转移;

②淋巴转移，肝门淋巴结转移最常见，也可转移致胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结;

③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性腹、胸腔积液;女性可在卵巢形成较大的癌块。

4.常见并发症

（1）上消化道出血:

肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓可进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。

若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血，呕血和黑便。

有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛出血，大出血可导致休克和肝昏迷。

（2）肝性脑病（肝昏迷）:

为肝癌终末期的表现，常可因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。

（3）肝癌结节破裂出血:

为肝癌最紧急而严重的并发症。

癌灶晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压。

癌结节破裂可局限于肝包膜下，急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。

少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。

（4）继发感染:

肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。

（三）辅助检查。

1.血液生化检查。

原发性肝癌，可以出现血清碱性磷酸酶（ALP,AKP）、门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶,AST或GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）或胆红素升高,白蛋白降低等肝功能异常,以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。

2.肿瘤标志物检查。

血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）及其异质体（AFP-L3）是诊断肝癌的主要指标和特异性最强的肿瘤标记物，常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。

AFP≥400μg/L超过1个月；或≥200μg/L持续2个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，应该高度怀疑肝癌，做进一步的影像学检查。

从病理类型看，肝内胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性，高分化的肝癌细胞很少产生或不产生AFP，而分化很差的肝癌细胞也不产生AFP，而中度分化的肝癌细胞，能够合成AFP。

因此，AFP对肝癌诊断的阳性率差别较大，一般约为60－70％，因此必须定期检测、动态观察。

其他常用的肝癌标志物有多种血清酶，包括r-谷氨酰转肽酶（γ-GT,GGT）及其同工酶、α-L-岩藻苷酶（AFU）、5－核苷酸磷酸二酯酶（5'NPD）同工酶、醛缩酶同工酶A（ALD-A）和胎盘型谷胱甘肽S-转移酶（GST）等，还有异常凝血酶原（DCP）、铁蛋白（FT）、酸性铁蛋白（AIF）和高尔基体蛋白73（GP73）等。

部分肝癌病人癌胚抗原（CEA）和糖类抗原CA19-9也可阳性。

3.影像学检查。

（1）腹部超声（US）检查：

因操作简便、直观、无创性和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。

可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或实质性占位，明确肝癌在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系，以用于指导治疗方法的选择及手术的进行；有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官职的播散与浸润；可以导引进行穿刺活检或作瘤内无水乙醇注射。

对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值，但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制，使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定影响。

实时US造影可以动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断；而术中US直接从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，发现术前影像学检查时未发现的肝内小病灶。

（2）电子计算机断层成像（CT）检查：

目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。

用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。

CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内即可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；能够进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，显著提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。

通常平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化；可以提示病变性质和了解肝周围组织器官是否有癌灶，有助于放疗的定位；有助于增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据；并且有助于鉴别肝血管瘤。

　（3）磁共振（MRI）检查：

无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性以及对包膜的显示和分辨均优于CT和US。

对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；同时，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支。

特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。

另外，MR功能成像技术（如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的疗效。

上述三种影像学检查技术，各有特点，优势互补，应该强调综合检查,全面评估。

（4）选择性肝动脉造影（DSA）：

可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用。

主要表现为：

①肿瘤血管，出现于早期动脉相；

②肿瘤染色，出现于实质相；

③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等；

④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态；

⑤动静脉瘘；“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。

DSA检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断，在术前或治疗前可用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况;血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润可提供正确客观的信息。

对判断手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。

DSA是一种侵入性创伤性检查，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。

（5）正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：

PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。

但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可以作为其他方法的补充。

（6）发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：

ECT骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。

4.肝穿刺活检。

在超声引导下经皮肝穿刺活检或细针穿刺，进行组织学或细胞学检查，可以获得肝癌的病理学诊断依据和了解分子标志物情况，对于明确诊断、判断病情、指导治疗和评估预后非常重要，但是有一定的局限性和危险性。

禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。

（四）肝癌诊断策略。

HCC的诊断主要取决于三个因素，即慢性肝病的背景，血清AFP的水平和影像学的检查结果。

1.患者有乙型或丙型肝炎后肝硬化，血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，同时，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少有1项具有典型的肝癌表现，可以临床诊断为肝癌。

2.肝癌高危人群,如果进行影像学检查时，发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项具有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以临床诊断为肝癌。

3.对血清AFP≥400μg/L，而US检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和/或MRI等检查。

如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将US检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和/或MRI检查。

如果高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。

4.肝内占位性病变，血清AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，如果肿瘤直径<1cm可严密观察；如果肿瘤直径>2cm或逐渐增大，应该考虑行B超引导下穿刺活检。

（五）肝癌的临床诊断标准。

　1.虽无肝癌其他证据,但是AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者。

　　2.有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征,或有两种肝癌标志物（ALP、γ-GT、DCP、AFU和CA19-9等）阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征者。

　　3.有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹腔积液,或在其中发现癌细胞），且能排除转移性肝癌者。

（六）鉴别诊断。

1.AFP阳性时,HCC应该与下列疾病进行鉴别诊断:

（1）慢性肝病：

如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。

（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：

鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。

（3）消化系统肿瘤：

某些发生于胃肠、胰腺的肿瘤也会引起血清AFP升高，有称之为肝样腺癌。

鉴别诊断除了详细了解病史、进行体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤的来源。

如产AFP胃癌中AFP以扁豆凝集素非结合型为主。

2.AFP阴性时,HCC应该与下列疾病进行鉴别诊断:

（1）继发性肝癌：

多见于消化道肿瘤转移，可以无肝病背景，了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA724以及CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。

影像学检查特点：

①常为多发性占位，而肝细胞癌（HCC）多为单发；

②典型转移瘤影像可见“牛眼征”（肿物周边有晕环，中央区域因乏血供而呈低回声或低密度）；

③增强CT或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供没有肝细胞癌丰富；

④消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。

（2）肝内胆管细胞癌（ICC）：

多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物也可能升高。

影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。

（3）肝肉瘤：

常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。

（4）肝脏良性病变：

①肝腺瘤：

常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像。

②肝血管瘤：

常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。

③肝脓肿：

常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。

B超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液性暗区，应与肝癌中央坏死鉴别；肝动脉造影无肿瘤血管与染色。

必要时可在压痛点作细针穿刺。

抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。

④肝包虫：

肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。

但本病一般病程较长，常具有多年病史,进展较缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验（Casoni试验）为特异性试验，阳性率达90％～95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。

由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。

（七）病理学诊断。

病理诊断是肝癌诊断的金标准，但是在病理诊断时仍需重视与临床相结合，全面了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果，以及肝占位的影像学特点等情况。

在病理诊断时,应注意区别三种主要类型。

1.肝细胞癌（HCC）。

（1）大体分型：

可分为结节型，巨块型和弥漫型，也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。

对瘤体直径<1cm称微小癌，1-3cm称小肝癌，3-5cm称中肝癌，5-10cm称大肝癌，>10cm为巨块型肝癌，全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）为弥漫型肝癌。

（2）组织学特点：

以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。

癌细胞的分化程度，可以参考经典的Edmondson四级分级法，或分为好、中、差三级。

（3）代表性免疫组化标志物：

肝细胞抗原（HepPar1）示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3（GPC-3）仅在肝细胞癌的细胞质内表达。

2.肝内胆管癌（ICC）。

（1）大体分型：

可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。

（2）组织学特点：

以腺癌结构为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，纤维间质丰富，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。

癌细胞分化程度可按好、中、差分为三级。

（3）代表性免疫组化标志物：

细胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1），显示细胞质阳性。

3.混合型肝癌。

在一个肝肿瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，分别表达各自的免疫组化标志物。

4.病理报告的主要内容。

肿瘤大小和数目、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织（慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型）、免疫组化和分子病理学重要检查结果等。

此外，还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，提供临床参考（附件1）。

三、肝癌的分类和分期

（一）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO2005）。

上皮性肿瘤

良性

　肝细胞腺瘤　　　　　　　　　　　　　8170/0

　局灶性结节状增生　　　　　　　　　

　肝内胆管腺瘤　　　　　　　　　　　　8160/0

　肝内胆管囊腺瘤　　　　　　　　　　　8161/0

　胆道乳头状瘤病　　　　　　　　　　　8264/0

恶性

　肝细胞性肝癌（肝细胞癌）　　　　8170/3

　肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）　　8160/3

胆管囊腺癌　　　　　　　　　　　　　　8161/3

混合型肝细胞癌和胆管细胞癌　　　　　　8180/3

肝母细胞瘤　　　　　　　　　　　　　　8970/3

未分化癌　　　　　　　　　　　　　　　8020/3

非上皮性肿瘤

良性

　血管平滑肌脂肪瘤　　　　　　　　　　　　　8860/0

　淋巴管瘤和淋巴管瘤病　　　　　　　　　　　9170/3

　血管瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　9120/0

　婴儿型血管内皮瘤　　　　　　　　　　　　　9130/0

恶性

　上皮样血管内皮瘤　　　　　　　　　　9133/1

　血管肉瘤　　　　　　　　　　　　　　9120/3

　胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）　　　　　8991/3

　横纹肌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　8900/3

　其他

杂类肿瘤

　孤立性纤维性肿瘤　　　　　　　　　　　　8815/0

　畸胎瘤　　　　　　　　　　　　　　　9080/1

卵黄囊瘤（内胚窦瘤）　　　　　　　　9071/3

癌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　8980/3

Kaposi肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　9140/3

横纹肌样瘤　　　　　　　　　　　　　　　8963/3

其他

　造血和淋巴样肿瘤

继发性肿瘤

上皮异常改变

肝细胞不典型增生（肝细胞改变）

大细胞型（大细胞改变）

小细胞型（小细胞改变）

不典型增生结节（腺瘤样增生）

低级别

高级别（非典型腺瘤样增生）

胆管异常

增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

上皮内癌（原位癌）

杂类病变

间叶错构瘤

结节性改变（结节性再生性增生）

炎性假瘤

（二）肝癌的分期。

1.TNM分期（UICC/AJCC，2010年）。

T-原发病灶

Tx：

原发肿瘤不能测定

T0：

无原发肿瘤的证据

T1：

孤立肿瘤没有血管受侵

T2：

孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cm

T3a：

多发肿瘤直径>5cm

T3b:

孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主要分支

T4：

肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔

N-区域淋巴结

Nx：

区域内淋巴结不能测定

N0：

无淋巴结转移

N1：

区域淋巴结转移

M-远处转移

Mx：

远处转移不能测定

M0：

无远处转移

M1：

有远处转移

分期：

I期：

T1N0M0

II期：

T2N0M0

IIIA期：

T3aN0M0

IIIB期：

T3bN0M0

IIIC期：

T4，N0M0

IVA期：

任何T，N1M0

IVB期：

任何T，任何N，M1

TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤的严重程度；其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述,最为规范，然而TNM分期在国际上被认可程度却较低，原因在于:

①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝功能进行描述,而治疗HCC时非常强调肝功能代偿，肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断；

②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前）一般