临床输血管理实施细则.docx

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临床输血管理实施细则

临床输血管理实施细则

第一章  总则

第一条  为确保临床急救用血的需要，根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构用血管理办法》，制定本实施细则。

第二章  输血申请

第二条  申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前交血库备血。

少量出血（出血量少于400毫升）者可以不输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液代替品。

第三条  决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》存入病历。

无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并入病历。

申请血量超过1600毫升者，填写大量输血申请表，报医教科批准。

紧急情况下，可以先输血，审批手续后补。

第四条  申请输血患者，应进行输血前的检查。

首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查和输血前检查4项指标；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过3天，应进行抗体筛检；如本次新入院，应进行抗体筛检和输血前检查（血传性疾病8项指标：

乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。

门诊病人3个月进行1次输血前检查。

第五条  对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

、

第六条  输血申请要严格掌握输血适应症。

第三章  受血者血样采集和送检

第七条  确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好与申请单号相同的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。

采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。

采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。

采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。

输血申请单联号粘贴试管时，要注意将血液上沿露出，以便血库人员观察血样情况。

第八条  血液采集后，由门、急诊病区医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和输血申请单送交血库。

非急诊病人输血前要先做血型鉴定，避免发生抽错血样，输血时重抽血样进行交叉配血。

双方进行逐项核对，合格后血库保存备用。

第九条  受血者配血实验的血标本必须是在输血前2天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集。

第四章  交叉配血

第十条  受血者配血实验的血标本必须是在输血前2天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集，输注血小板患者每次输注都要采集血样。

第十一条  血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误后方可进行交叉配血。

配血操作按标准操作程序进行。

第十二条  手术备血、有输血史、妊辰史、短期内需要接受多次输血者，收到患者血标本后，及时作抗体筛查。

第五章  取血（血液的发放管理）

第十三条  配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到血库取血，病人家属不得取血。

第十四条  取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急症）、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。

第十五条  凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：

1.标签破损、字迹不清；

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；、

4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色；

8.过期或其他须查证的情况。

第十六条  血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

第十七条  血液发出后不得退回。

第六章   输血（输血管理）

第十八条  输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。

第十九条  输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、门急诊（病室）、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

第二十条  取回的血应尽快输用，不得自行储血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

第二十一条  输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。

第二十二条  输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

第二十三条  输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。

医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还血库保存或记入病历。

如无反应，将输血器材存放24小时后毁型消毒处理。

第二十四条  开展自身输血。

对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身输血，手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施。

第二十五条  积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及互助储血工作。

病房经主治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。

第七章  输血不良反应管理

第二十六条  输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。

第二十七条  出现异常情况应及时处理：

1.立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；

2.立即报告值班医师和血库值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救，并做好记录。

第二十八条  疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和血库值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；

7.必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

第二十九条  输血不良反应处理流程为：

立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、必要时填写输血反应报告卡、上报血库、怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送血库。

第八章  成分输血

    第三十条  成分输血的优点：

一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。

第三十一条  成分输血的目的：

1.补充血容量，可以输用白蛋白；

2.补充携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；

3.补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜血浆以及冷沉淀；

4.纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。

第三十二条  成分输血的原则：

1.严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；

2.适合成分血的患者，决不给全血，临床90%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；

3.各种成分血的输注剂量要符合治疗标准剂量，一次要给足才能达到预期疗效。

安庆市石化医院成份输血考核办法

1、根据《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第十四条规定：

医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血；医疗机构临床成份输血比例�应当达到卫生部规定的要求。

结合我院实际，制定本办法。

2、临床输血管理委员会负责各临床科室成份输血及输血符合率的考核，具体考核工作由输血质量管理小组负责，输血管理办公室负责日常成份输血指导。

3、输血科负责临床使用全血、成分血的审核和发放。

4、输血科每年度制定临床输血计划、临床成分输血目标，每月、每季度、每年对临床各科室和全院成分输血情况进行统计并上报输血管理委员会。

5、临床输血管理委员会定期召开输血工作会议，按科室随机抽取有输血史的病人病历50份，对成份输血情况及输血符合率进行分析，分析结果及时回馈给临床科室，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。

6、临床输血管理委员会定期对成分输血工作进行监督检查，检查结果计入科室和个人年度考评。

7、开展成份输血的教育和培训，每年组织《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征、各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。

8、输血科应积极推广特殊成份血的使用（如外周血造血干细胞等），开展成份输血的科学研究。

9、全院年度成分血使用率应＞95%。

临床用血评估及用血效果评价制度

随着《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的施行，本院制订了科学合理、节约用血的一些措施，把降低输血总量，提高成分输血比例作为医院管理目标，根据国家卫生部制订医疗用血评价制度，将对患者在临床治疗时3，是否有必要使用大量的血液和血液制品正确应用进行用血评估，对是否有必要用血以及用血能起多大的作用进行评估和评价。

一、符合用血的条件

1.急性大量出血病人和手术中用血病人；

2.慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人；

3.血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人；

4.严重烧伤病人。

二、成份血的适应病症

1．全血只适用于失血量已超过1000ml～1200ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。

2．悬浮红细胞：

应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

3．浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。

4．洗涤红细胞：

①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。

②自身免疫性溶血性贫血患者。

③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。

④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。

5、白（粒）细胞：

白（粒）细胞减少症。

6、血小板：

①各种原因导致的血小板计数低于20×109/L的病人。

②血小板数量正常但血小板功能下降者。

7、新鲜冰冻血浆：

凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。

8、冷沉淀：

主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病（vWD），儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

三、输血前评估：

1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“非手术科室输血评估表”（附表1）和/或“手术科室输血评估表”（附表2）对患者是否需要接受输血进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

2、患者或家属签订输血同意书：

临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。

应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。

这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。

3、临床输血申请和审批：

严格控制<600ml的输血申请，即失血量<600ml原则上不输血；

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血；

紧急输血须由科主任或值二线的医生签字核准，急诊用血事后2个工作日内及时补办《大量用血审批表》手续。

4、严格掌握输血适应证：

临床医师应严格掌握临床输血指征，减少不必要的输血（如失血量不超过血容量的20%时不输血）。

临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。

5、医师应将评估内容详细记录在病程记录中。

四、输血后评价：

1、每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“非手术科室输血评估表”（附表1）和/或“手术科室输血评估表”（附表2）填写结果、签名。

输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

2、各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”。

3、各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。

以确保临床用血质量不断提高。

4、医务科和输血科每个月按照“安庆市石化医院输血检查表”（附表3）抽查至少30份的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容。

并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。

对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。

望埠镇卫生院手术科室输血评估表

编号：

科室

患者

性别

年龄

病案号

血型

诊断

住院时间

手术日期

手术种类

输血史

有/无

失血量

输血时间

术前/中/后

不良反应

有/无

转归

出院/死亡

病历

摘要

血液

检验

时间

Hb（g/L）

Hct

Plt

PT（s）

APTT（s）

Fib

总蛋白

白蛋白

治疗

过程

晶体液品种及用量

病程记录与输血理由

胶体液品种及用量

时间与血液品种/量

临床输血指征掌握情况

红细胞

合理输血理由：

1.Hb＜70g/L（）

2.Hb在70-100g/L，根据病情决定（）

3.严重创伤合并感染，Hct可达0.35（）

不合理输血理由:

1．失血患者补液扩容前输红细胞（）

2．Hb＞100g/L（）

3．失血量＜20%自身血容量（）

血小板

合理输血理由：

1.Plt＜50×109/L（）

2.术中出现不可控制渗血（）

不合理输血理由：

1.Plt＞100×109/L

2.Plt在（50-100）×109/L,无出血（）

3.量不足（一次性输注＜2.0×1011）（）

新鲜冰冻血浆

合理输血理由：

1.PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血（）

2.输血量≥自身血容量（）

3.凝血功能障碍（）

4.紧急对抗华法林抗凝血作用（）

不合理输血理由：

1.无上述血浆输注指征（）

2.用于扩容（）

3.治疗低蛋白血症（）

4.与红细胞搭配输注（）

5.用于补充营养（）

6.用于提高免疫力（）

7.促进伤口愈合（）

8.FFP量不足（＜10-15ml/kg）（）

冷沉淀

合理输血理由

Fib＜0.8g/L（）

不合理输血理由

1.Fib＞1.0g/L（）

2.Fib＞0.8g/L,无出血表现（）

3.量不足（＜1.0U/10kg）（）

全血

合理输血理由：

1.低血容量休克（）

2.持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30%（）

不合理输血理由

无上述理由（）

初步评价

合理（）部分合理（）不合理（）

输血前用药

望埠镇卫生院非手术科室输血评估表

编号：

科室

患者

性别

年龄

病案号

血型

诊断

住院时间

输血史

有/无

贫血类型

急性/慢性

贫血原因

失血/溶血/造血障碍

不良反应

有/无

转归

出院/死亡

血液

检验

时间

Hb（g/L）

Hct

Plt

PT（s）

APTT（s）

Fib

总蛋白

白蛋白

治疗

过程

替代液品种及用量

病程记录与输血理由

时间与血液品种/量

临床输血指征掌握情况

红细胞

合理输血理由：

4.Hb＜60g/L或Hct＜0.20（）

5.若有严重感染，Hct可达0.35（）

不合理输血理由:

Hb＞60g/L或Hct＞0.20,无缺氧症状（）

血小板

合理输血理由：

3.Plt在（10-50）×109/L，伴有出血（）

4.Plt＜5×109/L，应立即输Plt（）

不合理输血理由：

4.Plt＞50×109/L输Plt（）

5.Plt＜5×109/L，未立即输Plt（）

6.量不足（一次性输注＜2.0×1011）（）

新鲜冰冻血浆

合理输血理由：

各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现（）

不合理输血理由：

9.无上述血浆输注指征（）

10.用于扩容（）

11.治疗低蛋白血症（）

12.与红细胞搭配输注（）

13.用于补充营养（）

14.用于提高免疫力（）

15.FFP量不足（＜10-15ml/kg）（）

冷沉淀

合理输血理由：

1.治疗甲型血友病

2.Fib＜0.8g/L

不合理输血理由

4.Fib＞1.0g/L（）

5.Fib＞0.8g/L,无出血表现（）

6.乙型血友病（）

7.量不足（＜1.0U/10kg）（）

病历摘要

全血

合理输血理由：

3.急性出血引起Hb＜70g/L或Hct＜0.22（）

4.出现失血性休克（）

不合理输血理由

无上述理由（）

初步评价

合理（）部分合理（）不合理（）

输血前用药