重特大疾病保险机制中公共部门与商业保险各自着力.docx
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重特大疾病保险机制中公共部门与商业保险各自着力
获全国三等奖
大病保险机制中公共部门与商业保险各自着力点的探讨
——基于多个地区“模式”的分析
李潇潇张晓刘蓉东南大学公共卫生学院
【摘要】在基本医疗保险覆盖面不断扩大的基础上，为了防止个人医疗费用负担过重引起的“因病致贫、因病返贫”现象，各地纷纷推行大病保险政策。
本文对重特大疾病保险的相关概念和各地实行大病保险政策的探索进行了介绍和梳理，结合国外医疗保险制度的相关经验，对于商业保险参与重特大疾病保险过程中政府公共部门和商业医疗保险公司双方的着力点进行了探讨，以实现制度既定目标。
【关键词】大病保险灾难性支出商业保险
随着新医改的逐步深入，全民医保目标的实现已经为时不远。
截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。
然而，尽管基本医疗保险的覆盖面不断扩大，保障水平逐年提高，高昂的医疗费用导致的“因病致贫、因病返贫”现象仍然时有发生，对于一些重特大疾病、罕见病，基本医疗保险的保障水平仍不能满足人们的健康需求。
除了城镇职工医疗保险包含了大病补充保险的内容，新农合以及城镇居民医保尚缺乏相关的制度保证。
与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大，在此背景下，各地根据国家《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）的相关政策，开展了一系列推行大病保险的工作。
根据《意见》的内容，大病保险由政府主导，商业保险公司承办。
在构筑城乡居民重特大疾病保险机制，公私部门合作的过程中，政府如何实现降低大病医疗费用，保障社会公平的政策目标，商业保险机构如何在提供专业化支持的同时开拓市场，实现自身发展，都关系到制度能否延续并健康、平稳地运行，从而达到政府、患者、医保基金、保险公司四方共赢的局面。
一、重特大疾病概念的相关界定及其保障对象和范围
我国对于重特大疾病范围尚无明确统一的界定。
在商业大病保险的范畴中，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称规范），其中以成年人为对象的大病保险必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等六大类疾病，其余包括多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎在内的十余类疾病保险公司可选择性使用。
保险公司还可以在其重大疾病保险产品中增加《规范》疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。
《规范》中也对除外情况和除外责任作了详细的规定。
在我国卫生部农村重大疾病保障和救助范畴中，则包括了儿童白血病、先天性心脏病、重性精神病、艾滋病机会感染、尿毒症、结肠癌、直肠癌、胃癌等20种疾病。
我国城乡居民大病保险制度设计时并没有像上述界定中单纯地按照病种进行划分，而是根据世界卫生组织关于家庭灾难性医疗支出的定义，用家庭现金医疗支出加以衡量。
一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%，就说明这个家庭发生了灾难性医疗支出，很可能因病致贫或返贫[1]。
按2011年数据换算成国内指标，相当于城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入的水平。
这成为各地设计起付线和报销比例的依据之一。
《意见》中指出，大病保险报销不局限于政策范围内，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用将给与不低于50%的补偿，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例，即医疗费用越高，支付比例越高。
有条件的地方可以按照病种进行赔付。
这样的设计可以有效提高大病保险的报销比例，切实降低个人负担，但是重特大疾病的病种范围没有明确的定论[2]，缺少相应临床路径的制定，给合理医疗费用的界定带来了困难，有可能造成医疗费用的上涨，带来更大的风险，影响制度的可持续性[3]。
二、各地区“模式”的探索
《意见》自2012年推出以来，全国已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。
在政府的主导下，基本医疗保险基金可直接用于购买商业大病保险，商业保险公司根据“收支平衡，保本微利”的原则承办大病保险。
许多地区已有商业保险参与新农合的实践经验，依据基金结余、平台建设的情况进行制度的设计，涌现出了具有代表性的几大“模式”，即厦门模式（平安范式）、江阴模式、洛阳模式、湛江模式、襄阳模式、楚雄模式、太仓模式、玉溪模式等[4]。
表1.各地区商业保险参与大病保险基本信息
地区
起始时间
经营公司
经营模式
运营特点
厦门模式
2010年
平安养老
政企合作
城镇职工、城镇居民、新农合城乡一体化管理；专业风险管控，一站式即时结算
江阴模式
2010年
太平洋保险
保险合同
设计支付制度，建立过度医疗与药品器械不正当促销行为的监督管理机制、新农合基金安全使用管控模式，管办分离，受托经办基本医疗保障和大病补充保障，政府专职监督管理
洛阳模式
2013年
中国人寿
委托管理
市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能，政府主导、专业运作、管办分离
湛江模式
2012年
人保健康
保险合同
城乡一体化、市级统筹、合署办公、即时赔付，病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查为特色的‘三位一体’医疗风险控制机制
襄阳模式
2009年
阳光人寿
保险合同
制定风险管控措施和数据监控模型，共同管理，合署办公；“六个统一”：
统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准
楚雄模式
2008年
人保健康
保险合同
网络及时结算，联合办公，提高医保监督审核效率
太仓模式
2011年
人保健康
保险合同
政府主导，商业保险公司参与基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，实现了基本医保与大病保险经办一体化联合办公，专业运作，便捷服务
玉溪模式
2011年
政府主导
政府加大投入提高参加新农合人群的大病报销比例
大病保险业务管理方面，各地在政府和商业保险公司合作办理大病保险的过程中，政府通过公开招标在大病保险中引入商业保险公司的管理，监管参保人员、医疗机构和保险公司的行为，商业保险公司则提供专业支持，经办服务，测算筹资水平，实施风险管控。
各地区最显著的特征就是政府主导与保险公司的专业运作相结合，联合办公，管办分离[5]。
保险公司成熟的服务网点和完善的信息平台实现了一站式结算和即时结算，大大提高了医保结算报销的效率，缓解了经办机构的压力。
厦门、湛江等城乡制度一体化程度较高的地区，尽管经济发展水平存在着差异，统筹层次和保障水平均有所提高。
保险公司的软件投入和专业团队弥补了如湛江这类经济欠发达地区的缺口，节约了制度成本[6]。
一些参与程度较高的公司，例如太平洋保险，已经协助政府在医疗费用支付制度改革、基金安全管控机制方面取得了一定的进展，在洛阳“模式”中，中国人寿不仅承办了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险等业务，基本医疗保险中的部分业务也有所涉猎。
政府将业务委托管理，负责监管办理流程和基金安全，明确了各自的职责范围。
在费用审核方面，政府与保险公司也共同派出专家团队，并且派驻专门的人员到医院进行监督，确保费用的合理性[7]。
表2.部分地区“模式”筹资来源、补偿方案
地区
年度
保障对象
筹资来源及水平
补偿方案
厦门模式
2012年
城乡居民
每人10元/年，由居民基本医疗保险基金承担，个人不缴费
基本医保封顶线10万元，参保居民发生封顶线以上的医疗费用，大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元
湛江模式
2012年
城乡居民
从居民缴纳的医疗保险费用中，提取一定比例来购买商业保险机构提供的大额医疗保险
住院统筹基金和大额医疗补助保险累计支付5万元以上、年度最高支付限额（一档为16万元，二档为18万元）以下对应的个人自付比例部分，可通过大病保险报销50%，超过年度最高支付限额的医保政策范围内的住院费用可再报70%
襄阳模式
2012年
城镇居民
医保基金按每人20元的标准筹资，城镇居民无需多出资便可获得大病保障
参保人患病支付的合理费用超过3万元，超出部分按60～65%的比例来赔付，补偿限额9万元。
“二次补偿”机制提取大病保险的基金结余对患重特大疾病的人群给予高额补偿，在合理医疗费用结算后，对于个人支付超过1万元的，补偿超出部分的30%
楚雄模式
2010年
新农合覆盖对象
每人每年缴费20元
符合新农合补偿的病种和医药费用，新农合减免后累计个人自付部分超过3000元的，超过部分按40%比例由大病补充保险支付，每人每年最高可支付限额为5万元
太仓模式
2011年
城镇职工、城乡居民
职工50元、城乡居民20元（每人每年）的标准，医保基金的累积结余部分的3%
大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，再次进行报销。
根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶
玉溪模式
2011年
新农合覆盖人群
政府投入，每人每年250元
单次住院费用超过1万元者，对符合新农合报销政策中的自付部分再给予不低于45%的报销补助，大病再次补助的年封顶线为5万元/人
大病保险的筹资方面，一般有三种筹资来源：
①医疗保险统筹基金结余按一定的人均筹资标准划出一定比例，如太仓、湛江、襄阳；②在基本医疗保险筹资之外，个人再缴纳部分费用，如江阴、楚雄；③政府支出，承担大病保险的费用，如玉溪。
各地的大病保险大多采取补充保险的形式，与基本医疗保险制度衔接，当发生各地规定范围内的高额医疗费用支出时，由大病保险以“二次补偿”的机制进行报销，报销比例最高可达90%以上[6,7,8]。
报销水平受到各地区经济发展水平和医保筹资水平的制约，大部分地区设置了报销封顶线，经济发达的地区如太仓，没有设置封顶线，实现了较高的保障水平，但筹资水平能否维持高报销比例仍然有待进一步的测算。
保监会制定的大病保险管理办法中规定了参与大病保险的商业保险公司必须具备的准入条件，包括偿付能力等。
大病保险中的筹资水平和偿付标准是政府和保险公司通过谈判机制协商确定，在保本微利的原则下，政府控制保险公司的盈利范围，对于保险公司承办过程中出现的亏损给予一定的补偿。
一些地区大病保险基金出现结余时，政府和保险公司可以谈判确定保险公司的利润空间和基金的储备规模，保险公司盈亏相对持平，医保基金收支平衡，制度的可持续性。
三、政府公共部门在大病保险机制中的着力点
大病保险实质上是基于公私部门合作关系（PPP，Public-PrivatePartnerships）的理念向社会提供的准公共产品[9]。
在与保险公司合作的过程中，政府转变职能，将经办、审核工作合理分配，借助商业保险公司的社会资源，降低了管理成本和人员投入。
许多地区通过大病保险内部倾斜改善了制度公平性。
大病保险无事前核保，避免了商业保险公司的逆选择现象，因此受益人群覆盖面和保障水平均有显著提高[5,6]。
尽管如此，也有观点质疑医保基金购买商业保险与医保基金专款专用的原则相冲突，商业保险公司过度介入社会医疗保险的行为会有潜在的风险。
现行试点地区的经验表明，政府在大病保险公私部门合作中有以下着力点：
（一）需持续加大卫生医疗费用投入
许多研究表明，我国灾难性医疗支出对家庭影响较大，个人费用负担较重，原因是政府的卫生费用投入不足[10]。
这一情况近年来已经有所改善，2010年，我国政府卫生支出为5732.49亿元，占卫生总费用比重增加到28.69%，居民个人现金卫生支出7051.29亿元，占卫生总费用比重下降至35.29%，表明我国的卫生筹资结构转变，逐步接近世界卫生组织提出的卫生筹资监测指标（居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重不超过30%～40%）。
但是卫生总费用仍滞后于国民经济增长水平，卫生总费用占国内生产总值（GDP）比重仅4.98%，较上一年呈下降趋势[11]。
《2010年世界卫生组织报告》指出，患者直接支付费用占卫生总费用的比例低于15%～20%时，家庭灾难性卫生支出发生率才会下降到可以忽略不计的水平[12]。
鉴于部分地区的大病保险主要依靠政府出资，政府的卫生费用支出仍有上升的余地。
（二）合理开放相关政策，建立多元化的筹资渠道
目前各地区大病保险的筹资最终还是由个人和政府承担，其实，政府可以适当调整税收和补贴机制，扩大筹资来源，分散费用负担，达到大病保险不给参保人员带来额外支出负担的政策目标。
美国的团体大病保险最主要的方式是由雇主提供，政府的税收计划规定，雇主支出的保费作为营业费用支出可以免税，是一种合理的避税形式[13]。
此外政府面向需方的医疗费用补贴也可以用于鼓励人们购买商业大病保险，许多地区的个人账户有所结余，可以考虑释放个人账户来购买大病保险。
（三）明确公共部门在公私合作（PPP）过程中多方位的职责
就各地的经验来看，大病保险大多是政府公共部门通过与保险公司缔结项目合同来实施的，公私部门双方在协议签署阶段倾向于被视为平等的民事主体[15]，公共部门在招标过程中也应当严格控制准入。
在大病保险实施过程中，公共部门必须履行行政监管的职责，尤其是对医疗服务机构的监管，保障大病保险的实际运行效果。
此外，作为政策的制定者，公共部门应该主导整合各地经验，设计制度框架。
从大病保险的推行情况来看，各地的覆盖人群、筹资机制、偿付方式还存在着不小的差异。
新农合与城镇职工、居民医疗保险分属卫生部和人力资源社会保障部管辖，在未实现城乡一体化的地区大病保险的统筹层次也相应分割。
尽管还存在着“模式”与“案例”之争，政府可以整合提炼出普适性的规则，在推行过程中根据各地区的实施情况不断完善制度的评价标准，这对制度间的衔接和统筹层次的提高也有参考价值。
（四）推进支付制度与支付方式改革，完善DRGs按病种分组付费制度
大病保险的偿付标准是按照高额医疗费用的发生，由于没有明确地规定病种范围，给各地的实施带来了困难，也不利于控制费用的上涨，审核医疗费用发生的合理性。
各地在确定合理合规费用的范围时各行其是，有的地区自行规定了给予报销的病种范围，有的地区在基本医疗保险的诊疗范围基础上进行增减。
DRGs按病种付费的支付制度改革已经在我国的多个试点展开，但是由于技术要求和管理成本较高而进展缓慢。
加拿大是西方国家中控制医疗费用较好的国家，在采取总额预算的同时，结合按人头付费和按服务项目付费，引入了DRGS按病种付费和CMGs病例混合组的支付方式，取得了较好的效果[14]。
不仅仅是完善大病保险制度的需要，根据我国的疾病分布、发病率特点和疾病谱的变化，建立病例组合系统和临床路径，也是支付制度改革的需要，能够有效地减少卫生资源的浪费。
四、商业保险公司参与大病保险的突破点
各地大病保险推行的过程中，商业保险公司扮演着重要的角色。
按照保监会规定偿付能力准入机制，已经上市的保险公司都有机会参与到大病保险中，但是大型商业保险公司具有较大的优势，尤其是服务网络较为完善，已经在基本医疗保险中与政府有过合作的公司[16]。
大病保险是一项长期政策，商业保险公司的短期利益并不明显，特别是在“保本微利”的限制下，保险公司如何在与公共部门的合作中开拓潜在市场，实现长远发展，有以下几个突破点：
（一）测算合理的筹资水平，建立动态长期的筹资机制
筹资水平直接关系到制度存续和保险公司能否持续提供大病保险的相关服务。
保监会的规定细则中指出，大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次，可见参与大病保险对于保险公司来说是周期性、长期性的过程。
一些地区在每个保险年度保险公司都会对筹资费率进行重新测算。
重新测算的动态筹资机制根据保险年度内医疗费用的变化调整合理的费率，可以逐步实现不同参保人群之间费率的合并和统一。
（二）利用一手数据进行二次开发，设计大病保险范围外的补充保险产品
大病保险实施后因为费用较低，不需核保，增加了商业保险公司的风险，对商业大病保险也有一定的挤出效应。
但是商业保险公司从中可以获取参保人员的基本信息、住院费用、医疗费用支出等，形成较为准确的数据基础，为商业保险的产品设计和开发提供了较好的资料。
商业保险公司可以针对参保人群的不同需求设计从一般水平的住院津贴型保险到高水平全球范围内的高额医疗费用保险不同层次的保险产品，避免与大病保险重复保险。
（三）建立与政府的良性谈判沟通机制
大病保险中许多重要的管理机制都是商业保险公司与政府协商达成，贯穿了大病保险实施过程的始终。
从偿付标准到风险分担机制，包括最终保险公司从大病保险中获得的利润标准细则，各地都有通过谈判解决的先例。
许多地区的筹资费率也是在大病保险实施过程中，保险公司反复测算，政府最终敲定的。
也有地区大病保险由于谈判失败而流标，未能实施。
在项目合同履行过程中，良性的谈判机制是体现双方意志，解决分歧达成共识所必不可少的。
从理论分析与目前的“案例模式”分析，我们可以得出这样的结论：
首先，大病医疗保险是一种迫切的社会和制度需要，因此，如何进行制度设计与政策规划是重点，而核心是如何划分政府与市场的边界；其次，大病保险可以借助市场的力量，以契约方式进行委托管理或外包服务，从政府的角度来看，如何进行长效筹资机制的建设，如何进行服务监管是工作重点，而被委托的社会机构或企业的专业性、执行能力和偿付能力等则至关重要，需积极探索大病保险机制中公共部门与商业保险各自着力点和完善相关法规，以提升制度的运行效率，实现制度的既定目标。
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