公路工程质量监督申请书.docx
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公路工程质量监督申请书
（建设单位名称）关于申请办理（项目名称）工程质量监督的报告
**市交通建设工程质量安全监督局:
工程项目开工准备工作已经完成。
按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》和《福建省公路工程质量监督规定实施细则》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督。
附件一:
公路工程质量监督申请书
附件二:
有关资料
申请单位（签章）
年月日
附件一
编号：
公路工程质量监督申请书
工程名称:
申请单位:
年月日
**市交通质监局制
工程概况表
项目名称
建设里程
公路等级
工程造价（万元）
计划工期
建安费
（万元）
建设单位
（名称）
（地址、电话、传真，Email、QQ）
负责人
（姓名、电话）
联系人
（姓名、电话）
管理单位
（名称）
负责人
（地址、电话、传真，Email、QQ）
联系人
设计单位
设计代表及联系电话
监理单位
总监及联系电话
施工单位
项目经理及联系电话
工程
概况
及工程设计技术标准
合同
质量
要求
质监机构审核意见
年月日
附件二
报送资料清单表
工程项目:
序号
附件内容
报送情况
备注
1
项目立项、初步设计审批文件
复印件
2
施工图设计审查意见文件
复印件
3
主要图纸（总体设计图、设计总说明、大型结构物主要图纸）
4
投标文件（商务部分）
审核后退回
5
总平面图
6
单位、分部、分项工程划分清单
7
招标文件
8
中标通知书
9
开工报告或报建等批准文件
10
设计合同
11
施工合同
12
监理合同
13
施工组织设计
14
监理规划（大纲、实施细则）
15
施工单位资质证书
16
建造师执业资格证书
17
总监的任命书或授权书
18
总监的执业资格证书
19
监理单位资质证书
20
申请书及附表
附表1.1
参建单位主要人员情况表
与投标文件不一致的需附身份证、执业资格证书、技术职务任职资格、安全证书复印件等
1.2
建设（代建）单位人员
1.3
监理单位人员
1.4
施工单位人员
1.5
试验检测单位人员（如果有）
附表2.1
工程质量责任登记表
按《福建省交通厅转发交通运输部关于严格落实公路工程质量责任制的若干意见的通知》（闽交建〔2008〕127号）文办理
2.2
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
2.3
公路建设项目法人工程质量责任登记表
2.4
公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
附表3
公路工程建设项目基本信息表
3-1
公路工程建设项目主要结构物（桥梁工程）信息表
3-2
公路工程建设项目主要结构物（隧道工程）信息表
3-3
公路工程建设项目参建单位信息表（施工单位）
3-4
公路工程建设项目参建单位信息表（监理单位）
3-5
公路工程建设项目参建单位信息表（试验检测单位）
3-6
公路工程建设项目参建单位信息表（设计单位）
注：
以上内容除书面资料外，均应附电子版资料。
附表1
参建单位主要人员情况表
单位类别：
单位名称：
合同段代号：
承担工作内容：
序号
姓名
性别
年龄
担任职务
身份证号码
学历
职称/执业资格证书号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
注：
单位类别填写建设单位、代建单位、设计、监理、施工、检测等；填写进场人员，如与投标文件不一致应附建设单位批准文件。
附表2.1
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称：
签章：
项目基本情况
批准概算（预算）
施工许可批准时间
工期与起讫时间
质量目标
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
项目法人
名称
法定代表人
项目负责人
代理建设管理单位（如果有）
名称
法定代表人
项目负责人
勘察单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
设计单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
施工单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
监理单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
试验检测单位
名称
法定代表人
项目负责人
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
附表2.2
公路建设项目法人工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
项目主管负责人
姓名
身份证号
项目技术总负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由项目法人填报，内容可增加。
附表2.3
公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。
附表3：
公路工程建设项目基本信息表
项目名称
技术等级
行政等级
建设单位
负责人
项目所在区域
建设单位详细地址
联系人
联系电话
审批单位
批准文号
批准时间
项目立项
工可批复
初步设计审查
施工图设计批复
施工许可批准
建设里程（km）
设计时速（km/h）
路基宽度（m）
桥隧比例（%）
工程概算（万元）
建安费（万元）
合同价（万元）
办理监督手续时间
批准工期（月）
合同工期（月）
（拟）开工时间
拟交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥（座）
累计长度（m）
特长隧道（座）
累计长度（m）
大桥（座）
累计长度（m）
长隧道（座）
累计长度（m）
中桥（座）
累计长度（m）
中隧道（座）
累计长度（m）
小桥（座）
累计长度（m）
短隧道（座）
累计长度（m）
涵洞（座））
累计长度（m）
-
-
-
-
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段（个）
监理合同段（个）
检测合同段（个）
设计单位（个）
有关情况说明：
说明：
1、技术等级：
高速、、一级、二级、三级、四级、等外；2、行政等级：
国道、省道、县道、乡道、村道、专用；
填报日期：
附表3－1：
公路工程建设项目主要结构物（桥梁工程）信息表
项目名称：
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（m）
结构形式
工程主要技术特点、难点
注：
此表填写项目的特大桥、大桥、中桥的工程信息
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表3-2：
公路工程建设项目主要结构物（隧道工程）信息表
项目名称：
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（m）
结构形式
工程主要技术特点、难点
注：
此表填写项目的隧道的工程信息（如为双洞,长度按左右洞分别填写）
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表3－3：
公路工程建设项目参建单位信息表（施工单位）
项目名称：
序号
合同段
起止桩号
里程
（公里）
施工单位全称
项目经理
技术
负责人
桥隧
比例（%）
标底
（万元）
合同金额
（万元）
对应监理
合同段
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表3－4：
公路工程建设项目参建单位信息表（监理单位）
项目名称：
国道319线漳州段改线一期工程（厦漳同城大道）
序号
合同段
监理单位
负责人
（总监）
实验室
负责人
上岗监理人数
持部证
人数
持省证
人数
所监理施工合同段
1
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表3－5：
公路工程建设项目参建单位信息表（试验检测单位）
项目名称：
序号
合同段
试验检测单位
负责人
技术负责人
检测工程师
人数
检测员
人数
所承担施工合同段
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表3－6：
公路工程建设项目参建单位信息表（设计单位）
项目名称：
序号
合同段
设计单位
设计负责人
设计代表
所承担施工合同段
联系人：
联系电话：
通信地址：
填报日期：
年月
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