药品信息咨询记录表_精品文档.doc

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药品信息咨询记录表

咨询时间：

年　月日　

姓名

病历号：

咨询者分类

咨询方式

□电话

□网络

□信件

□面谈

□其他

性别

□男

□女

疾病：

□医生

□药师

□实习生

□患者

□其他

□护士

□研究生

□进修医

□家属

年龄

问题摘要

答复摘要

临床药师：

回答时间：

年月日　

参考资料