湖南省年终妇幼卫生信息质控方案修改稿1103.docx
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湖南省年终妇幼卫生信息质控方案修改稿1103
湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估手册
（2015）
督导单位
督导级别
督导时间
湖南省妇幼保健院
2015年11月
湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估方案
为提高妇幼卫生信息数据质量，加强监督指导力度，促进妇幼卫生信息质量管理工作制度化、规范化和科学化，确保妇幼卫生工作的良好运行，特制定《湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估手册》，以此促进各级机构严格按照《湖南省妇幼卫生信息工作手册》的要求，进行数据收集、上报、审核、死亡评审等各项信息工作。
通过监督指导与评估手册，进一步提高信息表卡的填写质量，提升信息数据的可靠性、准确性，提高信息数据的利用度，为妇幼卫生决策提供科学依据。
一、妇幼卫生信息质量控制与评估范围
对长沙市、株洲市、常德市、张家界市、永州市、怀化市、娄底市7个市州进行随机抽查，在被抽到的市州内再随机抽查2个县，每个县抽查县人民医院和妇幼保健院，1家乡镇卫生院和1个村卫生室。
二、妇幼卫生信息质量控制与评估内容
1）妇幼卫生信息体系建设保障措施（包括组织管理、人员配备、经费投入和分配使用以及培训等）；
2）妇幼卫生信息资料保存和数据收集、上报、审核情况；
3）妇幼卫生信息质量控制漏报调查情况；
4）妇幼卫生信息工作特色及存在问题。
对妇幼卫生信息进行全面检查的基础上，重点核查生命指标以及孕产妇和儿童保健服务指标（艾滋病孕期检查数、艾滋病阳性数、低出生体重等）。
了解和查看《湖南省妇幼卫生信息填报指南》中妇幼卫生信息收集、整理的各种规范和标准工具，即“二表四册一档案一登记本”的使用情况。
附注：
（1）生命指标主要包括：
活产数、新生儿死亡数、婴儿死亡数、1-4岁儿童死亡数、孕产妇死亡数、死胎死产数及产后7天内死亡数等。
（2）孕产妇和儿童保健服务指标主要包括：
高危管理、剖宫产、低出生体重、出生缺陷儿数、危重孕产妇数等。
（3）二表：
“孕产妇系统管理统计表”、“七岁以下儿童管理统计表”；四册：
“育龄妇女花名册”、“孕产妇系统管理登记册”、“７岁以下儿童系统管理登记册”、“５岁以下儿童死亡登记册”；一档案：
“乡村卫生人员档案”；一登记本：
“住院分娩登记本”。
三、湖南省妇幼卫生信息质量控制工作流程图
四、质量控制要求
在进行质量控制资料收集时务必注意以下几个方面，以确保资料的及时性、完整性、正确性。
1、对发现的孕产妇死亡漏报应在现场明确死亡者姓名、死亡者归属的县区及死亡原因、漏报所在市州、，如现场不能将资料收集齐的，必须在一个工作周内将所有资料补充完整（如有特殊情况，可以委托当地市州配合协助完成）。
2、对发现的活产漏报应落实姓名、性别及所属县、乡。
3、对于上报数据出现上下级不一致，而又不能按质量控制要求进行相应归类的情况，属于上报错误。
数据确定原则：
就高不就低。
4、对5岁以下儿童死亡漏报、新生儿死亡漏报和婴儿死亡漏报，应落实死亡者姓名、父母姓名、户籍归属地、性别、年龄、死亡时间及死亡原因。
5、出生缺陷监测医院的围产儿数漏报，应落实分娩时月份、产母的年龄、城乡、围产儿性别以及双胎以上者注明胞数。
6、围产儿死亡漏报按死胎、死产及7天内死亡分别注明户口归属（城镇、乡村）。
7、出生缺陷儿漏报，应现场完整填写出生缺陷儿登记卡。
8、各监测小组按要求完整填写各类调查表格、补漏个案卡和汇总表，交信息管理科统一汇总。
所有补漏数据不要重复上报。
9、各监测小组尽可能将质量控制中发现的典型问题，以恰当的形式与当地一定范围内相关人员进行交流与反馈，必要时进行全省范围内通报。
10、各质控组质控结束后三天内，撰写好质量控制调查报告。
11、所有质控人员做好调查记录，认真填写质量调查表。
表1-1
妇幼卫生信息工作督导与评估表（市州级）
市州 督导人员：
督导时间：
年 月 日至 月 日
项目
内容
方法
评估情况
质量及存在的问题
一、信息人员管理
1、医院设立妇幼保健信息员
访谈和查看资料。
（1）市级综合医院是否设立妇幼保健信息员。
①是 姓名：
专业：
所在部门：
②否
是否备案：
①是 ②否
（2）市级综合医院是否设立妇幼监测领导小组。
①是 ②否
（3）市级妇幼保健机构是否设立专职妇幼保健信息员。
①是 姓名：
专业：
所在部门：
②否
是否备案：
①是 ②否
（4）医院妇幼保健信息员是否接受培训：
①是 ②否
2、市保健院妇幼信息人员稳定情况
访谈和查看资料。
（1）信息人员数＿＿ 姓名：
＿＿＿＿
（2）信息人员从事信息工作的平均年限＿＿年 ≧3年 ②2年～3年③＜2年
（3）是否有新上岗信息人员①是 ②否
如果有新上岗信息人员是否接受培训 ①是 ②否
新上岗信息人员是否在上级备案 ①是 ②否
工作资料是否进行了交接 ①是 ②否
（4）是否开展妇幼信息相关培训①是 ②否
二、信息资料管理与利用
1、妇幼保健机构信息资料归档情况
查看信息资料归档情况
（1）是否有资料室 ①是 ②否
（2）是否有资料柜 ①是 ②否
（3）资料是否装订 ①是 ②否
（4）是否有资料目录 ①是 ②否
（5）是否有电子文档 ①是 ②否
（6）资料是否有连续性（3－5年） ①是 ②否
2、信息资料上报与接受情况
访谈和查看资料
（1）是否有资料上报登记 ①是 ②否
（2）是否有资料接收登记 ①是 ②否
（3）资料上报与接收登记是否存档 ①是 ②否
（4）是否有报表审核登记及错误反馈 ①是 ②否
3、信息归口管理
访谈和查看资料
（1）妇幼保健信息是否统一由信息管理科管理 ①是 ②否
（2）妇幼保健信息是否统一由信息管理科上报 ①是 ②否
4、信息资料分析与利用
访谈和查看资料
（1）是否有年度资料汇编 ①是 ②否
（2）是否有分专题的分析报告 ①是 ②否
（3）分析报告是否上报 ①是 ②否
（4）分析报告是否反馈给下级 ①是 ②否
5、主要指标动态管理
访谈和查看资料
（1）主要指标是否动态分析和反馈①是 ②否
（2）多久分析一次主要指标：
①每季度 ②半年③一年
三、信息工作开展
1、质控开展情况
访谈与查看资料；查看漏报情况。
（1）是否开展质控 ①是 ②否
（2）多长时间开展一次质控＿＿月/次
（3）是否有质控表 ①是 ②否
（4）是否有质控总报告 ①是 ②否
（5）是否有卫生行政部门人员参加 ①是 ②否
2、质控范围
查看相关资料
全市县区数个，督导县区数个，其中国家级监测点个，省级监测点个
其中：
不计重复县区共督导县区数个
全市乡镇数个，督导乡镇数个，其中国家级监测点个，省级监测点个
其中：
不计重复乡镇共督导乡镇数个
工作特色及存在问题
表1-2市州级妇幼卫生信息经费分配和使用情况
省（区、市）地市督导年度
项目
方法
内容
结果
有
（是）
无
（否）
备注
项目文件
查看市州卫生局、妇幼保健机构相关文件
市州级投入经费
如有，当年投入
金额万元
经费到位
情况
查看文件
上级有无信息经费投入
时间
金额万元
中央专项信息经费地市级使用情况
查看相关材料及访谈相关领导
市州级妇幼保健机构经费用途：
人力资源提升经费万元
信息表卡印制万元
信息补助万元
质量控制万元
数据网络报告万元
其他万元
合计万元
备注（盖章）：
督导人员：
督导时间：
表2-1妇幼卫生信息工作督导与评估表（县区级）
市州 县区 督导人员：
督导时间：
年 月 日至 月 日
项目
内容
方法
评估情况
质量及存在的问题
一、信息人员管理
1、医院设立妇幼保健信息员。
访谈和查看资料。
1、县区级综合医院是否设立妇幼保健信息员。
是否备案：
①是 ②否
①是 姓名：
专业：
所在部门：
②否
2、县区级妇幼保健机构是否设立妇幼保健信息员。
是否备案：
①是 ②否
①是 姓名：
专业：
所在部门：
②否
3、医院妇幼保健信息员是否接受培训：
①是 ②否
2、县区保健院妇幼信息人员稳定情况。
访谈和查看资料。
（1）信息人员数＿＿ 姓名：
＿＿＿＿
（2）信息人员从事信息工作的平均年限＿＿＿年
（3）是否有新上岗信息人员①是 ②否
如果有新上岗信息人员是否接受培训 ①是 ②否
新上岗信息人员是否在上级备案 ①是 ②否
工作资料是否进行了交接 ①是 ②否
（4）是否开展妇幼信息相关培训①是 ②否
二、信息资料管理与利用
1、妇幼保健机构信息资料归档情况
查看信息资料归档情况
（1）是否有资料室 ①是 ②否
（2）是否有资料柜 ①是 ②否
（3）资料是否装订 ①是 ②否
（4）是否有资料目录 ①是 ②否
（5）是否有电子文档 ①是 ②否
（6）资料是否有连续性（3－5年） ①是 ②否
2、信息资料上报与接受情况
访谈和查看资料
（1）是否有资料上报登记 ①是 ②否
（2）是否有资料接受登记 ①是 ②否
（3）资料上报与接受登记是否存档 ①是 ②否
（4）是否有报表审核登记及错误反馈 ①是 ②否
3、信息归口管理
访谈和查看资料
（1）妇幼保健信息是否统一由信息管理科管理 ①是 ②否
（2）妇幼保健信息是否统一由信息管理科上报 ①是 ②否
4、信息资料分析与利用
访谈和查看资料
（1）是否有年度资料汇编 ①是 ②否
（2）是否有分专题的分析报告 ①是 ②否
（3）分析报告是否上报 ①是 ②否
（4）分析报告是否反馈给下级 ①是 ②否
5、主要指标动态管理
访谈和查看资料
（1）主要指标是否动态分析和反馈①是 ②否
（2）多久分析一次主要指标：
①每季度 ②半年③一年
三、信息工作开展
1、质控开展情况
访谈与查看资料；查看漏报情况。
（1）是否开展质控 ①是 ②否
（2）多长时间开展一次质控＿＿月/次
（3）是否有质控表 ①是 ②否
（4）质控表是否存档 ①是 ②否
（5）是否有质控报告 ①是 ②否
（6）是否有卫生行政部门人员参加 ①是 ②否
2、质控范围
查看相关资料
辖区乡镇数个，村数个，督导乡镇数个，督导村数个
其中：
不计重复乡镇共督导乡镇数个
工作特色及存在问题
表2-2区县级妇幼卫生信息经费分配和使用情况
省（区、市）地市区县督导年度
项目
方法
内容
结果
有（是）
无（否）
备注
项目文件
查看县卫生局和县级妇幼保健院（所）相关文件
有无资金管理文件
颁布时间部门
项目经费分配表
复印或拍照
县级投入经费
如有，当年投入金额万元
经费按时
到位情况
查看文件
上级专项信息经费到区县的时间及金额
时间金额万元
资金管
理情况
查看财务账目
专帐管理
专款专用
县级经费使用情况
查看相关材料、访谈相关领导和财务人员
区县级妇幼保健机构经费用途：
人力资源提升经费万元
信息表卡印制万元
信息补助万元
质量控制万元
数据网络报告万元
其他万元
合计万元
备注（盖章）：
督导人员：
督导时间：
表3
妇幼卫生信息工作督导与评估表（乡级）
市州 县区 乡镇 督导人员：
督导时间：
年 月 日
项目
内容
方法
评估情况
质量及存在的问题
一、信息人员管理
乡妇幼专干人员稳定情况
访谈和查看资料。
（1）乡妇幼专干人数＿＿ 姓名：
＿＿＿＿
（2）从事妇幼专干工作的平均年限＿＿＿年
（3）是否有新上岗专干①是 ②否
如果有新上岗专干是否接受培训 ①是 ②否
新上岗专干是否在上级备案 ①是 ②否
工作资料是否进行了交接 ①是 ②否
二、信息资料管理与利用
1、妇幼保健机构信息资料归档情况
查看信息资料归档情况
（1）是否有资料柜 ①是 ②否
（2）资料是否装订 ①是 ②否
（3）是否有资料目录 ①是 ②否
（4）资料是否有连续性（2－3年） ①是 ②否
2、信息资料上报与接受情况
访谈和查看资料
（1）是否有资料上报登记 ①是 ②否
（2）是否有资料接受登记 ①是 ②否
（3）资料上报与接受登记是否存档 ①是 ②否
三、信息工作开展
1、质控开展情况
访谈与查看资料；查看漏报情况。
（1）是否开展质控 ①是 ②否
（2）质控频率＿＿月/次
（3）是否有质控表 ①是 ②否
（4）质控表是否存档 ①是 ②否
（5）是否有质控总结/报告①是 ②否
2、质控范围
查看相关资料
全乡有村，2013年上半年合计督导村数个
四、系统管理率
7岁以下儿童及孕产妇系统管理率
每个乡抽5份儿童健康档案、5份孕产妇健康档案，核实
（1）5份儿童健康档案，实际系统管理人数＿＿人
（2）5份孕产妇健康档案，实际系统管理人数＿＿人
工作特色及存在问题
表1 湖南省儿童死亡监测质量调查表
抽查
时间
被抽查地区
死亡漏报情况
死因错误
诊断一致性
完整性
上报数
漏报数
漏报率（%）
诊断错误
分类错误
错误率（%）
一致个案数
一致率（%）
卡片数
%
新生儿
1-11月
1-4岁
合计
新生儿
1-11月
1-4岁
合计
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
调查单位：
调查时间：
调查人员：
诊断一致性核查：
每个市州抽查5个个案卡诊断结果与医院死亡病案核对
表2 湖南省孕产妇情况调查表
抽查
时间
被抽查
地区
活产漏报
孕产妇死亡数
剖宫产活产数
高危产妇数
低出生体重
备注
上报活产数
漏报数
上报数
漏报数
上报数
漏报数
上报数
漏报数
上报数
漏报数
男
女
合计
男
女
调查单位：
调查时间：
调查人员：
表3 湖南省出生缺陷监测质量调查表
被抽查医院
被抽查年月
围产儿
围产儿死亡
双胎（或以上）
出生缺陷漏报
卡质量情况
上报数
漏报数
漏报率（%）
上报数
漏报数
漏报率（%）
上报数
漏报数
漏报率（%）
上报数
漏报数
漏报率（%）
项目数
错项数
缺项数
总计
调查单位：
调查人员：
调查时间：
表4湖南省妇幼卫生质量控制漏报个案登记表
调查时间
所属区域
姓名
各种漏报性别归类
孕产妇死亡
死因归类
出生缺陷
活产漏报
新生儿死亡漏报
婴儿死亡漏报
1-4岁儿童死亡漏报
5岁以下儿童死亡漏报
围产儿漏报
围产儿死亡漏报
双胎漏报
缺陷漏报及缺陷诊断
市州
县（市）
乡镇
村
父亲
母亲
儿童
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
城市
农村
母亲年龄
死胎
死产
7天内死亡
注:
1、所有孕产妇死亡漏报补填个案卡；2、属于监测县、区内监测乡的5岁以下儿童死亡漏报补填个案卡；
3、出生缺陷监测医院的出生缺陷漏报补填个案卡；
4、所有个案资料由当地协助检查人员填写好将资料带回，个别填写有困难的在一周内补充完善报省妇幼保健院保健信息部。
调查单位：
调查人员：
调查时间：
表5湖南省妇幼卫生质量控制漏报汇总表
地名
活产漏报
新生儿死亡漏报
婴儿死亡漏报
1-4岁儿童死亡漏报
5岁以下儿童死亡漏报
孕产妇死亡漏报
围产儿数
围产儿死亡
双胎
缺陷儿数
备注
市州
县市
乡镇
男
女
小计
男
女
小计
男
女
小计
男
女
小计
男
女
小计
死亡数
死亡原因
死胎
死产
7天内死亡
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