病管理治疗工作规范1_精品文档_002.doc

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卫生部办公厅关于印发《〈重性精神疾病管理治疗工作范〉

附件（修订版）》的通知 

      ________________________________________

中华人民共和国卫生部   卫办疾控函〔2010〕853号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，中国疾病预防控制中心

：

2009年11月，我部印发了《重性精神疾病管理治疗工作规范》（卫疾控发〔2009〕104号，以下简称《工作规范》）。

根据各地实施过程中发现的问题，我部组织人员对《工作规范》附件部分进行了修订。

现将修订后的《工作规范》附件印发给你们，请遵照施行。

附件：

重性精神疾病管理治疗工作规范.（修订版）.doc 

二○一○年十月八日

《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件（修订版）

附件1重性精神疾病管理治疗工作用表

　表1-1行为异常人员线索调查问题清单

表1-2重性精神疾病线索调查登记表

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

表1-4重性精神疾病患者出院信息单

表1-5　重性精神疾病失访（死亡）患者登记表

表1-6　重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表

表1-7　重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表

表1-8　应急医疗处置知情同意书

表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单

表1-10　重性精神疾病应急医疗处置季度报表

表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）

重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）

附件2个案管理服务记录手册

附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表

表3-1　　省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表

表3-2　　省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年

度报表

表3-3　省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表

表3-4　省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表

附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图

附件1重性精神疾病管理治疗工作用表

表1-1行为异常人员线索调查问题清单

指导语：

为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有

2.因精神异常而被关锁在家。

有没有

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有

6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有

7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有

8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有

9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有

10.自杀，或者自残。

有没有

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有

注释：

1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：

　　　　　　　　填表人：

　　填表时间：

年月日

4

表1-2　重性精神疾病线索调查登记表

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）

编号

姓名

（1）

性别

（2）

年龄（3）

工作单位及职业

（4）

家庭详细地址和电话

（5）

监护人

姓名（6）

与监护人关系（7）

符合“线索调查问题清单”第几条

（8）

诊断

（9）

精神科执业医师签名及日期（10）

诊断复核

（11）

精神科执业医师签名及日期（12）

注：

1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写

（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。

如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：

　　　　　　　　　填表人：

　　　电话：

日期：

年月日

诊断机构名称：

　　　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

诊断复核机构名称：

　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月（公历）：

　　年　月日

现住址：

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）　　　号

诊断：

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：

　省　

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加（）不同意参加

签字人（签名）：

　　　　　　　　　　签字时间：

　　　年　　月　日

表1-4重性精神疾病患者出院信息单

（精防机构名称）：

现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

患者姓名

性别

1男2女

出生日期

年月日

家庭电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍

民族

1汉族2少数民族

初次发病时间

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次

4自伤___次5自杀未遂___次

其他需要说明的特殊情况

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗

住院

曾住精神专科医院次（含此次住院）

病案号

门诊：

　　　　　　　　　　　　　住院：

住院诊断

诊断　　　　确诊日期

住院用药

药物1：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

住院康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

住院疗效

1痊愈2好转3无变化4加重

本次住院患者是否获得经费补助

1卫生部门　　2民政部门　　3残联　　4慈善机构　

5其他　　　　　　　　9无　　

既往关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

下一步治疗方案及康复建议：

用药

药物1：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

经治医生（签字）：

联系电话：