麻醉科常用麻醉技术操作规范最新_精品文档.doc

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麻醉科常用麻醉技术操作规范

一、临床麻醉工作程序

科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。

麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。

1、麻醉科接到手术通知单后，由麻醉医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。

2、麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备

①麻醉前访视：

掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。

麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。

手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。

②麻醉前谈话和签字:

为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。

③麻醉前病人的准备：

术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。

麻醉前用药：

苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。

麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：

①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：

④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。

麻醉用具和药品的准备：

麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。

3、麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。

麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。

遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。

术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。

①大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。

②主麻醉医师职责：

负责麻醉实施，应直接对病人负责。

对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。

密切观察病人术中变化并对可能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见，与副麻醉医师互相协作进行处理。

全麻醉过程中不得换班，做到自始至终。

③副麻醉医师职责：

当好主麻醉医师助手。

在主麻醉医师指导下做好配合工作，按照主麻醉医师意见主动协助麻醉的实施。

担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。

负责麻醉记录。

协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。

4、术后随访病人72小时，检查有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在麻醉记录单上。

5、麻醉小结应在术后24小时内完成。

其规范要求应包括：

（1）麻醉前用药效果；

（2）麻醉诱导及麻醉操作过程情况；（3）麻醉维持和手术经过，如止痛效果、肌松情况、麻醉深浅表现，呼吸循环反应和失血输血等；（4）麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等；（5）麻醉和手术时出何种意外，包括原因、处理措施和效果，有何经验教训；（6）术后随访结果的记录。

二、麻醉方法与选择

原则上应根据医师的技术水平（包括麻醉医师和外科医师）、病人的病理及生理状态和医院的手术条件来选择，务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。

（一）全麻分类和全麻药物

1、全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。

临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。

按复合方式的不同分为：

静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。

近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。

2、全身麻醉的实施原则[1]除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。

[2]复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。

[3]准确判断麻醉深度根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。

[4]在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。

[5]保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。

[6]必须具备性能良好的麻醉机（按照检查程序认真进行性能检查），全套插管用具和吸痰吸引设备。

有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。

还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。

[7]全麻监测a、基本监测项目：

无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。

b、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。

c、全麻监测还应包括：

尿量、呼吸、体温、呼吸末CO2监测。

[8]特殊病人的全麻用药选择：

a、肝肾功能受损病人的麻醉宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。

b、颅脑外科手术麻醉选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟醚。

后颅凹、脑干手术，宜用异丙酚维持麻醉并保留呼吸。

3、基础麻醉：

利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非麻醉）的状态，称为基础麻醉。

主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。

一般常用氯|胺酮、安定、羟丁酸钠，近年来也将咪唑安定、异丙酚用于基础麻醉。

注意：

术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。

②基础麻醉：

主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg／kg或氟哌啶0.05～0.1mg／kg复合肌注，也可复合安定0.2mg／kg肌注。

如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。

常用药：

1.氯胺酮4～6mg/kg肌注，2～8min入睡，维持20～30min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。

可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg/kg或氟哌利多0.05～0.1mg/kg复合肌注。

2.如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用羟丁酸钠50mg/kg，或氯胺酮1～2mg/kg静注，或异丙酚2～4mg/kg/h持续静注，但要注意给氧，监测呼吸和SpO2的变化。

4、静脉麻醉：

本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。

对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。

常用的静脉麻醉有：

①氯胺酮静脉麻醉：

氯胺酮2mg/kg静注，维持10～15min，也可配制成0.1%溶液静滴维持。

必要时辅用安定、羟丁酸钠等，可减少氯胺酮用量。

②羟丁酸钠静脉麻醉：

羟丁酸钠50～80mg/kg静注，复合氯胺酮1～2mg/kg间断静注。

需注意对呼吸的抑制作用，应常规给氧。

③异丙酚静脉麻醉：

氯胺酮1～2mg/kg静注后，以0.1%异丙酚+0.05～0.1%氯胺酮溶液持续静滴,可减少氯胺酮的副作用。

需常规给氧，监测SpO2。

注意：

实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。

5、气管内全麻（吸入麻醉）：

是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。

[1].常用药物：

①吸入全麻药：

常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。

安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。

七氟醚、地氟醚价格较高，特别像地氟醚挥发罐价格昂贵，尚未广泛应用。

N2O由于气源问题，也未能普及。

②静脉全麻药：

氯胺酮2mg/kg、羟丁酸钠50～80mg/kg、咪唑安定0.1～0.2mg/kg、异丙酚1.5～2mg/kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。

③肌松药：

琥珀胆碱0.6～1mg/kg（气管插管），维库溴铵或潘库溴铵0.08～0.1mg/kg,作用维持40min左右,追加量为初量的1/3～1/2。

[2].麻醉诱导：

诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题（如误吸危险、插管困难或气道不畅）。

对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。

A静脉全麻药：

硫喷妥钠3～5mg／kg，异丙酚1.0～2mg／kg，氯胺酮2mg／kg、咪唑安定0.1～0.2mg／kg,依托咪酯0.2～0.3mg／kg,羟丁酸钠50～80mg／kg等。

单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。

B肌松剂：

维库溴铵0.1mg／kg，阿曲库铵0.5mg／kg，哌库溴胺0.1mg／kg，潘库溴铵0.1mg／kg，琥珀胆碱1.5～2mg／kg。

C麻醉性镇痛药：

芬太尼2～4ug／kg，（心血管手术麻醉时8～10ug／kg）①氯胺酮2mg/kg+羟丁酸钠50～100mg/kg。

②咪唑安定0.2mg/kg或异丙酚2mg/kg+芬太尼2～4μg/kg+肌松药。

③安定+氯胺酮+肌松药注意：

2岁以下小儿慎用芬太尼。

[3].麻醉维持：

当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。

采取三类药物复合应用，如：

①异丙酚2～6mg／（kg*h），芬太尼2ug／（kg*h），维库溴铵（潘库溴铵或哌库溴铵）0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定0.1～0.2mg／（kg*h）。

③方案中芬太尼和肌松剂用量同方案①；③氟哌啶0.05～0.1mg／（kg*h）;

[4].麻醉机和气管插管：

①全麻器械：

麻醉环路：

a、体重＜10kg儿童，选用半紧闭麻醉机或T型管系统（见附注）；体重＞10kg儿童可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。

b、贮气囊容量：

1岁以内用500ml，1岁以上用1000ml贮气囊。

c、面罩：

选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。

d、口腔通气道e、喉镜：

一般选用小号镜片，新生儿可选用直镜片。

f、气管导管选择。

（附注：

T型管系统（Ayre’s低体重幼儿装置）：

优点是结构简单，呼吸阻力小，无效腔小。

缺点是气道干燥，不易加深麻醉。

只适用于新生儿、婴儿中。

5岁以下无合适小儿麻醉机的情况。

新鲜气流量=2～2.5×分钟通气量时可基本消除重复吸入,改良Ayre’s法可用于婴儿开胸手术。

）

②气管插管注意事项：

a、选择合适