限制类医疗技术临床应用自我评估报告docx.docx
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限制类医疗技术临床应用
自我评估报告
医疗机构名称
技术名称
技术类别
联系人姓名
职务
电话
手机
电子由0箱
执业许可证核发单位
评估日期
（单位公章）
一、评估报告各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业范围与《技术管理规范》要求一致，并经卫生健康行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
—、医疗机构基本情况
机构类别
机构性质
机构等级及评（复）审日期
执业地址
总占地面积
编制床位数
实际开放床位数
开放床位与总建筑面积比
（M2/床）
服务地域范
围、人口数
人员编制数
现有工作人员总数
卫技人员占现有人员总数百分比
（%）
开放床位与卫技人员比（人/床）
开放床位与临床、医技医生比
（人/床）
开放床位与护理人员比（人/床）
上年度门诊人次数
上年度出院人次数
开放床位使用率（％）
开放床位周转次数（次/年）
本单位临床重点专科（或学科）情况（包括：
专业、级别、审批部门与时间等）
与备案技术相应的诊疗科目名称与登记情况
与备案技术相应的科室设置与筹备、组织情况
二、本单位相关学科基本情况
（一）项目负责人
姓名
性另0
出生年月
所在科室
执业医师资格证书编号
毕业学校
学历
学位
专业
专长
工作年限
相应技术工作年限
职称
获得职称时间
1•何时何地开始从事本项目的专业工作
2•本项口专业培训（进修）情况
时间
地点
指导医师
操作例数
参与例数
其他需说明情况
个人专乂
乙工作简述（含主要科技成就）:
其他
近二年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：
是（）否（）
（二）科室人员（指本院在编、聘用人员；不含外聘人员）
学历结构
总人数
博士
硕士
本科
专科及以下
姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限
（三）开展该技术人员简况（可复卬本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C……标记即
可。
）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
V业
专长
执业医师资
格证书编号
联系电话
电了邮箱
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
第1次「
—第2次
第3次
时间
地点
指导医师
操作例数
参与例数
其他需要说明情况
3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
（四）技术开展科室的专用设备、设施及工作基础
场所情况
□
个
张
其他场所情况（包括专用实验室等）
数台
二rr/4—
专可殳笋青兄
目前已开展同类技术应用情况
\17劭年hnzl\
量#）作"工®
\）z成%<7/（X
生存率（%）
三、相关辅助人员与设施情况
手术
室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
条件与主要相关设
备
参与项目相关人员
（1—3人）
姓名
•二-.H-W另
出生年刀
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
重症监护科
工作用房
面积平方米
病床张卫生标准类
条件与主要相关设
参与项目相关人员
（1--3
人）
姓名
性别
出生年月
A
勺历纠立
职务职称
■专％
从事专业年限
参与本项目例数
相关实验室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
条件与主要相关设
备
参与项目相关人员
（1—3人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
影像检查科
名称
丁作用房
面积平方米
卫生标准类
条件与主要相关设
备
参与项B相关人员
（1--3
人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
它关要室其相主科
名称
工作用房
面积平方艺
卫生标准类
条件与主要相关设
备
参与项目
相关人员
（1--3
W\
姓名
•三du性另
出生年刀
历位学学
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
它关要室其相主科
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
条件与上要相关设
备
参与项目相关人员
（1■-3人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：
（二）实施方案:
五、该项医疗技术的基本概况
（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实用性等）:
（-）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）:
（三）适应证:
（四）禁忌症:
（五）不良反应:
（六）该项技术的疗效判定标准及评估方法:
（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、疗程及费用比较:
六、该项目的主要风险、应急对策与质量控制
（一）该项技术的主要风险与应急对策:
（二）该项技术质量控制的方法与程序:
七、本机构医疗技术临床应用管理部门评估结论
负责人（签名）单位公章
年月曰
八、本机构医学伦理委员会结论意见（审查报告另行存档）
负责人（签名）单位公章
年月曰
医疗技术项目备案材料目录
资料受理日期：
备案单位：
联系人：
联系电话：
序号
材料名称
1
江苏省限制临床应用的医疗技术（2017版）备案表
2
开展临床应用的“限制临床应用”相关医疗技术名称和所具备的条件及有关评估材料（机构、人员评估材料）
3,
本机构论证材料：
”：
医谕哦术滩谅应用:
潭门组织：
医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室
开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案
2）医学伦理委员会（是否涉及一定伦理问题或者风险较高）
4
技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料（医师执业证书复印件、技术资质验证）
5
省级卫生健康行政部门规定的其他材料
6
医疗机构执业许可证副本原件
江苏省限制临床应用的医疗技术（2017版）备案表
医疗机构名称
等级/类别
联系人
联系电话
是否对照相关医疗技术管理规范进行自我评估
是否符合相应医疗技术管理规范要求
备案医疗技术名
称
开展医疗技术人员名单
姓名
性别
执业范围
职称
医疗机构意见
负责人签字：
盖章
年月日
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