贺贞双膝关节炎左腕部桡侧囊肿.docx

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贺贞双膝关节炎左腕部桡侧囊肿

呼和浩特健安医院

入院记录

姓名:

贺珍

单位：

无

性别：

女

职务或职业：

农民

年龄：

56岁

入院日期：

2015-04-24

婚否：

否

病史采取日期：

2015-04-24

民族：

汉

病历记录日期：

2015-04-24

籍贯：

内蒙古乌兰察布市

病情陈述者：

患者本人

主诉：

双膝疼痛不适伴抽筋20年，加重1周。

现病史：

患者于20余年前双膝部疼痛不适，受凉后疼痛加伴抽筋，未做过任何治疗，疼痛无明显缓解，近日加重。

自述偶有胃部疼痛不适及食量差等表现，受凉后胃部不适加重，约3年余；偶有头晕等不适症状。

左腕部肿块2年余。

未就诊任何医疗机构，为进一步治疗，到我院就诊，门诊以“双膝关节炎”收入院。

病程中无盗汗、无咳血，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：

否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史：

生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

婚育史：

已婚。

家族史：

否认遗传性家族性疾病。

体格检查

一般状况：

T36.3℃，P55次/分R18次/分BP120/70mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：

未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大

头颅：

形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：

眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：

听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：

通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。

咽充血，扁桃体未见肿大。

颈部：

软，气管位置居中颈静脉无怒张。

甲状腺未触及肿大。

胸廓：

双侧对称无畸形；呼吸：

频率18次/分，节律齐。

乳房无触痛及肿块。

肺：

望诊：

呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。

触诊：

右下肺语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：

肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。

听诊：

双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；右肺底可闻及湿罗音。

心脏:

望诊：

心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤无摩擦感。

叩诊：

心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）

听诊：

心率55次/分，心律齐，A2大于P2。

无心包摩擦音。

桡动脉有力，脉搏频率5５次/分，节律齐。

腹部：

望诊：

平坦。

触诊：

腹软，无压痛及反跳痛。

肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音3—5次/分钟，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。

神经反射：

膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在、提睾反射存在。

病理反射：

BabinskisSign（阴性）OppeuheimsSign（阴性）

KernigsSign（阴性）BrudzinskisSign（阴性）

辅助检查：

心电图示：

窦性心动过缓，大致正常心电图

彩超示：

未见明显异常

专科情况：

双膝关节僵硬伴轻微畸形，活动时疼痛加重，阵发性疼痛活动时加重，不伴膝关节肿胀，活动时可有弹响；偶有头痛、头晕；胃部不适等症状，左腕部桡侧可见1.0*2.0肿物，活动可，无疼痛。

诊断依据：

1.双膝疼痛不适伴抽筋20年，受凉后加重。

2.双膝关节僵硬伴轻微畸形，活动时疼痛加重，阵发性疼痛活动时加重，不伴膝关节肿胀，活动时可有弹响；偶有头痛、头晕；胃部不适等症状。

3.左腕部桡侧可见1.0*2.0肿物，活动可，无疼痛。

初步诊断：

1.双膝关节炎。

2左腕部桡侧肿物

处理意见：

收住院治疗

医师签字：

最后诊断：

1.双膝关节炎。

2左腕部桡侧肿物

医师签字：

2015-0４-１７１8:

00首次病程记录

患者贺珍，女，５6岁，主因：

“双膝疼痛不适伴抽筋20年，加重1周。

”入院。

患者于20余年前双膝部疼痛不适，受凉后疼痛加伴抽筋，未做过任何治疗，疼痛无明显缓解，近日加重。

自述偶有胃部疼痛不适及食量差等表现，受凉后胃部不适加重，约3年余；偶有头晕等不适症状。

左腕部肿块2年余。

未就诊任何医疗机构，为进一步治疗，到我院就诊，门诊以“双膝关节炎”收入院。

病程中无盗汗、无咳血，食欲好，睡眠差，大小便如常。

体格检查：

T36.3℃，P６５次/分，R18次/分，BP1３0/７５mmHg。

发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。

查体合作，问答切题。

皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。

咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。

胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，右肺底可闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率６５次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

脊柱及四肢无畸形。

双肾区无叩痛，各关节无红肿。

生理反射正常，病理反射均未引出。

辅助检查：

胸正位片示：

主动脉钙化，陈旧性肺结核

心电图示：

率缓5５次\分

彩超示：

未见明显异常

初步诊断：

1.双膝关节炎。

2左腕部桡侧肿物

诊断依据：

1.双膝疼痛不适伴抽筋10年，受凉后加重。

2.双膝关节僵硬伴轻微畸形，活动时疼痛加重，阵发性疼痛活动时加重，不伴膝关节肿胀，活动时可有弹响；偶有头痛、头晕；胃部不适等症状。

。

3.左腕部桡侧可见1.0*2.0肿物，活动可，无疼痛。

鉴别诊断：

诊断明确

诊疗计划：

1.积极完善相关辅助检查；

2.给予中药理疗等治疗；

3.请示上级医师指导治疗；

4.向家属交待病情及治疗方案。

医师签字：

2015-0４-258:

30邓美主治医师查房记录

患者入院次日，自述双膝关节痛伴僵硬，活动伴弹响；头痛、头晕表现。

查体：

双膝关节畸形伴僵硬。

邓美主治医师查房后指示：

患者病史明确，诊断明确：

双膝关节炎，2左腕部桡侧肿物。

治疗：

完善相关辅助检查；中医理疗电磁中药、软化血管药物等治疗；同意目前具体用药。

以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。

医生签字：

/

2015-0４-269:

00主任医师查房记录

患者住院第三日,自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

李冠世主任医师分析指示：

患者诊断明确：

1.双膝关节炎2.左腕部桡侧肿物治疗：

完善相关辅助检查；中医理疗电磁中药、软化血管药物等治疗；同意目前具体用药。

以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。

医生签字：

/

２０１５年０４月２7日　　8:

30

患者住院第四日,自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

治疗同前，继续严密观察病情变化。

医生签字：

２０１５年０４月２8日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

患者及家属要求手术左腕部肿物，经上级医师查看，患者病情好转，可以考虑手术，根据我院条件，患者转入外科准备手术取除肿物。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签字：

２０１５年０5月12日　　8:

30

患者肿物摘除术后伤口痊愈，今日转回我科继续治疗双膝关节，患者自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

继续中药理疗，继续严密观察病情变化。

２０１５年０5月15日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

治疗同前，继续严密观察病情变化。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签字：

２０１５年０５月18日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

治疗同前，继续严密观察病情变化。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签字：

２０１５年０５月21日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

治疗同前，继续严密观察病情变化。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签字：

２０１５年０５月26日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

治疗同前，继续严密观察病情变化。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签字：

２０１５年０6月01日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

治疗同前，继续严密观察病情变化。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签字：

２０１５年０6月06日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛基本缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

患者及家属要求出院，经上级医师查看，准予出院。

２０１５年０6月11日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛较前缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

治疗同前，继续严密观察病情变化。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签字：

２０１５年０6月16日　　8:

30

今日查房，患者自述双膝关节痛基本缓解。

夜间睡眠饮食好，精神好。

查体：

120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率5５次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

患者及家属要求出院，经上级医师查看，准予出院。

２０１５年０6月16日15:

00出院小结

患者，女性，主因“双膝疼痛不适伴抽筋20年，加重1周。

”入院，患者病史明确，诊断明确。

入院后完善相关检查，手术切除左腕部肿物，双膝采用中医理疗电磁中药、软化血管药物等治疗；今患者病情好转，患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。

医生签字：

出院总结

姓名：

贺珍性别：

女性年龄：

56岁籍贯：

乌兰察布市

入院日期：

2015-04-24出院日期：

2015-06-16住院天数：

54天

患者，女性，主因“双膝关节疼痛20年，加重一年”入院，患者病史明确，诊断明确。

入院后完善相关检查，给予中药理疗，活血化瘀。

手术切除肿物。

病情逐步好转，现患者膝关节痛明显缓解。

经上级医师查看患者，患者具备出院条件。

患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。

初步诊断：

1.双膝关节炎2.左腕部桡侧肿物

诊疗经过及效果：

患者入院完善相关各项检查，明确诊断，入院后完善相关检查，给予中药理疗，活血化瘀。

病情逐步好转，现患者膝关节痛明显缓解。

经上级医师查看患者，患者具备出院条件。

患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。

最后诊断：

1双膝关节炎

2.左腕部桡侧肿物

建议：

（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：

1.一周后复查；

2.继续药酒治疗

3.口服鲁南贝特片，痛血康片，每日两次；

4.不适随诊。

医师签字：