经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书.doc

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冀州市医院

经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书

姓名

性别

年龄

科别

病案号

疾病介绍和治疗建议

　　医生已告知我患有1、　　需要在　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　术。

　　经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术是治疗输尿管结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险：

1）术中因结石位置特殊或；输尿管解剖变异，致；输尿管镜进镜失败，需特其他方式治疗；

2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如尿道、膀胱损伤，可能需再次行尿道扩张或手术；

3）术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命；

4）结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，致腔镜手术不能完成，需进一步行开放手术；术中、术后出血；术后管腔狭窄、肾积水无改善、加重，需再次手术切除狭窄段。

5）由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄；

6）结石较大、较硬，术中结石漂移入肾；术后结石残留、复发、不能排净，需再次手术碎石或体外碎石治疗；

7）术中酌情留置输尿管导管、支架管，可能引起术后尿频、尿急、血尿等不适，或因输尿管返流出现感染、高热；

8）术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命；

9）因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担；

10）术中发现结石已排出或结石漂移入肾脏，仅行输尿管镜检查，其相应较高治疗费用仍需患者承担；

11）根据患者情况术后可能转入监护病房；

12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；

13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。

4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

术后注意事项包括但不限于：

1、

2、

3、

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　年　　月　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　　　　　与患者关系　　　　　　　签名日期　　　年　　月　　日

医生陈述

已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

科主任：

　　　　　　　术者：

　　　　　　　经治医师：

签名日期　　　年　　月　　日