维持性血液透析患者的左心室肥厚相关因素分析及心电图对其诊断的临床评价.doc

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维持性血液透析患者的左心室肥厚相关因素分析及心电图对其诊断的临床评价

练小铭蒋更如

上海交通大学医学院附属新华医院肾内科上海200092

摘要：

目的：

观察维持性血液透析患者左心室肥厚情况，及其相关危险因素。

并比较目前常用的三种心电图诊断标准对左心室肥厚的诊断价值之间的差异。

方法：

选取上海新华医院肾内科99例原发病为慢性肾炎的维持性血液透析患者，收集他们的临床数据，同时对其心脏进行超声心动图及心电图检查，分析左心室肥厚的相关因素。

结果：

99例慢性肾炎维持性血透患者中，符合左心室肥厚（LVH）患者为81例（81.8%），非左心室肥厚患者为18例（18.2%）。

单因素分析结果显示左心室肥厚组与非肥厚组性别、收缩压、贫血、血磷浓度、钙磷乘积、甲状旁腺素（PTH）、CRP阳性的差异比较有统计学意义（P<0．05）。

多因素Logestic分析示收缩压增高、PTH增高、贫血是LVH的独立危险因素。

使用心电图对左室肥厚进行诊断，在国内标准，Cornall标准，欧洲2013高血压管理指南标准三者中，敏感度最高者为欧洲2013高血压管理指南（37.04%），特异度最高者为国内标准（88.89%）。

结论：

维持性血液透析患者的左心室肥厚发生率较高，与收缩压、血红蛋白、钙磷代谢状态、CRP阳性密切相关。

对于存在上述临床特征的患者，应进行早期的预防性治疗以改善患者的预后。

此外，定期行UCG和EKG检查，有助于早期发现此类患者心脏结构的改变。

关键词：

血液透析；左心室肥厚；超声心动描记术；心电图

RiskfactsofLeftVentricularHypertension（LVH）andtheClinicalevaluationofelectrocardiogramforthediagnosisofmaintenancehemodialysis（MHD）patients

LianXiaoming,JiangGengru

XinHuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicinenephrologydepartment200092

Abstract

ObjectiveToinvestigatetheincidenceandriskfactorsofleftventricularhypertrophyinMHDpatients.AndcomparethesensitivitiesandspecificitiesofLVHaccordingtothreeelectrocardiographicmethodswhicharecommonlyused.

Methods99patientswhounderwenthemodialysisinShanghaiXinhuahospitalwereenrolledinthisstudy．Collectingtheirbaselineanthropometricandlaboratoryparametersandatthesametimeassessingtheircardiacstructurebyechocardiographyandelectrocardiogram.

ResultsInthe99MHDpatients,LeftVentricularHypertensionwasfoundin81（81.8%）patients,andnonLeftVentricularHypertensionin18（18.2%）patients.Singlefactoranalysisshowedsignificantdifferenceamonggende,systemicpressure,anemi,hyperphosphatemia,calciumphosphateproduct,parathormoneandpositiveCRPbetweenleftventricularhypertrophygroupandnonLVHgroup（P<0.05）.MultivariatelogisticregressionanalysisrevealedthattheindependentfactorsforLVHwerehighsystemicpressure，lowhemoglobin，andhighparathormone．ByusingelectrocardiogramtoassessLVHofthesepatients,Amongdomesticcriteria,Cornallcriteriaand2013ESC,themostsensitivitieswas2013ESC,andthemostspecificitiesonewasdomesticcriteria.

ConclusionTherateofLVHamongMHDpatientsishigh,andiscloselyrelatedtosystemicpressure,hemoglobin,calcium-phosphatemetabolismandpositiveCRP.Therefore，earlypreventivetreatmentshouldbegiventopatientswithsuchclinicalfeatures,soastoimprovetheprognosis.Furthermore,echocardiographyandelectrocardiogramshouldbetakenperiodicallyinordertodetectchangesofcardiacstructureinMHDpatients.

Keywords：

Hemodialysis；LeftVentricularHypertension；Echocardiography；Electrocardiogram

心血管事件是维持性血液透析患者死亡的最主要原因。

左心室肥厚（LVH）和高血压在终末期肾脏病患者心血管并发症中最为常见，也是导致心血管事件发生的主要原因

（1）。

LVH是在透析病人中发病率很高，且在慢性肾功能衰竭进展的早期就存在。

此类患者发生心肌损害并非肾功能不全单一作用的结果，而是多个因素共同作用于患者而发生的非特异性病理生理改变

（2）。

为早期诊断LVH，发现隐匿性的心脏病变，需要通过体检，x线胸片，心电图与超声心动图等方法综合确立，但主要依赖于心电图和超声心动图。

超声心动图检查（UCG）能直观地显示心脏结构,，间接观察心脏的舒缩功能，并通过超声法测量计算的左室质量指数（LVMI）受心外因素影响小，诊断LVH的敏感度高。

成为临床诊断评价LVH的理想可靠指标。

但受操作技术及仪器等临床条件限制，使用心电图（ECG）进行早期新功能评估,尤其适合于大规模的临床诊断和流行病学筛查工作。

ECG诊断LVH的敏感度，特异度，准确度一直是心电学工作者探索的课题，各种诊断标准相继推出、更新。

流行病学及多项研究表明，糖尿病、原发性高血压患者早期均出现心肌损害，心脏结构改变（3）（4）（5）。

故本文选取单一病因为慢性肾小球肾炎的肾功能不全维持性血透患者，研究其发左心室肥厚状况，在排除原发病为糖尿病、高血压病两类疾病对心肌及心脏结构的影响后，进行相关危险因素筛查。

同时对比心彩超及心电图两种方式评估患者心功能情况，探讨是否能运用简单的ECG电压幅度的评估方式,区分出那些具有LVH疾病的患者,从而指导临床干预及改善预后的治疗。

1.对象与方法

1.1研究对象

2014年1月至2014年4月在上海新华医院肾内科的维持性血液透析患者，稳定血液透析6月以上，其中男性57人，女性42人，平均年龄60.2±13.20岁。

排除标准：

恶性肿瘤，重度肝功能异常及恶性高血压难以控制者。

所有患者原发病均为慢性肾小球肾炎。

所有患者每周透析3次，每次透析时间4小时。

透析液内钙浓度1.25至1.5mmol/L。

1.2研究方法

1.2.1临床资料收集：

收集所有病例年龄、性别、身高、体重，血红蛋白、血清白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）、C反应蛋白（CRP）、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白。

并测定血透前后血尿素氮（BUN）以计算尿素氮清除率（URR）。

计算体质量指数（BMI）=体重/身高（kg/cm2）。

1.2.2超声心动图（UCG）检查：

所有患者在每周第二个血液透析当日采用飞利浦心超IE33型彩色多普勒超声显像仪，探头频率S5-1，测量左室舒张末期内径（LVDd），室间隔厚度（IVST）及左心室后壁厚度（LVPWT）。

根据Devereux公式（6）计算出左心室心肌重量指数（LVMI），左室心肌重量（LVM）。

LVMI=LVM×体表面积（BSA）-1

LVM=1.04（[LVDd+LVPWT+IVST]3-[LVDd]3）-13.6

BSA（m2）=0.061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529

根据据欧洲2013高血压管理指南（5），超声心动图判断左心室肥厚标准：

当LVMI男性≥115g/m2、女性≥95g/m2，诊断为左心室肥厚（LVH）。

1.2.3心电图检查（ECG）：

所有患者在每周第二个血液透析日上机前均经充分休息20分钟以上,采用仰卧位,平静呼吸,放大常规测量12导联心电图，ECG各参数反复测三个心动周期取其均值，纸速25mm/s，灵敏度10mm/mv。

（1）欧洲2013高血压管理指南标准：

2013:

Svl+Rv5或Rv6>3.5mv；RaVL>1.1mV;（Sv3+Ravl）×QRS>244mV

（2）Cornell标准：

:

Cornell标准：

RavL+SV3＞2.8mV（男性）或＞2.0mV（女性）。

（3）国内诊断标准：

以下第①项加上第②～④中任意一项①QRS波群电压增高，包括：

胸导联：

RV5或RV6＞2.5mV；RV5＋SV1＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）。

肢体导联：

RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mV；RⅠ+SⅢ＞2.5mV。

②QRS心电轴左偏。

③QRS波群时间延长到0.10～0.11秒。

④在R波为主的导联（如V5、V6导联）上，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。

在以S波为主的导联（如V1导联）上则反而可见直立的T波。

1.3统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行分析。

符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计数资料比较采用中位数和四分位数间距M（Q）表示，计数资料组间比较采用卡方检验，多因素比较采用Logistic回归分析法。

P值<0.05认为差异有显著性。

2.结果

2.1LVH发生情况99例患者慢性肾炎维持性血透患者中，使用UCG检查并使用相应公式计算出LMVI，符合左心室肥厚（LVH）患者为81例（81.8%），非左心室肥厚患者为18例（18.2%）。

2.2影响LVH发生的因素单因素分析结果显示左心室肥厚组与非肥厚组收缩压、贫血、血磷浓度、钙磷乘积、PTH、CRP阳性的差异比较有统计学意义（P<0．05）。

具体结果见表1