糖尿病的诊疗规范.doc

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糖尿病的诊疗规范

【病史采集】

  病史采集内容包括症状出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。

  1．典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等）出现的时间、程度；

  2．急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等；

  3．诊治经过：

有关诊断的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等），有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化；

  4．既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史；

  5．糖尿病家族史。

  【体格检查】

  除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重kg/身高m2）。

  【辅助检查】

  1．血糖：

空腹血糖、餐后2h血糖；

  2．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；

  3．胰岛素、C肽释放试验；

  4．糖化血红蛋白测定；

  5．免疫学指标：

胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）；

  6．有关糖尿病并发症的检验项目：

血脂、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白；

  7．心电图、胸片、胰腺Ｂ超、肌电图、B超测膀胱残余尿、眼底检查。

  【诊断标准】

  1．无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断：

（1）有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：

一次空腹血糖≥7.8mmol/L，或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；

（2）无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：

两次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或两次以上随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次随机血糖≥11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。

  2．根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。

  3．根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。

  【鉴别诊断】

  需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。

  【治疗原则】

  糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。

  1．糖尿病知识教育：

内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。

  2．糖尿病监测：

监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜间）、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。

  3．饮食控制：

合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β细胞的负担。

（1）控制全日总热量：

根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。

（2）确定三大营养素的量：

糖类占总热量的60%，蛋白质为15%或1～1.2g·Kg-1·d-1，有肾功能损害者应减至0.6～0.8g·Kg-1·d-1，脂肪占总热量20~25％或1.0g·Kg--1·d-1。

  （3）膳食分配：

可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。

  4．运动：

选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。

运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。

  5．降糖药：

小剂量起始，根据血糖逐渐加量。

（1）磺脲类：

Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。

餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。

常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。

（2）双胍类：

Ⅱ型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。

使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。

  （3）α－糖苷酶抑制剂：

以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。

  （4）胰岛素：

适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷）、Ⅱ型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、Ⅱ型糖尿病的应激状态（严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期）、Ⅱ型糖尿病并严重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等）Ⅱ型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。

  6．一般治疗及对症治疗：

维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。

  【疗效及出院标准】

  1．控制目标可分为：

（1）理想：

空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范围。

（2）良好：

空腹血糖6.1~7.8mmol/L，餐后2h血糖7.8~10mmol/L，糖化血红蛋白6.5~7.5％，血压＜140/90mmHg，胆固醇＜6.5mmol/L，甘油三酯＜2.2mmol/L。

  （3）一般：

空腹血糖＞7.8mmol/L，餐后2h血糖＞10mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5％，血压＞140/90mmHg，胆固醇＞6.5mmol/L，甘油三酯＞2.2mmol/L。

  以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制目标适当放宽。

  2．制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。

  3．出院标准：

治疗达标者可出院。

（1）临床治愈：

糖尿病控制达理想目标；

（2）好转：

控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定；

  （3）未愈：

未达上述标准。