下肢骨关节损伤考点总结.docx

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下肢骨关节损伤考点总结

下肢骨关节损伤考点总结

　　考试大纲

下肢骨关节损伤

髋关节脱位

股骨颈骨折

股骨粗隆部骨折

股骨干骨折

膝关节韧带损伤

膝关节半月板损伤

胫腓骨干骨折

踝部骨折

　　考情分析

　　重难点：

骨折的表现、特点及区别。

　　易考点：

①股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的主要区别②根据临床表现作出诊断③B型题

　　髋关节脱位

　　1.概念

　　按股骨头脱位的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见，占全部脱位的85%～90%。

　　2.分类

　　髋关节后脱位的分类按有无合并骨折可分为5型。

（1）单纯性髋关节后脱位，无骨折或只有小片骨片。

（2）髋关节后缘有单块大骨折片

　　（3）髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。

　　（4）髋臼缘及髋臼底有骨折。

　　（5）合并有股骨头骨折。

　　3.表现

　　·后脱位：

患髋屈曲、内收、内旋，较健侧肢短缩

　　·前脱位：

患髋屈曲、外展、外旋，较健侧肢延长

　　·中心脱位：

患髋短缩，剧痛，功能障碍

　　后脱位

（1）明显外伤史

（2）明显的疼痛、髋关节不能活动

　　（3）下肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。

　　（4）可以在臀部摸到突出的股骨头，大粗隆上移明显。

　　（5）部分病例有坐骨神经损伤表现。

　　（6）X线检查了解脱位情况及有无骨折。

　　4.并发

　　5.治疗

　　第1型的治疗：

　　1）复位——Allis法复位，即提拉法。

　　①必须麻醉。

　　②复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期。

　　2）固定

　　患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。

不必石膏固定。

　　3）功能锻炼

　　卧床4周。

2～3周后开始活动关节。

4周后扶双拐下地活动。

3个月后可完全承重。

　　5.治疗

　　第2～5型的治疗：

　　考虑到合并关节内骨折，日后产生创伤性关节炎的机会明显增多，因此主张早起切开复位与内固定。

　　股骨颈骨折

　　1.解剖

　　股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°～140°，平均127°。

　　儿童的颈干角大于成年人。

在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈下沿传导，因此形成骨皮质增厚部分。

　　若颈干角大于127°为髋外翻，小于127°为髋内翻。

　　从矢状面上观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的12°～15°角，称为前倾角。

　　2.血供

　　3.分类

　　按骨折线部位分类：

　　头下骨折：

股骨头坏死率高

　　经股骨颈骨折：

易发生股骨头坏死或不愈合

　　股骨颈基底骨折：

股骨头坏死率低

　　股骨颈骨折

　　按X线表现分类：

　　内收骨折：

Pauwells角＞50°，不稳定

　　外展骨折：

Pauwells角＜30°，稳定

　　4.表现

　　①疼痛，多数不能站立行走；

　　②45～60°外旋畸形，患肢缩短；

　　③压痛，下肢纵向叩痛；

　　④Bryant三角底边短缩。

　　“嵌插”型骨折有时仍能行走，痛轻，外旋

　　5.治疗

　　①无明显移位外展“嵌插”型骨折：

　　持续皮牵引6～8周；3个月后扶腋杖下地。

　　②内收骨折或有移位股骨颈骨折：

　　切开复位内固定。

　　③大于65岁股骨头下骨折：

　　人工股骨头或全髋置换术。

　　④年龄过大、体力较差者：

　　皮牵引，3月后扶杖下地。

　　手术指征

　　相对指征：

GardenⅠ型及Ⅱ骨折；

　　绝对指征：

GardenⅢ型及Ⅳ型骨折。

　　手术方法

　　65岁以下任何类型的骨折及65岁以上GardenⅠ型及Ⅱ型骨折：

①闭合复位内固定；②切开复位内固定。

　　65岁以上GardenⅢ型及Ⅳ型骨折：

人工关节置换术。

　　股骨转子间骨折

　　1.概念

　　2.血供

　　3.分类

　　Ⅰ型：

单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位。

　　Ⅱ型：

　　在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。

　　Ⅲ型：

合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折。

　　Ⅳ型：

伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。

　　V型：

为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。

　　4.表现

　　①中、老年人有摔倒受伤史，

　　②患髋疼痛、下肢活动受限、不能站立和行走。

　　③检查患肢出现外旋90°畸形，可出现局部压痛和纵向叩击痛，患肢短缩。

　　5.治疗

　　①主张早期手术，切开复位内固定。

　　②主要分为髓内固定系统一一各种形式的髓内钉和髓外固定系统——各种形式的接骨板。

　　6.鉴别

　　股骨颈骨折：

外旋、外展45～60°

　　股骨转子间骨折：

外旋90°

　　髋关节后脱位：

屈曲、内收、内旋

　　髋关节前脱位：

屈曲、外展、外旋

　　股骨干骨折

　　1.概念

　　2.血供

　　3.分类

　　①上1/3骨折

　　由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，近折端向前、外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；股四头肌、阔筋膜张肌由于内收肌的作用而向近端移位。

　　②中1/3骨折

　　由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。

　　③下1/3骨折

　　远折端由于腓肠肌的牵引以及肢体的重力作用而向后方移位，可能损伤腘动静脉和腓总神经等；

　　又由于股前、外、内肌肉的牵拉合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。

　　4.表现

　　①受伤后出现大腿肿胀、皮下瘀斑。

　　②局部出现成角、短缩、旋转等畸形。

　　③检查局部压痛、假关节活动、骨摩擦音。

　　5.治疗

　　①非手术疗法

　　手法复位后，儿童可采用Braun架固定持续牵引或Thomas架平衡持续牵引。

3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。

　　②手术指征

　　非手术疗法失败；

　　同一肢体或其他部位有多处骨折；

　　合并神经血管损伤；老年人骨折，不宜长期卧床；

　　陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；

　　无污染或污染很轻的开放性骨折。

　　③手术方法

　　现代的方法有采用闭合复位或间接复位交锁髓内针固定及MIPPO技术。

　　传统的方法有切开复位加压钢板内固定，或切开复位采用传统的髓内针，如V形针、梅花针固定。

　　6.鉴别

　　膝关节韧带损伤

　　1.解剖

　　2.分类

　　①扭伤（部分纤维断裂）；

　　②韧带部分断裂；

　　③韧带完全断裂；

　　④联合性损伤（如前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为三联伤）。

　　3.检查

　　1.侧方应力试验——痛点局部麻醉后进行。

　　在膝关节完全伸直位与屈曲20°～30°位置下，做被动膝内翻与膝外翻，并与对侧比较。

　　如有疼痛，或内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感——侧副韧带扭伤或断裂。

　　2.抽屉试验——麻醉下进行。

　　·膝关节屈曲90°，小腿垂下。

　　·双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，观察胫骨结节前后移动的幅度。

　　·前/后移增加——前/后交叉韧带断裂（需两侧对比）。

　　·单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加——可能合并内侧副韧带损伤。

　　3.轴移试验

　　检查前交叉韧带断裂——膝关节不稳定。

　　患者侧卧，检查者一手握住踝部，屈曲膝关节到90°，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30°位时觉疼痛与弹跳——（+）。

　　膝关节半月板损伤

　　1.解剖

　　2.分类

　　①纵裂，也称桶柄样撕裂；

　　②中1/3撕裂——体部撕裂；

　　③前角撕裂；

　　④前1/3撕裂；

　　⑤后1/3撕裂；

　　⑥分层裂，又名水平裂。

　　3.表现

　　1.急性——外伤病史，运动员与体力劳动者。

　　慢性——无明确外伤病史。

　　2.膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时有关节内积血。

　　3.急性期过后转入慢性阶段，可能出现关节交锁。

　　关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩，股内侧肌萎缩。

　　4.检查

　　A.过伸试验：

　　检查者一手握住小腿，一手按压髌骨使膝关节过伸，如果出现疼痛即为阳性。

　　多为半月板前角损伤；也可见于关节游离体卡夹于关节内。

　　B.过屈试验；

　　患者仰卧，检查者一手握住患侧小腿，尽量使足跟紧靠臀部以尽量屈曲膝关节，如果出现疼痛即为阳性。

　　多见于半月板后角损伤。

　　C.半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验）

　　患者屈髋、屈膝仰卧，检查者一手握住患侧踝部转动小腿——出现疼痛为阳性——半月板损伤。

　　◆向内旋转试验（+）——内侧半月板损伤；

　　◆向外旋转试验（+）——外侧半月板损伤

　　D.研磨试验——又称“膝关节旋转提拉试验”、“旋转挤压试验”、“阿普利试验”

　　病人俯卧。

检查者双手握住患肢足部，使患膝屈曲90°，小腿呈足心向上直立位，再向下挤压膝关节，并向外及向内旋转，同时将膝关节屈曲到最大限度，然后伸直下肢，如发生疼痛，则为阳性。

用于：

侧副韧带损伤，或半月板破裂，可定位。

　　E.蹲走试验

　　让患者蹲下并行走，或左或右不断变换方向，如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝关节疼痛为阳性——半月板后角损伤。

　　总结韧带及半月板损伤

　　半月板：

过伸试验→前角

　　过屈试验→后角

　　蹲走试验→后角

　　麦氏试验→内、外

　　Apley试验：

破裂

　　韧带：

侧方应力试验→侧副韧带

　　抽屉试验→前后交叉韧带

　　轴移试验→膝关节稳定性

　　胫腓骨干骨折

　　1.解剖

　　2.表现

　　①以胫腓骨干双骨折为最多见，单纯胫骨或腓骨骨折少见。

　　②可出现不同程度的成角、短缩、旋转畸形。

开放骨折较常见，伤口内可见骨折断端。

　　③骨筋膜室综合征常发生在胫腓骨骨折，如果肿胀、疼痛严重，应予以警惕。

　　踝部骨折

　　1.解剖

　　2.表现

　　踝关节受伤后，局部肿胀明显、瘀斑、出现内翻或外翻畸形、活动障碍、局部压痛。

　　3.检查X线、CT

　　4.治疗

　　①无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，在内翻或外翻位用石膏固定6～8周。

　　②有移位的内踝或外踝骨折或三踝骨折，伴或不伴胫腓下关节分离，均应行切开复位内固定。

　　查体股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的主要区别是

　　A.髋部压痛

　　B.髋部肿胀

　　C.患侧下肢外旋60°

　　D.患侧下肢轴向叩击痛

　　E.患侧下肢短缩畸形

『正确答案』C

　　老年女性，不慎摔倒，右髋部先着地，伤后感到髋部疼痛，不能行走，检查发现右下肢外旋，肢体短缩，最可能的诊断是

　　A.股骨干骨折

　　B.股骨粗隆间骨折

　　C.股骨颈骨折

　　D.髋关节脱位

　　E.髋臼骨折

『正确答案』B

　　（1～3题共用备选答案）

　　A.研磨试验　　B.侧方应力试验

　　C.拾物实验　　D.抽屉试验

　　E.蹲走试验

　　1.反映膝关节内外侧副韧带损伤

『正确答案』B

　　2.反映膝关节前后交叉韧带损伤

『正确答案』D

　　3.反映膝关节半月板后角损伤

『正确答案』E

　　患者男，48岁。

外伤后致胫腓骨中下1/3开放性骨折，经治疗，3个月后复查X线片见骨折端略有移位，骨折线清晰，影响骨折愈合最主要的原因是

　　A.年龄较大

　　B.骨折段血液供血不足

　　C.伤口有感染

　　D.周围软组织挫伤严重

　　E.骨折复位不良

『正确答案』B

　　某青年由高处坠落时，右小腿胫骨中段骨折，局部明显肿胀，趾端麻木，剧痛，足背动脉搏动微弱。

应最先采取哪种措施

　　A.应用止痛药

　　B.骨折复位

　　C.小夹板固定

　　D.石膏固定

　　E.减张切开

『正确答案』E

　　股骨颈骨折后发生股骨头缺血坏死，最主要的原因是

　　A.来自圆韧带内小凹动脉供血中断

　　B.来自干骺端的滋养动脉供血中断

　　C.来自旋股内侧动脉供血中断

　　D.来自旋股外侧动脉供血中断

　　E.来自旋髂浅动脉供血中断

『正确答案』C

　　女，75岁。

股骨颈骨折，GardenⅣ型首选的治疗方法是

　　A.人工关节置换

　　B.加压空心钉内固定

　　C.髓内钢钉内固定术

　　D.三翼钉内固定术

　　E.保守治疗

『正确答案』A

　　女性，69岁。

不慎摔倒，自觉左髋、左膝关节疼痛，不能站立、行走。

查体：

左下肢外旋45°，髋部无肿胀及淤血，有纵轴叩击痛，膝关节无肿胀、压痛。

最应考虑诊断

　　A.粗隆间骨折

　　B.髋关节后脱位

　　C.股骨颈骨折

　　D.髌骨骨折

　　E.股骨干骨折

『正确答案』C