慢性泪囊炎中医电子病历.docx

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慢性泪囊炎中医电子病历

入院记录

姓名：

出生地：

辽宁省铁岭市

性别：

女

现住址：

辽宁省铁岭市

年龄：

43岁

单位：

无

民族：

汉

入院时间：

2012-11-1410:

婚况：

已婚

记录时间：

2012-11-1410:

职业：

无

病史陈述者：

本人

发病节气：

立冬

可靠程度：

可靠

主诉：

左眼流泪1年，左眼角流脓4月余

现病史：

患者近1年无任何诱因左眼流泪1年，左眼角流脓4月余，未系统诊治。

今日就诊于我院，诊断为：

左眼泪囊炎。

现为求手术治疗，门诊以“漏睛”收入院。

现症见：

内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往史：

否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。

个人史：

出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；吸烟、酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

婚育史：

21岁结婚，育1子，配偶健康，子女均体健

月经史：

家族史：

否认家族遗传性疾病病史。

以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：

体格检查

体温：

36.2℃

脉搏：

76次/分

呼吸：

18次/分

血压:

120/80mmHg

一般情况：

神色：

神志清楚

形态：

形体适中，体位自如

语声：

明晰有力

气息：

平稳

舌象：

舌红，苔黄腻

气味：

无特殊气味

脉象：

濡数

皮肤黏膜及淋巴结：

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：

颅型正常，发花白疏密适中，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口唇无发绀，舌红暗，舌苔黄腻，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：

双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

无胸膜摩擦音。

心音纯,节律规整，心率92次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

心脏相对浊音界如下：

右（cm）

肋间

左（cm）

2.0

Ⅱ

3.0

2.5

Ⅲ

4.0

2.5

Ⅳ

5.0

Ⅴ

6.0

注:

左锁中线与前正中线距离约8cm。

腹部:

腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。

墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

呈鼓音,移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音

肛门及外生殖器:

患者拒绝肛门及外生殖器检查

脊柱及四肢:

脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。

神经系统:

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

右眼

左眼

裸眼视力

0.8

矫正视力

眼压

12.23mmhg

肉轮

眼睑无肿胀，闭合自如;

眼睑无肿胀，闭合自如

血轮

两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;

两眦皮肤赤红,略隆起泪器挤压脓性分泌物,泪腺位置正常,无肿大;

气轮

结膜无充血，巩膜瓷白色,无压痛;

结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;

风轮

角膜透明，表面光滑,角膜后KP无;

水轮

前房常深,房水清,Tyndall（-）;虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,正圆，直径约3mm,光反应（+）;晶体透明，玻璃体透明，机化无；

前房常深，房水清，Tyndall（-）;虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,正圆，直径约3mm,光反应（+）;晶状体透明,玻璃体透明，机化无；

眼底

眼底:

双眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3动静脉比2:

3黄斑中心凹反射（+）

眼底:

双眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3动静脉比2:

3，黄斑中心凹反射（+）

眼球运动

眼球向各方向运动正常。

眼球无突出。

眼球向各方向运动正常。

眼球无突出。

辅助检查：

血常规：

白细胞：

8.77x109/L，红细胞；3.91x1012/L，血小板：

273x109/L，血红蛋白：

122.00g/L。

中性粒细胞百分比：

78.70%淋巴细胞百分比：

15.50%红细胞分布宽度标准差：

39.4fl

尿常规：

尿糖：

阴性，尿酮：

阴性，尿蛋白：

阴性，尿隐血：

阴性。

HIV,TP,RPR:

未见异常

肝炎系列：

未见异常

血糖检测：

5.74mmol/L

四诊摘要：

内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出,舌红，苔黄腻,脉濡数

初步诊断：

中医诊断：

1.漏睛

心脾湿热证

西医诊断：

1.左眼泪囊炎

住院医师：

确定诊断：

中医诊断：

1.漏睛

心脾湿热证

西医诊断：

1.左眼泪囊炎

确诊医师：

确诊日期：

2012年11月14

首次病程记录

2012年11月14日10:

患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛”之诊断收入院。

现病史：

患者近1年无任何诱因左眼流泪1年，左眼角流脓4月余，未系统诊治。

今日就诊于我院，诊断为：

左眼泪囊炎。

现为求手术治疗，门诊以“漏睛”收入院。

现症见：

内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往史：

体健

过敏史：

否认

查体：

体温:

36.2oC脉搏:

76次/分呼吸:

18次/分血压:

120/80mmhg

神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部专科检查:

Vod:

0.8Vos:

0.8双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP（-）,前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射（+），双晶体透明,双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3动静脉比：

3，黄斑中心凹反射（+）。

舌暗红,苔黄腻,脉濡数.

辅助检查：

眼压：

R=12.23mmhgl=12.23mmhg余待回报

中医辨病辩证依据：

患者中年女性，左眼左眼流泪1年，左眼角流脓4月余。

现症见：

内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。

左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，舌暗红,苔黄腻,脉濡数。

四诊合参，证属心脾湿热证，伏火湿热，上聚泪窍，腐泪成脓，舌暗红，苔黄腻，脉濡数，均心脾湿热之象。

中医鉴别诊断：

本病应与流泪症相鉴别。

二者均有流泪，但流泪症按内眦部无脓液流出，而漏睛按压内眦部有脓自泪窍溢出

西医诊断依据：

1、病史：

左眼流泪1年，左眼角流脓4月余

2、症状：

左眼角流脓，左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出。

3、体征：

眼部检查:

Vod:

0.8Vos:

3，黄斑中心凹反射（+）。

4、辅助检查：

待回报

西医鉴别诊断：

本病与累及内眦部的面部蜂窝织炎鉴别，挤压泪囊区无分泌物自泪小点溢出

中医诊断：

漏睛

心脾湿热证

西医诊断：

左眼慢性泪囊炎

诊疗计划：

1、二级护理

2、普通饮食

3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼

4、完善各项入院检查

5、本医予氧氟沙星滴眼液日四次点左眼以清洁结膜囊，择期行左眼泪道成形术+硅胶管植入术

6、中医治疗原则：

清心利湿

7、针灸理疗：

主穴：

太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里

配穴：

肝俞

8、调摄护理、起居宜忌

9、密切观察病人病情变化

住院医师：

刘希明

2012年11月14日11:

00责任主治医师查房记录

住院医师报告病史：

患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛”之诊断收入院。

现症见：

内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。

四诊资料：

神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:

Vod:

0.8Vos:

3，黄斑中心凹反射（+）。

舌暗红，苔黄腻，脉濡数

既往病史：

体健

入院诊断：

中医诊断：

漏睛

心脾湿热证

西医诊断：

左眼慢性泪囊炎

治疗中医治则：

清心利湿西医治疗：

术前清洁结膜囊，择期手术

根据患者的病史和查房结果，责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、同意目前诊断：

左眼慢性泪囊炎

2、术前清洁结膜囊，完善相关检查

3、择期手术

主治医师：

2012年11月09日13:

患者辅助检查回报如下：

血常规：

白细胞：

8.77x109/L，红细胞；3.91x1012/L，血小板：

273x109/L，血红蛋白：

122.00g/L。

中性粒细胞百分比：

78.70%淋巴细胞百分比：

15.50%红细胞分布宽度标准差：

39.4fl

尿常规：

尿糖：

阴性，尿酮：

阴性，尿蛋白：

阴性，尿隐血：

阴性。

HIV,TP,RPR:

未见异常

肝炎系列：

未见异常

血糖检测：

5.74mmol/L

住院医师：

2012年11月14日11:

00主任查房记录

住院医师报告病史：

患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛”之诊断收入院。

现症见：

内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。

四诊资料：

神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:

Vod:

0.8Vos:

3，黄斑中心凹反射（+）。

四诊合参，证属心脾湿热证，伏火湿热，上聚泪窍，腐泪成脓，舌暗红，苔黄腻，脉濡数，均心脾湿热之象。

中医鉴别诊断：

本病应与流泪症相鉴别。

二者均有流泪，但流泪症按内眦部无脓液流出，而漏睛按压内眦部有脓自泪窍溢出

既往病史：

体健

诊断：

中医诊断：

漏睛（心脾湿热证）

西医诊断：

左眼慢性泪囊炎

治疗：

清心利湿西医治疗：

术前清洁结膜囊，择期手术

根据患者的病史和查房结果，秦素责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、同意目前诊断：

左眼慢性泪囊炎证属心脾湿热。

2、术前清洁结膜囊，完善相关检查

3、择期手术

主任医师：

术前小结

2012年11月14日13:

患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛”之诊断收入院。

现病史：

患者近1年无任何诱因左眼流泪1年，左眼角流脓4月余，未系统诊治。

今日就诊于我院，诊断为：

左眼泪囊炎。

现为求手术治疗，门诊以“漏睛”收入院。

现症见：

内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。

既往史：

体健，否认肝炎，结核等传染病史。

否认手术，外伤及输血史。

预防接种史不详。

查体：

神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:

Vod:

0.8Vos:

3，黄斑中心凹反射（+）。

辅助检查：

眼压：

9.36mmhgL:

9.36mmhg

术前诊断：

1.左眼慢性泪囊炎

手术指征：

眼部检查:

Vod:

0.8Vos:

3，黄斑中心凹反射（+）。

手术禁忌征：

无手术禁忌。

拟施手术方式：

左眼泪道成形术+硅胶管植入术

拟施麻醉方式：

局部浸润麻醉。

术前准备：

术前常规处理，冲洗结膜囊，通泪道

术中注意事项：

1.术中麻醉充分，以利手术顺利进行。

2.术中操作轻柔，以防损伤泪道。

术后处理：

术后积极抗炎住院医师：

术后病程记录

2012年11月14日15：

手术时间：

2012年11月14日14:

30至15:

麻醉方式：

局部麻醉

手术方式：

左眼泪道成形术+硅胶管植入术

手术经过：

1.常规左眼清毒，铺无菌巾。

2.开睑器开睑，0.02%碘伏冲洗结膜囊，盐酸奥布卡因表面麻醉，2%利多卡因局部浸润麻醉。

3.扩张下泪点，7号探针查泪总管近泪囊端阻塞，激光打通阻塞部，向下经鼻泪管上段阻塞激光打通后，妥布霉素4万单位+地塞米松3毫克冲洗泪道，人工硅胶管植入泪道，冲水通畅

4.单眼包扎，术毕。

5.术中无并发症

6.患者情况良好

术中诊断：

左眼泪囊炎

手术过程顺利，麻醉满意。

术毕患者一般状况良好，生命体征正常。

15时00分安返病室。

15时05分：

T：

36.2℃P：

76次/分R:

16次/分Bp:

120/80mmHg。

术后处理措施：

1、二级护理

2、术后抗炎预防感染局部每日中医药治疗

住院医师：

2012年11月15日09:

00主任医师查房记录

住院医师报告病史：

左眼泪道成形术+硅胶管植入术。

该患者术后第一天，患者生命体征平稳，无发热。

患者无不适主诉，饮食正常，睡眠可，大便略干。

舌暗红，苔黄腻，脉濡数。

眼部检查：

左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血，泪道硅胶管固定良好，冲洗泪道通，眼部其他检查同术前。

秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

为控制患者术后炎症反应，予患者：

1、0.9%氯化钠注射液250ml+青霉素针960万单位+地塞米松针5mg日一次静点2、补漏生肌散煎水化腐清创日一次3、消肿膏外敷眦漏处日一次4、左眼局部熏蒸，日一次，药方：

马齿苋子15g，人苋子50g5、眼针日一次取穴：

攒竹承泣风池合谷6、穴位贴敷：

取穴：

攒竹承泣风池合谷攒竹主治流泪、赤眼肿痛。

承泣为胃经之穴，胞睑属肉轮，属脾胃。

睑与颜面红肿，应泻胃经之传热，风池以泻风邪客热。

曲池、合谷有清热，解毒，消除面部、眼睑红肿之功效。

继续观察病情变化。

主任医师：

2011年11月16日09：

患者左眼术后第二天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌暗红，苔黄腻，脉濡数。

眼部检查：

Vod:

0.8Vos:

0.8左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血；左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼内结构未见异常。

继续抗炎对症治疗，继观病情变化。

住院医师：

刘希明2011年11月17日09：

患者左眼术后第三天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌暗红，苔黄腻，脉濡数。

眼部检查：

Vod:

0.8Vos:

0.8左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血；左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼内结构未见异常。

继续抗炎对症治疗，继观病情变化。

住院医师：

2011年11月18日08：

00主治医师查房记录

患者左眼术后第四天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌暗红，苔黄腻，脉濡数。

眼部检查：

左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血，泪道硅胶管固定良好，冲洗泪道通，眼部其他检查同术前。

刘巍主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

为控制患者术后反应，予患者：

马齿苋子15g，人苋子50g5、眼针日一次取穴：

攒竹承泣风池合谷6、穴位贴敷：

取穴：

攒竹承泣风池合谷攒竹主治流泪、赤眼肿痛。

承泣为胃经之穴，胞睑属肉轮，属脾胃。

睑与颜面红肿，应泻胃经之传热，风池以泻风邪客热。

曲池、合谷有清热，解毒，消除面部、眼睑红肿之功效。

继续观察病情变化。

患者左眼术后第四天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌暗红，苔黄腻，脉濡数。

眼部检查：

Vod:

0.8Vos:

0.8左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血；左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼内结构未见异常。

继续抗炎对症治疗，继观病情变化。

主治医师：

2011年11月19日08：

患者左眼术后第五天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌暗红，苔黄腻，脉濡数。

眼部检查：

Vod:

0.8Vos:

0.8左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血；左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼部其他检查同术前。

继续抗炎对症治疗，继观病情变化。

预约明日出院。

嘱出院后继续抗生素眼药水点双眼，定期复查，有变化随诊。

住院医师：

姓名

性别

女

年龄

43岁

民族

汉族

籍贯

铁岭

单位

无

职务

无

地址

铁岭市铁岭县凡河

问诊

主诉：

左眼流泪一年，左眼角流脓4月余。

现病史:

患者近1年无任何诱因左眼流泪1年，左眼角流脓4月余，未系统诊治。

今日就诊于我院，诊断为：

左眼泪囊炎。

现为求手术治疗，门诊以“漏睛”收入院。

现症见：

内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常

既往史

体健

过敏史

无药物及食物过敏史

望诊

神志清楚，形体适中，发育正常。

舌暗红，苔黄腻。

闻诊

语言清楚，无特殊气味。

切诊

脉濡数。

体格检查

体温:

36.2℃脉搏:

76次/分呼吸:

18次/分血压:

120/80mmhg全身一般检查良好.眼部专科检查:

Vod:

0.8Vos:

0.8双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP（-）,前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射（+），双晶体透明,二级双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3动静脉比：

3，黄斑中心凹反射（+）。

理化检查

血压120/80mmHg

辩证结论

心脾湿热

诊断

中医诊断

漏睛

西医诊断

左眼泪囊炎

治法

方药

医嘱

收入院治疗

姓名：

性别：

女

床号：

年龄：

43岁

入院日期：

2012-11-14

出院日期：

2012-11-20

住院天数：

入院情况:

2012年11月8日以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉入院。

眼部专科检查:

Vod:

0.8Vos:

3，黄斑中心凹反射（+）。

入院诊断:

中医诊断：

1.漏睛

心脾湿热证

西医诊断：

1.左眼泪囊炎

诊疗经过:

入院后完善各项检查，术前准备，于2012年11月14日14:

30至15:

00局麻下行左眼泪道成形术+硅胶管植入术，术后患者步行安返病房。

出院诊断:

左眼泪囊炎

出院时情况:

患者精神状态良好，饮食正常，睡眠可，二便正常。

舌暗红，苔黄腻，脉濡数。

眼部检查：

Vod:

0.8Vos:

0.8左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血；左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼部其他检查同术前。

出院医嘱:

嘱其出院后继续抗炎治疗，定期复查，病情变化随诊。

住院医师：

上级医师：

患者签字：

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