胃肠炎诺如病毒感染聚集性和暴发疫情个案调查表.docx
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胃肠炎（诺如病毒感染）聚集性和暴发疫情个案调查表
编号□□□□□
一、基本情况
1、被调查对象类别：
（1）疑似病例
（2）临床诊断病例（3）实验室诊断病例
2、患者姓名：
被访家长/家属姓名：
3、性别：
（1）男
（2）女
4、出生日期：
年月（年龄：
周岁）
5、工作单位/学校：
6、工作部门/班级/班组：
如住宿则宿舍房间号：
7、职业：
（1）学生
（2）教师（3）厨工，岗位（4）医护人员（5）工人（6）农民（7）散居儿童（8）幼托儿童（9）其他
8、文化程度：
（1）学龄前儿童
（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中或中专（6）大专及以上（7）不详
9、现住址：
10、联系电话：
二、发病及诊疗经过
1、发病时间：
月日时（上午/下午）
2、是否就诊：
①是②否③不清楚
首次就诊时间：
月日时（上午/下午）
3、是否住院：
①是②否③不清楚
入院时间：
月日时（上午/下午）
出院时间：
月日时（上午/下午）
4、是否补液治疗：
（1）口服补液治疗
（2）静脉补液治疗（3）无
5、是否已经痊愈：
①是②否③不清楚
痊愈时间：
月日时（上午/下午）
三、临床表现
1、首发症状：
（1）腹泻①是，次②否③不清楚
（2）腹痛①是②否③不清楚
（3）恶心①是②否③不清楚
（4）呕吐①是，次②否③不清楚
（5）发热①是，℃②否③不清楚
（6）其他
2、整个病程的临床表现：
症状
体征
是否出现
开始出现时间
消失时间
腹泻
①是（最多次/天）②否③不清楚
月日时
月日时
腹痛
①是②否
③不清楚
月日时
月日时
恶心
①是②否
③不清楚
月日时
月日时
呕吐
①是（最多次/天）②否③不清楚
月日时
月日时
发热
①是（最高℃）②否③不清楚
月日时
月日时
头痛
①是②否
③不清楚
月日时
月日时
肌肉酸痛
①是②否
③不清楚
月日时
月日时
其他
月日时
月日时
其他
月日时
月日时
3、临床检验结果：
（1）首次血常规：
采血时间:
月日,结果:
WBC（109/L）血小板（109/L）
（2）第二次血常规：
采血时间:
月日,结果:
WBC（109/L）血小板（109/L）
（3）首次便常规：
采样时间:
月日,结果:
WBC计数RBC计数
（4）第二次便常规：
采样时间:
月日,结果:
WBC计数RBC计数
四、流行病学：
1、宿舍/家庭同住人，发病人（不含患者本人）
同班或同部门人，发病人（不含患者本人）
填写其他人员发病情况（根据实际情况定是否需要填下表）：
姓名
性别
年龄
发病时间
（具体到小时）
接触方式
与患者
关系
联系方式
注：
性别：
（1）男
（2）女；
接触方式：
（1）同吃
（2）同住（3）一起上学⑷一起工作
（5）同活动；（6）其他：
2、发病前72小时内同类病人暴露情况
2.1是否接触同类病人：
（1）是
（2）否，跳至2.2（3）不清楚，跳至2.2
接触方式：
（1）同吃
（2）同住（3）一起上学⑷一起工作
（5）同活动（6）其他
首次接触同类病人时间：
月日时（指病人发病后的首次暴露）
最后接触同类病人时间：
月日时
接触时是否采取防护：
（1）是
（2）否
2.2是否直接接触过患者呕吐物或粪便：
（1）是
（2）否，跳至2.3（3）不清楚，跳至2.3
首次接触时间：
月日时
最后接触时间：
月日时
接触时是否采取防护：
（1）是
（2）否
2.3是否短距离暴露过患者呕吐物或粪便（一米内）：
（1）是
（2）否
首次接触时间：
月日时
最后接触时间：
月日时
接触时是否采取防护：
（1）是
（2）否
3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）
3.1如果病例间有单次餐次的共同暴露，可参考下表设计问题，根据食谱，调查所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”
宫保鸡丁
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
鱼香肉丝
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
酱肘子
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
油炸大虾
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
蒸甲鱼
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
清蒸海鱼
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
西芹炒百合
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
清炒四季豆
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
肉焖茄子
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
凉拌黄瓜
吃□（夹了筷子）
未吃□
不记得□
鲜榨果汁
喝□（喝了杯）
未喝□
不记得□
桶装水
喝□（喝了杯）
未喝□
不记得□
3.2如果病例发病前与其他病例有多个餐次共同暴露，可参考下表设计问题。
时间
餐次
进餐具体地点或名称（在“□”中划“√”，其他详细注明）
发病前1天
月日
早餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
中餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
晚餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
其他
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
发病前2天
月日
早餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
中餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
晚餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
其他
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
发病前3天
月日
早餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
中餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
晚餐
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
其他
餐馆A□餐馆B□餐馆C□超市□其他
3.3如果病例间没有餐次共同暴露，可参考下表设计问题。
日期
餐次
进餐地点
食物名称
共同餐者人数
同餐者
发病人数
发病前1天
月日
早餐
中餐
晚餐
发病前2天
月日
早餐
中餐
晚餐
发病前3天
月日
早餐
中餐
晚餐
4.发病前72小时内饮水史
4.1是否喝生水：
（1）是
（2）否
4.2生活用水来源：
（1）自来水
（2）井水（3）河水（4）泉水（5）开水
（6）桶装水，品牌（7）瓶装水，品牌（8）其它
4.3饮水来源：
（1）自来水
（2）井水（3）河水（4）泉水（5）开水
（6）桶装水，品牌（7）瓶装水，品牌（8）其它
5.个人卫生
5.1饭前便后洗手：
（1）每次都洗
（2）有时洗手（3）偶尔洗手（4）从不洗手
5.2是否用洗手液或肥皂：
（1）是
（2）否
5.3是否喜吃生冷食：
（1）是
（2）否
6、其他情况：
调查者：
调查时间：
年月日
10
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