股方肌瓣移植1.doc

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第三章 股方肌蒂骨瓣移植术及三根空心钉固定

治疗股骨颈骨折

第三章股方肌蒂骨瓣移植术及三根空心钉固定

治疗股骨颈骨折

摘要 2

第一节空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植关键原理 4

一、空心钉固定关节原理 4

二、股方肌蒂骨瓣移植关键原理 4

（一）股方肌解剖形态 4

（二）股方肌的血供 4

（三）股方肌骨瓣的特点 5

（四）改善缺血的关键原理 5

（五）股方肌骨瓣特点小结 6

第二节空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植适应症 6

一、空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植适应症 6

二、股骨颈骨折的诊断 7

（一）根据损伤部位分类 7

（二）诊断 7

第三节手术过程与技巧 7

一、切开显露 7

（一）体表定位 8

（二）显露 8

二、开放复位 9

三、三根钉内固定 9

四、供骨区处理 10

五、受骨区处理 12

六、植骨固定 12

七、缝合切口 13

摘要

目的：

1.探讨股骨颈骨折缺血性坏死的发生与股骨头血运破坏程度的内在相关性；

2.探讨和分析股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折的适应症；

3.研究股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折的关键原理；

4.探讨股方肌的解剖结构及髋部血管走行和血供范围；探讨股方肌的血供及起止点等特点，股方肌蒂骨瓣的血供特点对于凿取范围的指导意义；

5.研究股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折的手术显露、股骨颈骨折复位及内固定，肌骨瓣供区的选取、截骨的范围（长宽高）和方法（电刀划界，电钻钻孔，骨刀截骨）、保证肌骨瓣血运的方法（股方肌转位），受区股骨头颈部开槽的位置，范围，深度和相关要求，肌骨瓣移植后固定的相关技术；

方法：

1.查阅相关权威书籍获取解剖图片及资料，从理论上收集肌骨瓣转位治疗股骨颈骨折理论依据，查阅股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折相关文献20余篇，总结和比较方法和疗效；

2.通过对股方肌手术的手术技巧和步骤进一步学习和探讨；

3.观察尸骨标本起止点，骨性标志，根据手术目的和需要，绘制相关图片，通过临床手术观摩印证手术设计的科学性和可行性；

结果：

1.年轻患者出现股骨头坏死几率高，股骨颈骨折导致股骨头缺血坏死的主要原因是股骨头血供被破坏；

2.股方肌蒂骨瓣移植适用于年轻股骨颈骨折患者，尤其适用于年轻患者Gardon分型的3、4型及AO的B2型和B3型，而老年患者多选择关节置换手术；还适用于早期创伤性股骨头坏死；

3.重建股骨头血运是关键；

4.股方肌骨瓣短而宽、扁平，无腱性部分，附丽面积大，血供丰厚，骨质丰富，离股骨颈近，可就地取材，转位时，不发生扭转，可保障血运；股方肌骨瓣是一个带有肌蒂和血管蒂的双重血液供应的骨瓣，血供丰富是理想的肌骨瓣；

5.股方肌骨瓣转位技巧性较强，股方肌手术入路可以参照髋关节后外侧入路，对于软组织及小肌群（保留止点0.5cm）及关节囊（倒T切开）的处理与之类似；于股方肌止点处凿取1.5*6.0*0.5cm大小骨瓣，沿股方肌并向股方肌起点游离，注意保护肌蒂血供，防止股方肌骨瓣分离，骨瓣的近端保留1.5cm，需要处理好供区与受区，以及肌肉与骨瓣整体性的关系；先解剖复位后固定股骨颈骨折，可参照三根钉手术步骤及技巧；向头内和颈部开槽，深度为不超过单侧皮质或者打磨毛糙即可，使用两枚螺钉远端固定，螺钉不宜过长，最后注意肌骨瓣不要过度扭转影响血供；

结论：

1.股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死从理论上和临床实践中都有一定疗效，不失为治疗股骨颈骨折防止股骨头缺血坏死的一个理想的治疗方法，尤其适合于年轻患者；

2.参照以上步骤及技巧进行手术，对于缩短手术时间，减少手术创伤，提高手术质量及治疗效果有积极的意义；

3.股方肌蒂骨瓣移植术融复位、固定、取骨、植骨以及肌肉、血管技术于一体，是理想的研究生强化培训科目。

第一节空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植关键原理

一、空心钉固定关节原理

详见第二章“三根加压空心螺钉固定治疗股骨颈骨折”

二、股方肌蒂骨瓣移植关键原理

（一）股方肌解剖形态

1.股方肌起于坐骨结节外侧面，肌束斜行向后方，下缘小部肌束绕坐骨下缘至坐骨外缘，此部称水平部；之后转向水平向外上延于转子间嵴及其外侧的骨面，此部称上行部；其终止部多为肌性，少数可半为肌性半为腱性；股方肌的下缘与坐骨结节下端在同一平面，越过小转子后面（见图3-1）；

AB

图3-1股骨上端肌肉起止点骨面观

A股骨上端股方肌起点管B股骨上端肌肉止点骨面观

起于坐骨结节外侧面1、转子间嵴（梨状肌及外旋肌群附着处）

肌束斜行向后方2、小转子（髂腰肌及股方肌附着处）

3、第三转子（臀大肌附着处）

4、骨嵴一（股外侧肌附着处）

5、骨嵴二（股内侧肌附着处）

2.股方肌止点上、下缘宽4.50±0.64cm,从大转子尖至股方肌下缘的距离为6.31±0.89cm,从起点至止点的长度为3.59±0.58cm；

（二）股方肌的血供

股方肌血供丰富，股方肌上动脉多起自臀下动脉的第4、5支，多从肌的上缘内侧进入；股方肌下动脉来自旋股内侧动脉（见图3-2）。

（三）股方肌骨瓣的特点

图3-2股方肌血运

1.股方肌骨瓣短而宽扁平，无腱性部分，附丽面积大，血供丰富，来源旋股内侧动脉分支；

2.该肌附丽处骨质丰厚，可提供较多骨量，以充填骨折后所致的骨缺损；

3.供骨区和受骨区很近，可以就地取材，转移后旋转角度小，血管不易被扭曲、受压，可保证血供；

4.骨瓣转移后不影响髋关节的功能；

颈干角

（四）改善缺血的关键原理

图3-3股方肌骨瓣示意图

1.内固定结合股方肌骨瓣移植这个术式适用于股骨颈经颈型及头颈型骨折患者，因其后侧骨质常有缺损或压缩，且亦是导致坏死的关键。

植骨此处既可弥补缺损，也可改善血供；

2.股骨颈前后径较上下径窄，而股骨头呈3/4球形，故在其后面有足够的充裕空间，便于置入供体区骨瓣及螺钉。

从生物力学角度看，股骨颈后下方为压应力侧，主要由压缩侧小梁束及其下方的股骨距组成，此二者与张力侧小梁束、斜向小梁束共同构成股骨上段的桁架结构，如采用其他方法将骨瓣植入股骨颈前方，则桁架结构更遭破坏，因此必须植骨于后方加以修复；

3.受体区位置的选择应以供体区可以到达的范围为前提。

首先供体区应有布满血管的肌骨瓣组成，股方肌骨瓣具有双重血供，但其主要供血动脉旋股内侧动脉位置比较恒定，不适应其“长途”移位，在以头颈交接、股方肌止点及股方肌起点为基础的三角形中，可以保证股方肌在尽量少扭转的情况下到达受体区（见图3-3）；

（五）股方肌骨瓣特点小结（见表3-1）

表3-1

解剖特点股方肌骨瓣特点

形态学

下孖肌之下，起于坐骨结节的外侧，上于大转子后面的股方肌粗隆。

下缘与坐骨结节齐平，越过小转子后面

股方肌骨瓣短而宽。

扁平，无腱性部分，附丽面积大，血供丰富，骨质丰厚，离股骨颈近，可就地取材，转位时，不发生扭转

血供特点

血供丰富，主要由臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉深支供应，进入股方肌的动脉在表面和肌质内吻合成网，在股方肌止点处有2-3支血管穿出止于止点稍外侧的骨面。

股方肌骨瓣不仅有来自股方肌蒂内肌源性的血供，还有来自旋股内侧动脉深支的大转子支供血，是一个带有肌蒂和血管蒂的双重血液供应的骨瓣，理想的肌骨瓣

第二节空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植适应症

一、空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植适应症

适用于50岁以下尤其青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折，骨折不易愈合或并有股骨头坏死的可能者，尤其适用于年轻患者Gardon分型的3、4型及AO的，B2型和B3型，或陈旧性股骨颈骨折不愈合者，可以采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨手术。

股方肌蒂骨瓣移植适用于年轻股骨颈骨折患者，而老年患者多选择关节置换手术；还适用于早期创伤性股骨头坏死。

二、股骨颈骨折的诊断

（一）根据损伤部位分类（Garden分型、AO分型见第二章）

1.股骨头下骨折：

股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊内旋转移位，同时股骨头血液循环大部中断，此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血坏死。

2.股骨颈头颈部骨折：

这类骨折由于剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折移位和它所造成的关节囊，滑膜被牵拉，扭曲等改变，常导致供给股骨头的血管损伤，使骨折不易愈合和易造成股骨头坏死。

3.股骨颈中部骨折：

血循尚保存，因此骨折尚能愈合。

4.股骨颈基底部骨折：

由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。

（见图3-4）

图3-4股骨颈骨折按部位分类

（二）诊断

1.病史：

多有外伤史，多无直接暴力损伤，患者多为老年人。

2.症状：

髋部疼痛、不能站立，肢体活动困难，患肢呈内收、外旋（45°~60°）、或短缩畸形。

3.体征：

股骨头体表投影点有压痛、下肢纵向叩击痛。

数日后可出现疼痛加重，负重、行走困难。

4.影像学：

X线可提示股骨颈骨折，CT可以显示骨折的具体形态及移位特征。

第三节手术过程与技巧

一、切开显露

（一）麻醉及体位（见图3-5）

麻醉：

连续硬膜外麻醉

体位：

健侧卧位，在骶骨与耻骨联合处放置透X线的固定托，以严格保持在手术全程中骨盆和躯干垂直于手术台，手术台平行于地面，以利于术中定位（见图4-11）

1、髂后上嵴

2、切口近端

3、大转子上端

4、大转子外端

5、切口远端

图3-5髋部后外侧入路

（二）切口设计

髂后上棘与髂前上棘连线中点向下1cm，与股骨大转子外侧顶点做一弧形切口，再向股骨外侧髁方向做直切口延伸8cm左右，总长约15cm（见图3-6）。

（三）显露

图3-6切口设计切口近端起点为髂前上棘平面一点，到大转子顶点平面，远端为大转子外侧顶点到股骨外侧髁方向延伸8cm。

用手术刀沿切口方向依次切开皮肤，皮下，深筋膜及阔筋膜，钝性分离股外侧肌和臀大肌，显露大转子及臀中肌，梨状肌，短外旋肌表面脂肪和股方肌，推开短外旋肌的表面脂肪，显露上下孖肌和闭孔内外肌及坐骨神经，将臀中肌和梨状肌很短外旋肌用电刀沿靠近股骨1cm处切断，并用针线横穿断端，将坐骨神经用拉钩连同短外旋肌一起向内侧拉开予以保护，显露关节囊后部（见图3-7）。

AB

图3-7髋关节显露

梨状肌及旋外肌群切断（保留外旋肌止点0.5cm切断）“T形”切开关节囊及韧带

有时要切断臀大肌止点处

【注】选用硬膜外麻醉后