综合三级医院评审标准细则含释义第四章.doc
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第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
评审标准
评审要点
分管科室
准备材料
4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
4．1．1．1
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
【Ａ】
【Ｃ】
1．医院质量管理组织主要包括：
医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
质控科
院办
医务科
护理部
院感科
药剂科
输血科
医保办
科教科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。
2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。
2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
【释义参考】
质量管理体系:
医院质量管理体系是建立医院质量方针和质量目标并为实现这些目标的所有相关事务相互联系、相互制约而构成的一个有机整体。
它把影响医院质量的技术、管理、人员和资源等因素都综合在一起,使之为了一个共同的目的,在医院质量方针的引导下,为达到相互配合、相互促进、协调运转。
根据ISO9000标准对质量管理体系的定义,医院建立的质量管理体系一般包含组织机构、管理职责、资源管理和过程管理四个方面的内容。
参照〔《医院管理学》（曹桂荣主编,人民卫生出版社出版））
第一责任人:
明确院长是医院质量管理第一责任人,坚持科学发展观和正确的政绩观。
医院院长减少临床专业技术服务,以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。
医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作,确立质量与安全工作的重点目标,组织开展经常性监督检查,针对存在问题落实持续改进措施。
I《关于印发2007年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案）的通知》（卫医发〔2O07〕84号）]
独立的质量与安全管理部门:
医院质量与安全管理委员会是医院具有权威性的质量与安全管理组织。
由院长和分管医疗的副院长分别担任质量与安全管理委员会主任和副主任,委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授,以及机关部门负责人担任。
医院质量与安全管理委员会负责定期对医院质量与安全进行调查研究、质量分析和决策等。
有条件的医院质量与安全管理委员会,根据需要可下设医院质量管理办公室作为常务机构,负责日常质量与安全管理工作。
[参照《医院管理学》（曹桂荣主编,人民卫生出版社出版）]
体现决策、控制与执行三个层次:
决策层负责确定组织的目标、纲领和实施方案,进行宏观控制,一般是指医院质量与安全管理委员会。
控制层是把决策层制定的方针、政策贯彻到备个职能部门的工作中去,对日常工作进行组织、管理和协调,一般是指各个质量管理委员会。
执行层在决策层的领导和管理层的协调下,把组织目标转化为具体行动,一般是指科室质量与安全管理小纽和备委员会下设办公室。
[参照《医院管理学》（曹桂荣主编,人民卫生出版社出版）]
4．1．1．2
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等）【Ｂ】
【Ｃ】
1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。
4．定期分析医疗质量评价工作的结果。
5．有履行指导、检查、考核的工作记录。
质控科
院办
医务科
护理部
院感科
药剂科
输血科
医保办
科教科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2．有多部门质量管理协调机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
【释义参考】
重点部门、关键环节和薄弱环节:
（一）重点部门:
麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、供应室、发热门诊。
（二）关键环节（17个）
1、急诊绿色通道的管理；2、急危重症患者的管理；3、毒、麻、精药品管理；4、检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5、影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6、医疗、护理核心制度落实；7、患者安全目标的管理；8、围手术期管理；9、入、出院（转科）管理；10、健康教育管理；11、各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12、手卫生管理；13、抗菌药物应用管理；14、多重耐药菌管理；15、输血与药物不良反应管理；16、有创诊疗操作管理；17、新开展的业务技术管理；
（三）薄弱环节（3个）
1、节假日及夜间值班的质量与安全管理；2、低年资工作人员的质量与安全管理；3、特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理。
[《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》］
多部门质量管理协调机制：
定期召开部门会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院--科间、临床--护理、临床一医技间等），建立沟通协调机制。
有多部门共同参与的联席会议制度及相关规定。
［《三级综合医院评审标准与评审细则》（2011年版）6.2.3.1C级条款第1条］
质量与安全指标：
CQI提出医疗服务的9项评价指标，服务水平、适宜性、持续性、有效性、效果、效率、患者满意度、安全性、及时性。
建议医院在设置本医院质量与安全指标时参照卫生部“医院管理年”和“三好一满意”活动中要求的指标。
风险数据、重大质量缺陷：
确立风险数据和重大质量缺陷时应遵循以下原则
（1）定义风险指标并按其重要程度进行排序，确定主要的风险指标。
（2）需要保证数据的完整性和质量，如果数据稀少、有偏、不完整或有瑕疵，任何分析的结果都是值得怀疑、甚至是毫无意义的。
（3）确定合适的阈值。
4．1．1．3
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【Ｃ】
B
【Ｃ】
1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3．有科室质量与安全工作制度并落实。
4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。
质控科
医务科
护理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
【释义参考】
科室质量与安全管理小组：
由科主任、护士长与具备资质的人员（如老专家教授、主任/副主任医师、主治医师）组成，负责本科室医疗质量和安全管理。
科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。
对科室质量与安全进行定期检查：
至少每月一次。
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
4．1．2．1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。
【Ｂ】
A
【Ｃ】
1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。
2．各相关委员会包括：
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
3．各委员会有明确的职责与人员组成。
4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
质控科
院办
医务科
护理部
院感科
药剂科
输血科
医保办
科教科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。
2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。
【释义参考】
伦理委员会：
1、开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，设立机构伦理委员会。
主要承担伦理审查任务，对本机构或所属机构涉及人的生物医学研究和相关技术应用项目进行伦理审查和监督。
2、机构伦理委员会的委员在广泛征求意见的基础上，从生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社会学等社会科学领域的专家中推举产生，人数不得少于5人，并且应当有不同性别的委员。
少数民族地区应考虑少数民族委员。
任期5年，可以连任。
[原卫生部《关于印发＜涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）＞的通知》（卫科教发〔2007〕17号）］
有人体器官移植资质的医院：
医疗机构从事人体器官移植，应当依照《医疗机构管理条例》的规定，向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请办理人体器官移植诊疗科目登记。
[《人体器官移植条例》（中华人民共和国国务院令第491号）、《关于印发2012年全省人体器官移植专项整治行动工作方案的通知》（鲁卫法监字〔2012〕6号）附件有资质医院医院名单］
4．1．2．2
医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。
【Ｂ】
A
【Ｃ】
1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。
2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。
质控科
院办
医务科
护理部
院感科
药剂科
输血科
医保办
科教科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准
评审要点
分管科室
准备材料
4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4．2．1．1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【Ａ】
【Ｃ】
1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。
质控科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实医疗质量考核，有记录。
2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.持续改进有成效。
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