供应室制度23项.docx

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供应室制度23项

一、一般工作制度

　　1、在护理部领导下，在科室护士长直接安排指导下负责全院各临床科室的消毒灭菌工作及一次性医疗用品的供应。

　　2、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类器材、物品完整、性能良好。

　　3、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则，认真执行规章制定和技术操作流程，有效防范工作缺陷和安全事故的发生。

　　4、爱护科室环境和财物，勤俭节约，严格按照器械、物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。

　　5、严格控制人员出入，非本室人员未经许可不得随意进入工作区域；各区人员不得随意相互跨区。

　　6、树立职业防护意识，做好各人防护，确保职业安全。

　　7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议；不断改进工作。

二、消毒灭菌工作制度

　　1、消毒员必须持证上岗，必须有高度的责任感，遵守操作规程，保质保量完成各临床科室的消毒灭菌工作。

　　2、根据物品的性质采用相应消毒、灭菌方法，并做好消毒灭菌前后的安全检查。

　　3、高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位或做其它事情；非消毒人员不得在消毒灭菌室闲谈逗留。

应严格掌握压力、温度、时间，保证灭菌效果。

　　4、灭菌前，须检查包布是否双层、有无破损、包扎是否严密；玻璃器材放置是否被挤压。

　　5、已灭菌物品与未灭菌物品要严格分区放置，避免混淆。

　　6、装载物品时打开器械盒侧孔。

灭菌后戴好无菌手套关闭侧孔。

7、灭菌器灭菌前须做BD试验，试验合格后方能进行灭菌工作，不合格时需查找原因并检修。

8、定期鉴定高压灭菌的灭菌效果，每件灭菌物品都检查化学指示胶带是否变色，以便确定是否已行灭菌程序，每周做生物监测。

　　9、标记不清、不符合灭菌包装规定物品拒绝接受，退回科室。

　　10、各科室需灭菌的物品标签要清楚，并登记品名及数量，以便消毒员验收，待消毒物品应于每日12点以前送达灭菌室，按规定时间完成灭菌。

　　11、每日对灭菌行程进行登记，装卸符合规定，灭菌后应做好清洁保养等后续工作。

　　12、室内应保持清洁、整齐，每日紫外线照射消毒一小时。

　　13、灭菌器定期保养和检修，压力表半年、安全阀一年检测一次。

三、安全工作制度

　　1、全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器材。

各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。

　　2、凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防护：

隔离衣、口罩、手套、护目镜等。

　　3、使用各类机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。

　　4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，灭菌器应年检合格。

　　5、严格按规章制度及操作规程工作。

　　6、无菌间工作人员应注意核实灭菌物品的有效期，注意每个包装上所贴化学指示胶带及包中化学指示卡变色情况的观察对比。

注意包装是否符合要求，是否干燥。

及时查处过期包并重新处理。

　　7、已消毒灭菌物品与未消毒灭菌物品严格分区。

不得混淆错发。

　　8、对一次性医疗用品把好质量关，检测符合要求才可发放于临床使用。

　　9、消毒员严格掌握灭菌时间、压力、温度，不得擅自离开消毒灭菌区。

　　10、工作区禁止吸烟，禁放易燃物品及远离火源，保持消防通道畅通。

四、消毒隔离制度

1、消毒供应室布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区,严格划分。

路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿梭。

2、工作人员必须着装整洁，换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服、口罩、戴手套,严格遵守各区操作原则。

3、严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区,三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放。

灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。

（各区域之间应设置缓冲区）

4、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉。

回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。

5、下送车和下收车应分开放置，分开使用。

每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理。

清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按小区分开专用,不得交叉使用,不得污染环境和工作人员。

6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程。

被朊毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧、接触污染物品后必须洗手。

7、去污区、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用消毒溶液擦洗消毒一次。

8、质量监测人员应认真履行职责,做好各项监测工作。

五、质量管理制度

1、在护士长领导下,成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人。

每月至少召开一次质量控制管理小组会议。

2、建立健全各项质量管理制度。

制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。

3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控,对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。

4、定期分析、通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施，以促进质量持续改进。

六、查对制度

　　1、回收器械物品时：

认真查对用物名称、数量，初步处理情况，器物完好程度，确保准确无误并登记。

　　2、清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

　　3、包装时：

查对器械敷料的名称、数量、质量等，查对包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、签名等是否完整、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要求。

必要时经二人核对并签名后封包。

　　4、灭菌前：

查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

　　5、灭菌中：

查压力、温度、时间、进程等。

　　6、灭菌后：

查化学指示卡是否变色达标、有无湿包。

植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

　　7、发放各类灭菌物品时：

查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

　　8、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

　　9、一次性使用无菌物品：

要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

10、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

七、灭菌效果监测制度

　　1.对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学和生物监测。

　　①化学监测：

根据消毒、灭菌剂的性能定期进行有效浓度监测。

如有效氯每日监测。

　　②生物监测：

消毒剂每季度1次，其细菌含量必须<100cfu/ml,不得检出致病微生物；灭菌剂每月1次，不得检出任何微生物。

　　2.压力蒸汽灭菌器的监测：

　　①物理监测：

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数。

　　②化学监测：

应进行包内、包外化学指示物监测（即包外有置化学指示物，高度危险物品在包内放置化学指示物，置于最难灭菌的部位），通过观察指示物颜色的变化，判断是否达到灭菌的效果。

　　③生物监测：

每周一次。

　　④B-D实验：

预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日空锅必须行B-D实验，合格后方可进行灭菌。

　　⑤灭菌器新安装、移位或大修后均应进行物理、化学、生物监测。

生物监测、B-D试验应连续进行3次，3次合格后方可使用。

　　3.对消毒灭菌物品进行效果监测：

消毒后直接使用的物品每季度行生物监测，细菌总数<20cfu/件，灭菌物品每月进行生物监测，不得检出任何微生物。

　　4.紫外线消毒：

应每日进行，日常监测灯管应用的时间、累计照射时间、灯管照射强度监测，新灯管照射强度不低于90W/㎝2，使用中的灯管强度不低于70W/㎝2，强度每半年监测一次。

八、质量追溯制度

1、建立质量控制过程记录与追踪制度，记录应易于识别和追踪。

灭菌质量记录保留期限应≥3年。

2、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数。

3、每天记录灭菌的信息、灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、数量、灭菌员等。

4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。

5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。

6、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）记录,并妥善存档。

7、建立消毒、灭菌物品召回制度。

（1）对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。

（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应检测。

（3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。

九、物品召回制度

1、对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。

2、发出物品中一旦发现化学监测、生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品。

迅速查找原因,重新处理。

如已经使用应向相关上级部门汇报备案。

3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品,查找原因,重新处理,再次进行相应监测。

4、质量监测员随时收集内部、外部的建议、意见,及时改进,不断提高。

5、消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。

十、缺陷管理制度

1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感,遵守医院规章制度,认真履行岗位职责,严格遵守各项规章制度和技术操作流程。

2、制定并落实各种缺陷防范预案,护士长、组长和质控监测员应严格把好质量关,加强质量监控,做好质量检查督促工作。

3、制定相应缺陷处理办法和应急预案,对薄弱环节和关键岗位重点监控,及时妥善处理。

4、出现缺陷问题,当事人应及时报告并采取有效补救措施。

5、定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价,明确责任,及时整改,促进质量持续改进。

十一、外来器械管理制度

1、医院应对外来器械规范管理。

外来器械的准入应进行质量审核工作，确保手术安全。

医院对所有外来器械公司进行备案，其公司或厂家的资质等符合卫生部及国家相关管理规定。

2、器械供应公司接到临床科室通知后，应将外来器械送至去污区进行清洗。

应有器械供应公司提供没套及每类器械的数量、清洗、包装的文字及图示指引，并对特殊器械提供相应的灭菌方法与参数，并承担培训指导的责任。

3、使用后的外来器械进行清点、清洗消毒或灭菌后，方可带离医院。

确保外来医疗器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。

4、外来器械灭菌必须做生物监测，生物监测合格后送至手术室，生物监测有记录。

5、急症外来器械灭菌时，可在生物PCD中加入第5类化学指示物，第5类化学指示物合格，可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

6、外来器械使用后，应回收至消毒供应中心，经清洗、消毒、无害化处理后，再有外来器械厂商取回。

十二、一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1、一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心设专人管理。

　　2、接受一次性使用的医疗无菌用品时，必须验证是否省级以上卫生或药监部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》等，进口产品还要由国务院（卫生部）监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

　　3、接受一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后建账登记。

每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。

　　4、要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面大于等于20cm、距墙壁5cm、离天花板50cm的货架上。

室内保持洁净、阴凉、干燥、通风。

每日空气消毒器消毒一次。

　　5、建立质量登记本。

使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号，汇报护士长和相关部门；及时封存取样送检，不得擅自处理。

十三、库房物资管理制度

1、专人管理，负责计划、请领供应室必备的各种器材、敷料、消毒及监测用品。

　　2、严格执行物品存放制度，包装完好，无锈蚀、霉变及破损。

　　3、管理者定期抽检各类器材的外观质量，检查产品及中小包装、消毒液及监测物品的有效期，有计划使用，防止人为的浪费。

　　4、库房必须清洁、干燥、阴凉、通风良好，无鼠害。

　　5、储存的物品摆放有序，货架距离地面不小于20cm，距离墙壁不小于5cm，距离天花板不少于50cm。

　　6、物品发放有记录，发放者和领物者签名，帐物相符。

　　7、库房不得存入私人物品。

8、加强库房安全管理，每日下班前，常规进行安全检查，消除安全隐患。

十四、设备仪器维修制度

　　1、大型、贵重仪器必须有专人管理，帐目登记。

　　2、各仪器应有严格的操作规程、注意事项和日常保养措施，并严格执行。

　　3、每日上班前后得仪器设备进行清洁保养。

　　4、每周对所负责的仪器进行检查，并登记。

　　5、按照国家安全局计量国力规定，每半年对压力灭菌器的安全阀、压力表、温度表进行效对鉴定，并记录。

新设备启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用。

　　6、仪器出现故障，护士长应立即通知设备科进行维修。

　　7、维修后器械需经性能测试、检查合格后方可交付使用，并登记维修日期、损坏何种部件、维修结果及维修人员和验收人员。

十五、沟通协调制度

　　1、加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。

　　2、满足各临床科室的供应物品数量、质量的需求，每月定时发放意见征求表，对提出的意见、建议及时讨论分析，制定改进措施并专人跟踪。

　　3、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。

　　4、做好设备、器材的保养和维修记录。

随时与设备维修部门保持联系。

　　5、定期向上级管理部门汇报工作。

十六、差错事故登记报告处理制度

（一）划分缺点、差错、事故的参考标准

　　1、工作欠细致发生的误差，因及时发现，未造成不良后果者视为缺点。

　　2、发出未经灭菌的物品，无菌包缺少主要器械，发错物品未及时追回，造成严重后果者属事故。

　　3、发出未经灭菌的物品，无菌包缺少主要器械，发错物品未及时追回，但未造成严重后果者属差错。

（二）差错、事故报告处理程序

　　1、建立差错事故登记制度，对所发生的差错事故定期讨论，总结教训。

　　2、科室发生大差错，当事人应立即报告护士长；护士长在协调处理的同时报告护理部。

　　3、报告护理部后，即配合护理部协调处理。

　　4、对重大事故按要求写出事情经过、原因分析的书面报告，呈交护理部。

十七、去污区工作制度

1、严格遵守消毒隔离制度。

2、穿戴防护用品,不得随意到其它区域走动,落实职业防护措施。

3、做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。

4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗操作流程。

5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用,严禁与污染容器及车辆混装。

该区车辆、分装箱等用物必须专用,不得随意出入该区。

6、工作结束后做好记录、整理、消毒、交接工作。

7、离开此区应洗手、更衣、换鞋。

下班前做好安全检查。

十八、无菌区工作制度

1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人

员不得入内。

2、工作人员进入该区,必须换鞋、戴圆帽、着专用服装,必要时

戴口罩,注意手的卫生。

3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程,增强无菌观念。

4、灭菌物品存放的有效期:

使用棉布类包装的灭菌包,有效期应

为7天。

使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。

使用一次性医用皱

纹包装纸、一次性纸塑袋包装、医用无纺布包装的灭菌包有效期为6

个月。

具有密封性能的硬质容器,有效期为6个月（遵循先进先出原

则）。

5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。

凡

发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。

6、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数。

认真清点，及时

补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。

7、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入

该区。

8、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。

9、其他按消毒供应室一般工作制度执行。

十九、检查包装区工作制度

1、所属人员衣帽整洁，禁戴手饰及穿拖鞋。

2、严格执行初洗后物品的精洗工作程序及器械保养、打包。

3、室内物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液擦拭桌面、地面、每日空气机空气消毒，并做好记录。

4、打包前按卡片认真核对，检查各类器械性能完好，包布洁净、无破损、十字包扎，并注明名称、灭菌日期，失效期，工作责任代号。

5、各种诊疗包需经另一人查对方可进行灭菌。

6、复消的各种诊疗包，要重新处理后再包装灭菌。

7、每日做好登记，统计工作。

二十、办公生活区工作制度

1、工作时间更衣换鞋,着装整洁。

2、更衣室仅限工作人员更衣,更衣柜内按要求存放衣服及洗涤

用品。

浴室供本室人员使用,非本室人员一律禁止使用。

3、消毒供应中心工作区域内禁止吸烟。

4、其他按供应室一般工作制度执行。

二十一、下收下送工作制度

1、以病人为中心，满足临床需要，及时供应各种无菌物品，每天下收下送两次。

2、服务态度热情、主动，使用文明用语，做好耐心解释工作，按规定着装佩戴胸牌。

3、加强责任心，严格区分无菌物品与污染物品，专车专用。

4、认真进行查对制度，严格交接班制度，认真填写各类登记本，帐物相符。

5、认真做好消毒隔离工作，送物车使用后即用消毒液擦洗。

6、供应室到各科室收、送物品时，科室应有专人接待，便于及时清点核对物品，并签字。

二十二、交接班制度

　1、供应室实行周轮流值班制，值班人员接班时应严格进行物品交接手续，接班时发现问题有交班者负责，接班后发现的问题有接班者负责。

　　2、无菌物品固定一定基数，标记清楚，定期检查无菌物品有无过期、霉变等现象，及时进行处理。

确保无菌物品的供应。

　　3、清点回收物品的品名、数量、质量，并进行登记。

外借物品必须办理借物登记手续。

　　4、检查各工作室的常备设施性能是否良好，发现问题及时向护士长报告。

二十三、值班制度

　　1、值班者按要求着装规范、整洁。

　　2、坚守工作岗位，认真履行岗位职责。

　　3、严格按规范处理各项操作流程。

　　4、遇到特特殊情况及时处理和汇报。

　　5、严格交接班制度，认真填写交班记录。

　　6、做好安全管理和环境卫生。