临床血液科手册打印版.docx

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临床血液科手册打印版

临床手册基础篇

针对科室具体情况目前本手册重点放在血液科如何接诊病人和常见临床症状的处理，同时以临床医嘱的形式使更加接近实际工作。

第一部如何接诊病人

根据病人入院时血常规、血百分、颈胸腹B超情况主要考虑一下几方面疾病：

急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、ITP。

下面将针对不同的病人依次做详细分析。

一、急性白血病

急性髓系白血病（M3除外）：

初治患者多以发热、出血、血象异常等来门诊，进一步查血百分可见原始幼稚细胞。

病人入院后接诊医生询问现病史、既往史评估病人基本情况，监测体温、血压。

向上级医师汇报：

1、白细胞、血红蛋白、血小板情况。

有无明显活动性出血。

2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。

处理：

1、外周血白细胞计数＞100×10E9的高白患者，予羟基脲降白，别嘌呤醇抑制尿酸形成、水化、碱化尿液。

必要时行白细胞清除术。

贫血、血小板低者积极预约红细胞、血小板。

有活动性出血者急查血凝常规，同时予药物止血根据血凝结果考虑是否预约血浆。

2、上级医师指导下合理使用抗生素及预防性抗真菌治疗。

按照入院程序需要患者及家属签授权委托书、医患沟通记录、血小板告知书、互助献血知情同意书，骨穿同意书（行骨穿检查前）。

及时书写首次病程记录及入院记录。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

病重

Ⅰ护理常规

无陪Ⅱ级

血常规QD

生化全套BIW（根据入院时间）

血百分QW（周一）

高白患者

羟基脲1#potid（根据血象）

别嘌呤醇0.1potid（容易过敏，可改用立加利仙）

ivgttq12h（根据患者本身情况）

5%GS500ml

5%碳酸氢钠250ml

ivgttqd（根据患者本身情况）

林格氏液500ml

10%氯化钾10ml

ivgttqd（根据血糖情况可加入胰岛素，比例2-4g:

1U）

5%GS500ml

10%氯化钾10ml

门冬氨酸钾镁4.0

速尿20mgivqd

5%碳酸氢钠250ml+制霉菌素5#交替漱口qod

测体重qd

饮水>3L/d（或根据患者本身情况）

出血患者常用

ivgttqd（血尿禁用止血芳酸）

NS250ml/5%GS500ml

止血敏2.0g

止血芳酸0.6g

卡络磺钠注射液100mlivgttqd；

发热患者抗生素应用见抗生素应用。

临时医嘱

血常规st

血凝常规st

血型st

输血前常规st

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

高白患者

白细胞清除术

术后血常规

备血+辐照

ivgttst

NS250ml

MAP/洗涤红细胞2U/PLT10U/血浆400ml

氢化考的松50mg

非那根25mgpo输血前30分钟st！

注：

输血过敏者一般非那根25mgimst！

，严重者地塞米松4mgivst！

。

因严重输血反应无法继续输注者，血制品放回血库。

骨穿（本部查房时开，分院提前开）

骨穿用

2%利多卡因1支

肝素钠1支

白血病分型

染色体

多重PCR

基因突变组套

巩固患者：

入院后接诊医生询问病史，是否在我院明确诊断及化疗，如是可查询海泰系统进一步了解病情，如外院诊断及化疗可查看出院记录。

评估目前病人基本情况，监测体温、血压。

向上级医师汇报：

疾病分型有无基因突变、融合基因、染色体异常情况，诱导方案，是否缓解如未缓解后续治疗方案、巩固治疗几疗程，最后一次骨、腰穿时间及结果，化疗过程中有无严重感染。

按照入院程序需要患者及家属签授权委托书、医患沟通记录、血小板告知书、互助献血知情同意书，骨穿同意书（行骨穿检查前）。

及时书写首次病程记录及入院记录。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

Ⅱ护理常规

无陪Ⅲ级

血常规BIW（根据入院时间）

生化全套BIW（根据入院时间）

血百分QW（周一）

有发热、出血等处理同前

临时医嘱

血常规

血凝常规

血型

输血前常规

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

骨穿（本部查房时开，分院提前开）

骨穿用

2%利多卡因1支

肝素钠1支

MRD

融合基因（有异常者）

染色体（有异常者）

腰穿（本部查房时开，分院提前开）

2%利多卡因1支

Csf常规、生化

Csf找幼稚细胞

IT

NS3ml

Ara-c40mg

Dex5mg

注：

配制步骤NS5ml+Ara-c0.1g取2ml+5mgDex。

急性早有粒细胞白血病（M3、APL）：

目前最好无需行造血干细胞移植的白血病类型，但前期病情凶险，有弥漫性血管内凝血与出血风险，需动态检测DIC，有出凝血异常以及血小板减少的患者，骨髓形态一旦确诊立即给以维甲酸以及亚砷酸联合治疗，给予新鲜冰冻血浆200-400mlq8h*2-3d或者冷沉淀200-400Uq8h输注尽早纠正DIC，血小板输注，在治疗过程中保持血小板计数在50*10E9/L以上，最低在30*10E9/L以上。

治疗时需注意分化综合征的发生，每日检测体重变化，观察有无水肿、腹围改变、胸闷、气促、低氧血症和发热情况，有上述情况胸片、心超和腹部B超检查有无胸腔积液、心包积液和腹水。

一出现上述症状，静脉点滴地塞米松20mg/d，好转后减量。

暂停维甲酸，将As2O3剂量减半。

好转后恢复原维甲酸和As2O3剂量。

其他利尿、支持对症处理。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

病重

Ⅰ护理常规

无陪Ⅱ级

血常规QD

血凝常规QD

DIC筛选QD

生化全套BIW（根据入院时间）

血百分QW（周一）

维甲酸10mgpotid

ivgttq12h（根据患者本身情况）

5%GS500ml

5%碳酸氢钠250ml

ivgttqd（根据患者本身情况）

林格氏液500ml

10%氯化钾10ml

ivgttqd（根据血糖情况可加入胰岛素，比例2-4g:

1U）

5%GS500ml

10%氯化钾10ml

门冬氨酸钾镁4.0

速尿20mgivqd

5%碳酸氢钠250ml+制霉菌素5#交替漱口qod

测体重qd

饮水>3L/d（或根据患者本身情况）

出血患者常用

ivgttqd（血尿禁用止血芳酸）

NS250ml/5%GS500ml

止血敏2.0g

止血芳酸0.6g

卡络磺钠注射液100mlivgttqd；

发热患者抗生素应用见抗生素应用。

临时医嘱

血常规st

血凝常规st

血型st

输血前常规st

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

备血+辐照

ivgttst

NS250ml

MAP/洗涤红细胞2U/PLT10U/血浆400ml

氢化考的松50mg

非那根25mgpo输血前30分钟st！

注：

输血过敏者一般非那根25mgimst！

，严重者地塞米松4mgivst！

。

因严重输血反应无法继续输注者，血制品放回血库。

ivgttst

NS100ml

纤维蛋白原0.5g×2-3瓶

骨穿（本部查房时开，分院提前开）

骨穿用

2%利多卡因1支

肝素钠1支

白血病分型

染色体

PML/RARα融合基因FISH（三天出结果）

巩固患者：

根据临床路径化疗。

处理同前。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

Ⅱ护理常规

无陪Ⅲ级

血常规BIW（根据入院时间）

生化全套BIW（根据入院时间）

血百分QW（周一）

有发热、出血等处理同前

临时医嘱

血常规

血凝常规

血型

输血前常规

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

骨穿（本部查房时开，分院提前开）

骨穿用

2%利多卡因1支

肝素钠1支

MRD

PML/RARα融合基因

腰穿（本部查房时开，分院提前开）

2%利多卡因1支

Csf常规、生化

Csf找幼稚细胞

IT

NS3ml

Ara-c40mg

Dex5mg

急性淋巴细胞白血病：

入院后接诊医生询问现病史及既往史，评估目前病人基本情况，监测体温、血压。

向上级医师汇报：

1、白细胞、血红蛋白、血小板情况。

有无明显活动性出血。

2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。

处理：

1、贫血、血小板低者积极预约红细胞、血小板。

有活动性出血者急查血凝常规，同时予药物止血根据血凝结果考虑是否预约血浆。

2、上级医师指导下合理使用抗生素及预防性抗真菌治疗。

大多数初治ALL患者对激素敏感，可首先单用激素治疗。

按照入院程序需要患者及家属签授权委托书、医患沟通记录、血小板告知书、互助献血知情同意书，骨穿同意书（行骨穿检查前）。

及时书写首次病程记录及入院记录。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

病重

Ⅰ护理常规

无陪Ⅱ级

血常规QD

生化全套BIW（根据入院时间）

血百分QW（周一）

地塞米松?

出血患者常用

ivgttqd（血尿禁用止血芳酸）

NS250ml/5%GS500ml

止血敏2.0g

止血芳酸0.6g

卡络磺钠注射液100mlivgttqd；

发热患者抗生素应用见抗生素应用。

临时医嘱

血常规st

血凝常规st

血型st

输血前常规st

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

备血+辐照

ivgttst

NS250ml

MAP/洗涤红细胞2U/PLT10U/血浆400ml

氢化考的松50mg

非那根25mgpo输血前30分钟st！

注：

输血过敏者一般非那根25mgimst！

，严重者地塞米松4mgivst！

。

因严重输血反应无法继续输注者，血制品放回血库。

骨穿（本部查房时开，分院提前开）

骨穿用

2%利多卡因1支

肝素钠1支

白血病分型

染色体

多重PCR

基因突变组套

IgH重排（B系急淋，等形态结果出来后加做）

TCR重排（T系急淋，等形态结果出来后加做）

巩固患者：

入院后接诊医生询问病史，是否在我院明确诊断及化疗，如是可查询海泰系统进一步了解病情，如外院诊断及化疗可查看出院记录。

评估目前病人基本情况，监测体温、血压。

向上级医师汇报：

疾病分型初治白细胞数、有无ph染色体异常情况，诱导方案，是否缓解如未缓解后续治疗方案、巩固治疗几疗程，最后一次骨、腰穿时间及结果，化疗过程中有无严重感染。

按照入院程序需要患者及家属签授权委托书、医患沟通记录、血小板告知书、互助献血知情同意书，骨穿同意书（行骨穿检查前）。

及时书写首次病程记录及入院记录。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

Ⅱ护理常规

无陪Ⅲ级

血常规BIW（根据入院时间）

生化全套BIW（根据入院时间）

血百分QW（周一）

有发热、出血等处理同前

临时医嘱

血常规

血凝常规

血型

输血前常规

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

骨穿（本部查房时开，分院提前开）

骨穿用

2%利多卡因1支

肝素钠1支

MRD

染色体（有异常者）

IgH重排（B系急淋有异常者）

TCR重排（T系急淋有异常者）

腰穿（本部查房时开，分院提前开）

2%利多卡因1支

Csf常规、生化

Csf找幼稚细胞

IT

NS3ml

MTX15mg

Dex5mg

二、淋巴瘤：

初治患者入院后接诊医生询问现病史及既往史，评估目前病人基本情况，监测体温、血压。

向上级医师汇报：

1、淋巴结肿大情况，院外CT、B超、淋巴结活检等相关检查。

2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。

处理：

发热患者予对症处理，请示上级医生后使用抗生素。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

Ⅱ护理常规

无陪Ⅲ级

血常规BIW（根据入院时间）

生化全套BIW（根据入院时间）

临时医嘱

血常规

血凝常规

血型

输血前常规

尿常规

粪常规+OB

心电图

PET-CT

骨穿（本部查房时开，分院提前开）

骨穿用

2%利多卡因1支

肝素钠1支

淋巴瘤免疫分型

活检

巩固患者入院后接诊医生询问病史，是否在我院明确诊断及化疗，如是可查询海泰系统进一步了解病情，如外院诊断及化疗可查看出院记录。

评估目前病人基本情况，监测体温、血压。

向上级医师汇报：

1、淋巴瘤类型分期，是否行病理检查、PET-CT结果，化疗方案2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。

处理：

发热患者予对症处理，请示上级医生后使用抗生素。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

Ⅱ护理常规

无陪Ⅲ级

血常规BIW（根据入院时间）

生化全套BIW（根据入院时间）

临时医嘱

血常规

血凝常规

血型

输血前常规

尿常规

粪常规+OB

心电图

PET-CT

三、多发性骨髓瘤

初治患者入院后接诊医生询问现病史及既往史，评估目前病人基本情况，监测体温、血压。

向上级医师汇报：

1、疾病最初表现，有无骨痛及CT相关检查。

2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。

处理：

发热患者予对症处理，请示上级医生后使用抗生素。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

Ⅱ护理常规

无陪Ⅲ级

血常规BIW（根据入院时间）

生化全套BIW（根据入院时间）

发热抗生素应用同前

临时医嘱

血常规

血凝常规

血型

输血前常规

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

体液免疫

血尿免疫固定电泳

血尿微球蛋白

β2微球蛋白

M蛋白

巩固患者院后接诊医生询问病史，是否在我院明确诊断及化疗，如是可查询海泰系统进一步了解病情，如外院诊断及化疗可查看出院记录。

评估目前病人基本情况，监测体温、血压。

向上级医师汇报：

1、MM分期、化疗方案。

近期复查MM全套结果2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

Ⅱ护理常规

无陪Ⅲ级

血常规BIW（根据入院时间）

生化全套BIW（根据入院时间）

发热抗生素应用同前

临时医嘱

血常规

血凝常规

血型

输血前常规

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

体液免疫

血尿免疫固定电泳

血尿微球蛋白

β2微球蛋白

M蛋白

MM全套

四、再生障碍性贫血：

患者多以皮肤出血点查血常规示三系减低入院，部分患者有感染症状，此类病人应住净化层流病房防止感染。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食

病重

净化层流罩QD

Ⅰ级护理

无陪Ⅱ级

血常规QD

网织红细胞计数QW（周一）

生化全套BIW（根据入院时间）

发热抗生素应用同前

可强化免疫治疗造血干细胞移植

临时医嘱

血常规st

血凝常规st

血型st

输血前常规st

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

备血+辐照

ivgttst

NS250ml

MAP/洗涤红细胞2U/PLT10U

氢化考的松50mg

非那根25mgpo输血前30分钟st！

骨穿（本部查房时开，分院提前开）

骨穿用

2%利多卡因1支

肝素钠1支

再障免疫分型

染色体

活检

五、ITP：

患者一般前期可有感染病史，多因皮肤粘膜瘀点瘀斑，查血常规发现血小板低下来院。

初步诊断ITP患者首先止血、首选地塞米松治疗，因为ITP患者输血小板无效，根据血小板情况、出血症状必要时预约血小板。

激素不敏感者可予静脉丙球冲击治疗，也可同时皮下注射特比奥、巨和粒。

难治性可建议切脾或美罗华治疗。

长期医嘱

血液内科护理常规

住消毒隔离病房

软食/糖尿病饮食

病重

Ⅰ级护理常规

无陪Ⅱ级

血常规QD

生化全套BIW（根据入院时间）

ivgttqd

5%GS500ml

止血敏2.0

ivgttqd

NS100ml

卡络磺钠3支

ivgttqd

NS100ml

地塞米松10-15mg

激素治疗效果不佳诊断明确者

ivgttqd

NS100ml

静脉丙种球蛋白0.4g/kg

特比奥1.5万UiHqd

iHqd

或NS1ml

巨和粒3mg

异丙嗪25mgpoqd（巨和粒前）

地塞米松2mgivqd2天（巨和粒前）

临时医嘱

血常规st！

血凝常规st！

血型st！

输血前常规st！

尿常规

粪常规+OB

心电图

胸部CT

14碳呼气试验（检测幽门螺旋杆菌）

备血+辐照

ivgttst

NS250ml

PLT10U

氢化考的松50mg

非那根25mgpo输血前30分钟st！

第二部分常见临床症状的处理

一、发热：

1）观察症状：

有无畏寒、寒战；

2）注意生命体征：

监测血压、脉氧等生命体征；

3）诊疗思路：

首先寻找感染源：

有无咽痛，有无肛周疼痛，置管处有无红肿，有无脓性分泌物，肺部听诊有无异常；明确患者疾病状态：

是否在化疗，有无粒缺，有无抗生素及覆盖范围，如果有抗生素使用，看使用几天，是否需要调整？

一般抗生素升级需要请示上级医生；

4）以下情况需要抽取血培养加药敏：

化疗过程中首次出现发热需要使用抗生素者；体温＞38、5℃，起病时伴有明显畏寒寒战者。

一般处理：

体温＜38、3℃生命体征平稳，无畏寒寒战，非粒缺期可暂不处理，鼓励多饮水；体温＞39℃药物治疗同时辅以物理降温。

对症药物：

1、泰诺林1#po。

一般用于体温38、5℃以下，对凝血功能无明显影响；

2、消炎痛栓100mg

。

多用于体温38、5℃以上，根据年龄及体温调整剂量，有肛周疾患的患者尽量不使用，有活动性肠道病灶或非甾体类药物过敏者禁用，一定程度上会降低血小板水平；

3、地塞米松5mgiv。

一般用于持续高热不退，或怀疑与本病有关的发热。

注意：

出汗量大，注意补液；

3、美林（布洛芬混悬液）10mlpo。

用于儿童发热，根据体重用药。

若持续疼痛或发热，可间隔4-6小时用药；

4、复方氨基比林（安痛定）2mlim。

持续高热时可用，但24h不超过10ml,小儿≥5岁每次1ml、,2岁以下慎用。

本品对血象影响较大，不易长久使用；

5、醒脑静20ml+NS/5%GS250ml,ivgtt、用于中枢性发热或发热伴有头痛明显者；

6、水合氯醛10ml灌肠多用于小儿高热，不常用；

注意：

以上药物多会导致大量出汗，估算补液量及时补充液体谨防电解质紊乱，常用林格氏液500ml+10%kcl5/10mlivgtt，是否补钾要参考近期电解质水平。

二、祛痰药：

1、氨溴索（沐舒坦）30-60mgpotid或10mlpotid或60mg+NS100mlivgttqd；

2、溴己新（必嗽平）8-16mgpotid；

3、吉诺通（标准桃金娘油胶囊）300mgpotid；

4、雾化治疗：

1）沐舒坦30mg雾化吸入bid；

2）α-糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万U+NS2ml雾化吸入bid；

3）爱全乐（异丙托溴铵）/普米克令舒/万托林2ml+NS2ml,雾化吸入，bid、

三、止咳药：

多与祛痰药联合应用。

轻度咳嗽时一般不适用止咳药，剧烈频繁的干咳需适当应用止咳药，对于有痰而咳嗽过剧者，祛痰药可与较弱的止咳药合用，不可单用强止咳药。

1、氯棕合剂10mlpotid；

2、复方甘草合剂（片）10mlpotid或2-3片potid；

3、复方桔梗片1#poqd；（需要开麻方）

4、磷酸可待因30mgpotid；（需要开麻方）

四、腹泻：

注意是否有不洁饮食史，粒缺期化疗患者谨防肠道感染需加用抗生素；移植后病人预处理期考虑消化道黏膜炎，造血重建后需警惕肠道GVHD，注意补液量。

若考虑严重的G-杆菌感染，予庆大霉素8万Upo。

对症药物：

1、黄连素（盐酸小檗碱）3#potid。

溶血性贫血患者及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者禁用；

2、思密达（蒙脱石散），1包potid。

急性腹泻时，首剂可加倍。

抑制毒素，对消化道粘膜有很强的覆盖能力，并能够修复、提高粘膜屏障的防御功能；

3、易蒙停（洛哌丁胺），急性腹泻时，首次成人4mg,5岁以上儿童2mg,以后2mg/次，至腹泻停止，总量不超过16mg/d。

抑制肠蠕动；

4、肠道菌群调节药物：

培菲康（双歧三联活菌）2-4粒，饭后po,tid。

丽珠肠乐（双歧杆菌活菌制剂）1-2粒pobid。

五、便秘：

多为化疗副反应，与使用止吐药物有关，血小板低患者嘱大便时勿摒气。

对症药物：

1、乳果糖（杜密克）：

1包potid。

禁用于肠梗阻患者；

2、便塞停（比沙可啶）：

5mgpo。

必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。

服药前后两小时不得服牛奶或抗酸药；

3、开塞露20ml肛塞或灌肠；

4、番泻叶按需冲服应在有效剂量3—6克内短期服用。

作用比较强，建议尽量少用；

六、胃部不适：

主要考虑与化疗副作用有关，原则：

抑酸、促进胃肠动力，保护胃黏膜。

抑酸药：

1、洛赛克（奥美拉唑片）40mgivqd；

2、洛凯（奥美拉唑注射液）40mg+NS100mlivgttqd；

3、奥克（奥美拉唑胶囊）20mgpoqd；

4、法莫替丁（信法丁）20mgpobid或40mg+NS100mlivgttqd；

5、雷贝拉唑（波利特）10mgpoqd；

6、泮托拉唑（泮立苏）40mgiv或40mgpoqd；

7、埃索美拉唑（耐信）20mgpoqd；

8、雷尼替丁150mgpobid；

9、兰索拉唑15mgpoqd。

促进胃肠动力药：

1、胃复安（甲氧氯普胺片）10mgpotid或（甲氧氯普胺注射液）10mgimqd；

2、吗丁啉（多潘立酮）10mgpotid；

3、莫沙必利（瑞琪）5mgpotid；

4、西沙必利（普瑞博思）5mgpotid；

胃黏膜保护剂：

1、达喜（铝碳酸镁）1gpotid；

2、枸橼酸铋钾（丽珠得乐）220mgpotid；

3、硫糖铝1gpobid；

4、米索前列醇200ugpoqid；

5、吉法酯片（恵加强G）2片potid。

七、呕吐：

主要考虑与化疗副作用有关，原则：

止吐、抑酸。

止吐药：

1、胃复安10mgpotid或10mgimqd，5%GS