第三章 医院行政管理制度.docx
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第三章医院行政管理制度
第三章医院行政管理制度
文件名
院长办公室工作制度
电子文件编码
ZZGL-03-001
页码
1-1
一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。
协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。
二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。
三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。
并请示办理意见。
四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。
五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。
六、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。
七、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。
八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。
文件名
院长办公会议事规则
电子文件编码
ZZGL-03-002
页码
2-1
一、院长办公会的主要任务是：
就医院的发展建设、中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。
二、院长办公会研究处理的事项主要有：
贯彻落实上级指示的具体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；1000元以上设备的引进、500元以上的计划外开支；对职工的奖惩、奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。
三、院长办公会参加人员：
院长、副院长、院长办公室主任、院长办公室秘书，必要也可通知其他有关人员参加。
为便于掌握情况和决策，院党委书记、副书记、纪委书记、工会主席、党委办公室主任，可以根据情况参加会议。
四、院长办公会召开时间：
一般每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。
五、院长办公会由院长召集和主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。
文件名
院长办公会议事规则
电子文件编码
ZZGL-03-002
页码
2-2
六、需提交院长办公会讨论的问题，有关方面必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。
未列入议题的事项，会上不作讨论。
七、院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见。
重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案，以增强决策的科学性。
会议主持者要在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。
当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题请上级决定。
八、参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。
会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。
要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。
院长办公室秘书认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。
九、对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。
院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。
文件名
会议制度
电子文件编码
ZZGL-03-003
页码
2-1
一、院长办公会
1.院长办公会由院长主持，一般每周一次。
2.院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。
亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。
为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。
院长办公会的议题，由院长、副院长商定。
各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。
3.院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。
二、院周会
1.院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。
每周召开一次，周五下午进行。
2.院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。
三、院长、书记联席会（党政领导联席会）
1.书记联席会由正副院长、党委正副书记、纪委书记、工会主席、党委和院办公室主任参加。
2.院长、书记联席会的主持人，根据会议内容由院长、书记商定。
3.院长、书记联席会的内容，主要是研究决定医院发展建设、民主管理、人事调配等工作中的重要问题。
4.院长、书记联席会，一般每月末召开一次。
四、科主任例会
科主任例会由分管院长主持，主要内容为总结当周工作，包括医疗质量、重危患
文件名
医院设立基本标准和评审标准
电子文件编码
ZZGL-03-003
页码
2-2
者管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。
五、门诊例会
门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，所有门诊科室负责人参加。
主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。
布置下月任务并协调门诊科室的工作。
六、医院工作信息发布会
1.医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。
2.信息发布会由院办、党办准备。
七、职代会
每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年度工作计划，讨论通过有关重要的议案。
文件名
会务管理规定
电子文件编码
ZZGL-03-004
页码
1-1
一、院办公室负责承办院长办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。
二、其他业务性会议，分别由医务科、科教科、护理部等有关部门承办。
三、院长办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室。
各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。
四、院长召集的各种专题会议，由院长办公室秘书跟踪记录。
五、会务组织程序：
1.按每周会议安排表准备好会议室；
2.拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人；
3.通知到会领导，会前半小时加催；
4.会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。
六、做好会议记录。
院长办公会、院务会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。
纪要一般在会后一日内完成印发。
八、院会议室由院办公室统一管理和安排使用。
当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。
文件名
接待工作管理规定
电子文件编码
ZZGL-03-005
页码
1-1
一、凡来院检查指导工作的上级领导，应邀来院帮助工作和协作单位的客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由对口业务单位具体负责安排，院长办公室协助,所需经费按照规定办理。
二、来客尽量就近安排住宿，住宿费由客人自理。
需本院负担住宿费的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定，不得超标准安排。
三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来指导工作的专家，经院长批准，可安排接待餐，（其余人员由院办公室批准安排工作餐）。
四、严格接待审批手续，缩小接待范围。
接待客人一般不上白酒、易拉罐饮料和烟，不得擅自提高接待标准。
五、审批手续：
凡来客食宿接待，对口接待单位事先确定人数、费用限额，填写来客用餐申请单，报院长办公室经院长批准。
不履行批准手续，费用不予报销。
六、接待来客使用汽车，一般只在市区内使用，若需长途用车，需经院长批准，市区内用车由院办公室批准。
文件名
院总值班制度
电子文件编码
ZZGL-03-006
页码
1-1
一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。
二、值班时间：
每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。
四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。
五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。
六、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。
七、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。
八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。
九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。
文件名
院领导深入科室制度
电子文件编码
ZZGL-03-007
页码
1-1
一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
二、深入科室检查医疗、护理、教学、科研及后勤保障、职工思想工作、服务质量、患者生活等工作，听取患者和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
三、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
四、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。
文件名
职能科室工作人员守则
电子文件编码
ZZGL-03-008
页码
1-1
一、坚持立院基本原则，在行动上同院领导保持一致，坚定不移地贯彻执行医院发展的路线、方针和策略。
二、树立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务），廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。
三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能解决的应在一周内给予明确答复。
四、严格执行岗位责任制，工作认真负责，对基层科室请示问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围的也要主动与有关部门联系，不得推诿扯皮。
五、坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。
六、遵守医院规章制度，不迟到，不早退，工作时间不串岗、不闲聊，讲卫生，处处起到模范带头作用。
文件名
请示报告制度
电子文件编码
ZZGL-03-009
页码
2-1
凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。
二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
三、紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。
四、发生医疗事故或严重差错时。
五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。
六、发现成批药品失效或变质时。
七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患者时。
八、重大经济开支。
九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。
文件名
请示报告制度
电子文件编码
ZZGL-03-009
页码
2-2
十二、发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。
十三、丢失重要机密文件时。
十四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。
文件名
社会监督制度
电子文件编码
ZZGL-03-010
页码
1-1
一、医院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。
二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
三、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
五、医院须实施下列公开制度:
1.上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；
2.公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范；
3.公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种；
4.对出院患者出具其费用结算凭证；
5.公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；
6.公开重大检查和手术的时间安排；
7.公开张贴致患者及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。
文件名
服务社区单位代表座谈会制度
电子文件编码
ZZGL-03-011
页码
1-1
一、社区单位代表座谈会每年召开一次。
由医院办公室负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。
二、会议内容：
通报医院工作和发展建设情况，提出合作设想，征求意见和建议，共商合作互利事宜。
三、对代表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。
对双方达成的合作意向，要认真论证，抓紧落实。
四、医院办公室做好会议记录。
文件名
院外监督员会议制度
电子文件编码
ZZGL-03-012
页码
1-1
一、院外监督员会议每年召开一次。
由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。
二、会议内容：
通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。
三、对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。
四、医院办公室做好会议记录，年终归档。
文件名
工休座谈会制度
电子文件编码
ZZGL-03-013
页码
1-1
一、临床科室每月召开一次，医院每季度召开一次。
病区可行动的患者或陪护人代表参加。
二、科室召开的工休座谈会由科主任或护士长主持。
医院召开的工休座谈会由院领导主持，有关职能部门负责人参加。
三、座谈会内容：
学习住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食等方面的意见。
四、每次工休座谈会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。
文件名
信访工作制度
电子文件编码
ZZGL-03-014
页码
1-1
一、医院领导要有一名负责同志分管信访工作。
二、领导干部要定期接待来访群众，原则上每半月一次。
三、各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题、要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。
四、对群众来信、来访提出的问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理。
对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。
五、上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。
党办、院办对转办、交办的信访事项要及时催办。
六、对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料归档备查。
文件名
院长接待日制度
电子文件编码
ZZGL-03-015
页码
1-1
一、每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。
二、接待群众来访要遵循以下原则：
正确贯彻执行党的路线、方针、政策，分工负责，归口办理，件件有结果。
三、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决；需要集体研究后解决的要先做好解释工作；研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。
四、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交党委办公室保管，年终归档。
五、要为来访群众守密，不得散布群众来访反映的问题。
文件名
大事记记载规定
电子文件编码
ZZGL-03-016
页码
1-1
一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。
二、记载的内容：
1.党委和医院的行政命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。
2.医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其他重要事项。
3.科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。
4.医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。
5.购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项。
6.领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。
7.参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。
8.外宾或其他院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项。
9.医院、工会、团体性的重要活动。
10.其他重要事项。
三、大事记由院办负责主持，各职能部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档。
文件名
档案保管制度
电子文件编码
ZZGL-03-017
页码
1-1
一、综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。
二、实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。
档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。
三、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。
四、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。
文件名
档案立卷归档制度
电子文件编码
ZZGL-03-018
页码
1-1
一、凡记录反映本院职能活动情况、具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。
二、各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按档案立卷要求整理组卷。
交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。
三、编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。
四、凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。
禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。
对不符合要求的要返工重制。
五、每年6月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。
文件名
档案借阅制度
电子文件编码
ZZGL-03-019
页码
1-1
一、查阅档案时，首先由借阅人认真填写查阅档案登记簿。
二、查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。
三、如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。
对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。
如需复制，要经档案室同意，重要内容须经院办公室主任批准。
在借阅期间发生的一切问题，一律由借阅人负责。
四、医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信，重要内容的材料需经院办公室主任批准后，方可查阅。
文件名
档案室安全保密制度
电子文件编码
ZZGL-03-020
页码
1-1
一、档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。
二、未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。
三、经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。
四、档案管理人员要模范遵守相关的保密规定，严守机密。
在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。
文件名
档案鉴定与销毁制度
电子文件编码
ZZGL-03-021
页码
1-1
一、对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。
二、档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。
在院办公室主任的主持下，由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。
三、经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。
四、销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。
五、销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。
文件名
档案统计制度
电子文件编码
ZZGL-03-022
页码
1-1
一、要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经费、库房、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计，做好年报表。
二、严格执行国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式，做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。
三、档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度。
四、搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。
文件名
档案库房管理制度
电子文件编码
ZZGL-03-023
页码
1-1
一、档案库房门窗牢固，及时关闭上锁。
钥匙要专橱保管，不准随身携带。
二、非本室工作人员不得擅入库房，因工作需要进入库房时，必须有本室人员陪同。
三、库房要配备好“六防”设施（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光），库房内严禁吸烟和存放易燃易爆物品及其他物品。
四、库房内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持室内清洁卫生。
五、做好室内外温湿度记录，除湿，降温。
文件名
会计档案管理制度
电子文件编码
ZZGL-03-024
页码
1-1
一、会计档案是指会计凭证、会计账簿、会计报表等会计核算专业材料。
二、财务科的全部会计档案，由财务科长指定专人负责整理，装订成册，第二年6月底前移交院档案室保管。
三、会计档案的存放要做到有专橱，科学管理，查找方便。
四、会计档案的保管期限分为永久、定期两种。
定期保管的期限为5年、15年、25年三种，期限从会计年度终了后的第一年算起。
五、会计档案的保管要严格保守经济秘密，原则上不得借出，如有特殊需要，须经财务科负责人批准，并限期归还。
六、严格执行会计档案保管期限规定，对不超过保管期限的一定要妥善保管，对超过保管期限的也一定要按规定报批后，方可销毁。
文件名
仪器设备档案管理制度
电子文件编码
ZZGL-03-025
页码
2-1
一、凡是价值在1万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案。
二、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存入该仪器设备档案内。
三、凡属归档范围内的仪器设备，到货后器械科的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式两份，其中一份存档。
四、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件、仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式两份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用。
五、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。
六、设备科的兼职档案员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。
仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页号，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录，一式三份，其中一份存档，一份交综合档案室，一份存设备科。
综合档案室负责督促、检查和业务指导工作。
七、仪器设备档案
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