肠外肠内营养操作规范.docx
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肠外肠内营养操作规范
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第二部分肠外营养支持规范
一．适应证参见《指南适应证》相关部分。
二．禁忌证
●血流动力学不稳定。
●终末期肝肾功能衰竭。
●胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
三．支持途径
（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10~14天）应用。
优点：
操作简单，并发症少而轻；
缺点：
不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。
（二）中心静脉
1.经周围静脉进入中心静脉（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）适合长期（>2周）应用。
优点：
具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。
可输入高渗液体
缺点：
护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意：
严格按规范护理（详见输注途径规范相关章节）
2.锁骨下静脉置管
优点：
置管时间长，可输入高渗液体。
缺点：
易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
四．输注方式
（一）多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点：
适用于不具备无菌配制条件的单位。
缺点：
工作量相对大，且不利于营养素充分利用。
注意：
单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
（二）全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点：
易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。
缺点：
混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。
（三）二合一（Two-in-One）
附：
全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：
●配制：
肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。
混合顺序：
①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。
（图1）
●保存：
避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。
建议现配现用。
国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。
乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。
●注意事项：
①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：
All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。
③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。
图1肠外营养配制途径
五．肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
（一）热卡一般25~30kcal/（kg.d）。
特殊情况下可根据病情增加。
围手术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
（二）氨基酸
●成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。
●肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。
●肠外营养液中，非蛋白热卡:
氨基酸氮应达到150~200:
1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡:
氨基酸氮应达到100:
1。
●应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
（三）脂肪乳剂
●根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。
成人常用剂量为1.2~1.5g/（kg.day）。
●为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。
如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
●含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。
●第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/（kg.h），而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/（kg.h）。
●危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。
（四）葡萄糖
●成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/（kg.min）
●根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。
经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。
（五）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。
包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。
成人生理需要量2000~2500ml/天。
（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。
表1．人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案
液量（ml）
Na+（mmol/L）
K+（mmol/L）
60kg成人生理需要量
2100-2400
80-120
40
复方糖电解质输液
2000
100
40
5%GNS
2000
308
-
10%G
2000
-
-
表2.几种补充输液的电解质含量及简便方案
Na+（mmol/L）
K+（mmol/L）
Cl-（mmol/L）
Ca++（mmol/L）
HCO3-（mmol/L）
血浆
142
4
103
2.25
27
乳酸林格液
130
4
109
1.5
28
林格液
147
4
155
2.25
--
复方电解质输液
60
25
49
---
25
（七）维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。
需要量见表3。
表3每日维生素推荐摄入量
RNI/AI
AI
A（视黄醇）
ugRE
800,700
3000
D（维生素D3）
ug
5
20
E（α-生育酚）
mg
14*
800（美国标准）
K1
mg
0.12
B1（硫胺素）
mg
1.4,1.3
50
B2（核黄素）
mg
1.4,1.2
B6（吡哆醇）
mg
1.2*
100
尼克酸
mg
14,13
35
B12
ug
2.4*
叶酸
ug
400
1000
生物素
ug
30*
C
mg
100
1000
泛酸
mg
5.0*
*为AI值
前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE=3.33IU维生素A=6ugbeta-胡萝卜素；1ug=40IUVitD；
（八）微量元素推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4每日微量元素推荐摄入量
RNI/AI
UL
锌
mg（umol）
15.5,11.5
45,37
铜
mg（umol）
2.0*
8.0
铁
mg（umol）
15,20*
50,50
锰
mg（umol）
3.5*（美国AI2.0~5.0）
硒
ug（umol）
50
400
铬
ug（umol）
50*
500
钼
ug（umol）
60*
350
碘
ug（umol）
150
1000
氟
mg（umol）
1.5*
3.0
*为AI值
前后数值分别为男性、女性的需要量
六．肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）
胰岛素
●通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
●胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。
因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。
肝素
●肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。
●但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。
●若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。
七．肠外营养支持的监测方法与指标（表5）
表5肠外营养监测表
项目
第一周
稳定后
摄入量
能量（kcal/（kg.d））
qd
qd
蛋白质（g/（kg.d））
qd
qd
体液平衡
体重
qd~qod
biw~tiw
水肿、脱水表现
qd
qd
出入量（胃肠减压、引流、尿量等）
qd
qd
其他临床体征
体温
其他生命体征
皮肤黄疸、淤点淤斑
实验室检查
血气分析
必要时
必要时
血常规
biw~tiw
qw~biw
血Na，K，Cl
biw（或调整用电解质用量后第1天）
qw（或调整电解质用量后第1天）
血Ca
biw
qw
血P，Mg
qw
prn
凝血功能
肝功能
qw
qw~q2w
肾功能
qw
qw~q2w
血浆总甘油三酯，总胆固醇*
qw
prn
血糖
参见“高血糖”
同左
尿糖（无法监测血糖时）
同上
同上
*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。
八．肠外营养支持的并发症及其防治
机械性并发症：
详见静脉输注路径章。
感染性并发症
●导管性败血症：
详见静脉输注路径章。
●内源性败血症：
危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。
防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。
代谢性并发症
●血糖监测：
进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
●通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。
●对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
●用法：
50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50ml溶液。
用静脉泵经中心静脉泵入。
●强化胰岛素治疗
Ø目标：
4.4-6.1mmol/L。
Ø方法：
1.当血糖浓度超过6.1mmol/L时，以2IU/h开始（若首次血糖值超过12.2mmol/L，应以4IU/h开始）。
2.开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，若水平仍大于7.8mmol/L时，以每小时1~2IU的速度递增胰岛素。
3.若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间，胰岛素用量按照每小时0.5-1IU递增。
若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间，可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量，直到血糖达到4.4~6.1mmol/L的目标水平。
Ø胰岛素用量调节：
1.当血糖水平下降幅度>50％时，胰岛素用量可减少50％，一小时后再次测血糖。
2.当血糖降至3.3-4.4mmol/L时，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。
3.当血糖降至2.2-3.3mmol/L时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。
4.当血糖降至2.2mmol/L以下时，必须立即经静脉给以一剂（10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。
同时可再给一剂（10g）葡萄糖，以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。
●脂代谢异常
高甘油三酯血症（大于4~5mmol/L或350~450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。
血浆甘油三酯轻度升高（2~3.5mmol/L或190~260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。
九．肠外营养的停用指标
●肠道功能恢复；
●经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量；
●出现肠外营养禁忌证时；
●TPN并发胆淤；
●高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。
第三部分肠外营养液输注途径操作规范
用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。
中心静脉置管又可分为经周围中心静脉导管（PICC），直接经皮或有隧道CVC，输液港。
选择何种输注途径，需考虑以下因素：
患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等。
周围静脉途径
一、适应证及对象
●肠外营养不过10~14天
●输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上。
二、部位选择
选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行静脉穿刺。
首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。
应尽可能避免接受放射治疗侧或乳房癌切除术等患侧手臂。
三、置管程序
（一）置管原则
1.静脉留置针的护理应严格无菌技术操作。
2.进针角度以15°—30°为宜，进针速度宜慢，且应直接刺入静脉。
（二）环境准备
（三）用物准备
治疗车、治疗盘、碘伏/2%碘酒及75%酒精、无菌镀子缸及镀子、无菌棉签、治疗巾、输液架、弯盘、污物缸、止血带、胶布、留置针、正压接头/肝素帽、6×7cm透明敷料、输液器及肠外营养液。
（四）置管过程
1.洗手、戴口罩。
2.核实医嘱后，将营养液、输液器、留置针、正压接头连接完毕。
3.携物品至病人床旁，操作前查对床号，姓名，向病人解释操作目的及意义，取得合作。
4.协助病人排便并置于舒适卧位。
5.将输液瓶挂在输液架上并完成排气，关闭开关。
6.将垫枕、治疗巾及止血带由下至上的顺序置于穿刺肢体下方。
7.扎止血带，选择静脉后再松止血带。
8.以穿刺点为中心由内向外用碘伏消毒穿刺部位皮肤（或2%碘酒消毒后，再用75%酒精脱碘），每次消毒需与前次方向相反，消毒范围为直径8cm。
9.准备透明敷料，于穿刺点上方10cm处扎止血带。
10.取出留置针，去除针套，旋转松动外套管并排气。
11.嘱病人握拳，护士左手沿静脉走向，绷紧局部皮肤，右手食指、拇指持留置针翼柄处，以15—30度角进针，注意观察有无回血。
12.见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针送进0.5cm。
13.右手固定针带，以针芯为支撑，左手将外套管沿静脉走向送入静脉。
14.松开止血带同时，嘱病人松拳。
15.护士以左手食、中指按压套管针尖端处静脉，右手抽出针芯，送套管（血管条件好者可无此步骤）。
16.打开调节器开关。
17.见输液通畅后，用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，并标明穿刺日期、时间及操作者。
18.调节输液速度，再次核对床号、姓名。
19.病人置于舒适卧位，整理床单位。
20.整理用物。
21.定时巡视，观察穿刺部位反应及输液情况。
22.输液完毕，分离输液器（正压接头）/拨除头皮针，进行正压后封管。
四、置管后护理
1.留置时间可为72~96h。
封管液肝素浓度：
50u/ml，若老年、肿瘤等血液高凝的病人可100u/ml。
固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。
2.注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势，以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的病人应避免使用下肢静脉。
3.每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。
如有异常，及时拨管再做局部处理，并通知医生，如仍需输液，则更换穿刺部位。
4.营养液输入前、后均生理盐水冲管。
五、并发症及处理：
（一）静脉炎：
是静脉给药常见的并发症。
【原因】
1.操作过程中，注射技术及无菌技术不完善，引起局部感染，亦可导致全身感染。
2.机械刺激：
在同一条静脉上反复穿刺，或套管在血管内留置过久，均可发生血管内壁的机械性刺激和损伤，而致静脉炎。
3.某些药物引pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。
4.血浆渗透压的改变：
当输入高渗液体时，血浆渗透压升高，血管内壁细胞易脱水、粗糙，血细胞易于聚集形成血栓。
5.给药速度及药物浓度的影响，刺激性较强药物如短时间内大量快速给药，超过其缓冲应激的能力，或在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环。
【临床表现】
1.局部感染：
给药当时无不良感觉，24~48小时针眼局部发红、疼痛、肿胀，如不及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。
2.红肿型：
静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感，如不及时处理可发展为硬结型。
3.硬结型：
静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变硬、摸之呈条索状态，说明血管组织广泛累及。
4.全身型感染：
处理不当或不及时，可导致败血症。
【预防及处理】
1.护理人员有过硬的技术，提高一次穿刺成功率。
2.加强责任心，严格无菌操作。
3.输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物。
4.输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间。
5.输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗。
6.抬高穿刺部位肢体。
7.必要时，遵医嘱局部或全身应用抗生素。
（二）药液渗出
【原因】针头注入或未完全完全注入血管，常为技术问题。
【临床表现】病人常感局部疼痛、不适、肿胀，皮肤颜色苍白、温度下降，给药受阻，抽不到回血。
休克或肢体神经障碍病人可无感觉。
【预防及处理】
1.立即停止给药。
局部可予热敷，使血管扩张，利于吸收。
2.病人感到局部疼痛，应仔细检查针头是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。
3.正确判断，确认针头在静脉内方可给药。
（三）药物外渗
【原因】
1.技术不熟练，针头未注入或未完全注入血管。
2.药物的物理性质所致。
3.病人个体差异：
如小儿、老年人、危重病人、糖尿病病人、血液病病人等容易发生液体外渗。
【临床表现】
1.某些药物经血管给药时，即使针头完全在血管内，亦可造成不同程度的外渗，轻则疼痛、肿胀，重则组织损伤、功能障碍、局部坏死，甚至死亡。
2.注射部位剧痛、肿胀（严重休克或伴有周围神经病变者可无疼痛）。
3.24~48小时后，局部皮肤出现水泡，初呈红色，暗红色，继而出现暗紫色，肢体肿胀明显，肢端小动脉波动消失。
4.两周后水肿消退，局部皮肤表现结痂形成，与正常皮肤有明显界限，而皮下脂肪范围较结痂为大。
5.痂除去呈溃疡状，长期难以愈合。
【预防及处理】
1.一旦出现外渗、疼痛，立即停止注射。
如渗出范围小，可用50%硫酸镁湿敷，以减轻疼痛。
应严禁热敷，随时观察局部变化。
2.皮肤呈暗红色或紫红色时，除停止注射外，应立即使用相应的药物进行环行封闭，局部加冰片外敷。
3.抬高患侧肢体。
4.遵医嘱局部可用抗生素湿敷，全身亦可用抗生素，以防感染和败血症发生。
5.如出现创面，再做相应处理。
中心静脉置管
适应证
●肠外营养大于14天。
●由于其他原因，要求长期输液。
●家庭肠外营养。
外周静脉中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）
一、静脉选择
1．贵要静脉：
为最直和最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉，达上腔静脉。
入点不如头静脉表浅，穿刺时常需触摸定位。
2．肘正中静脉：
差异较大，应在穿刺前确认定位。
肘正中静脉汇入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉，达上腔静脉。
稍有滚动，可将其固定于下方的筋膜上。
3．头静脉：
较为表浅，在肘窝处容易进入。
在头静脉进入腋静脉处有较大的角度，易引起导管推进困难。
头静脉可能有分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，常出现导管推进困难。
头静脉在臂部上升时有窄段，增加了机械性静脉炎发生的风险。
二、置管程序
（一）置管原则
1.PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。
2.中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。
3.置管后应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。
PICC导管尖端必须位于腔静脉内。
（二）置管程序
【普通型PICC置管程序】
1．洗手，戴口罩。
2．选择合适的静脉：
A.铺一次性治疗巾，在预期穿刺部位以上系止血带；
B.评估病人的静脉情况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管；
C.松开止血带。
3．测量定位：
A.病人平卧，上臂外展与躯干呈90度；
B.上腔静脉测量法：
从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度；
C.臂围：
肘窝以上四横指处测臂围；
D.记录测量数值。
4．建立无菌区：
A.打开PICC穿刺包，戴手套；
B.将治疗巾垫在病人手臂下一次性治疗巾上。
5．穿刺点的消毒：
A.以穿刺点为中心消毒，75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），碘伏3遍（方法同75%酒精，消毒范围<酒精消毒范围），上下直径20cm，两侧至臂缘；
B.更换手套；
C.铺治疗巾及孔巾；
D.准备注射器、PICC导管、正压接头、抽吸生理盐水和／或2%利多卡因（根据需要）、透明敷料、免缝胶带或输液贴于无菌区内。
6．无菌盐水纱布擦洗手套上滑石粉，干纱布擦干，预冲导管，连接器和正压接头，穿刺针。
7．根据需要，局部麻醉静脉穿刺点（2%利多卡因0.1～0.2ml皮内注射）。
8．让助手在上臂系上止血带，使静脉膨胀。
9．将保护套从穿刺针上去掉。
10．穿刺者以15～30度角进针行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。
11．左手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。
12．自插管鞘处置入PICC，至腋静脉时，病人向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。
13．插管至预定深度后，退出插管鞘。
14．撤出支撑导丝。
15．按预计长度修剪导管。
16．套上减压套筒，安装连接器于PICC导管处，锁上。
17．用注射器抽吸回血，用生理盐水20ml脉冲式冲管。
18．将正压接头安装在PICC导管连接器上。
19．清理穿刺点。
20．将导管摆成“S”状，用无菌免缝胶带固定PICC导管的连接器，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。
21．在无菌免缝胶带或透明敷料/治疗单上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要弹力绷带包扎。
22．再次查对，向病人交代有关注意事项。
23．妥善安置病人，整理用物。
24．X线检查确定导管尖端位置。
25．洗手。
26．记录。
【安全型PICC置管程序】
2006年INS实践指南指出应该使用具有“安全型”的PICC
1.选择合适的静脉
病人平卧
在预期穿刺部位以上10-15cm扎止血带
评估病人的血管状况，并首选右侧贵要静脉为最佳穿刺血管
松开止血带
2.测量定位
测量时，术前手臂外展90°，保证测量更准确
上腔静脉测量法：
从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。
测量上臂中段臂围（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症。
新生儿及小儿应测量双臂臂围。
注意：
外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。
警告：
导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤，心包填塞。
3.准备用物：
PRN或无针正压接头，0.9%的生理盐水，消毒剂，10X12cm无菌透明贴膜，无菌巾，无菌无粉手套，纱布若干。
4.建立无菌区
打开PICC无菌包，带手套
应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。
将第一块治疗巾垫在病人
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