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闭合性腹外伤

腹部闭合性损伤致结肠损伤诊治体会

时间：

2011-11-06   来源：

河北医药   作者：

作者：

苏宏马建亭 

【关键词】结肠损伤国内有报道84%的结肠损伤为腹部闭合性损伤造成［1］。

由于结肠独特的解剖和生理特点,其损伤早期确诊及损伤后的处理均更为困难和复杂,并发症和病死率也较高［2］。

对腹部闭合性结肠损伤能早期确诊，

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【关键词】 结肠损伤

　国内有报道84%的结肠损伤为腹部闭合性损伤造成［1］。

由于结肠独特的解剖和生理特点,其损伤早期确诊及损伤后的处理均更为困难和复杂,并发症和病死率也较高［2］。

对腹部闭合性结肠损伤能早期确诊，我院2001至2007年收治结肠损伤22例,诊治体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男17例,女5例；年龄26～65岁,平均年龄46岁。

车祸伤15例,足踢伤3例,挤压伤4例。

损伤部位在回盲部4例，升结肠4例,横结肠2例,降结肠1例,乙状结肠11例；其中腹膜后损伤3例。

损伤程度按Flint法分级［3］:

Ⅰ级6例,Ⅱ级12例,Ⅲ级4例。

腹腔污染程度按Sakaki分度［3］:

轻度8例,中度11例,重度3例。

腹部单纯结肠损伤12例，合并小肠损伤6例、脾脏损伤2例、肝脏损伤2例；腹膜后血肿5例；合并四肢骨折4例，骨盆骨折2例；合并休克6例。

术前确诊8例,手术探查确诊14例。

伤后12h内决定手术者16例，其中单纯结肠损伤者6例，超过48h者2例。

　　1.2 辅助检查 全组病例行腹穿22例,阳性12例，其中抽出粪性液8例。

行腹部X线平片16例,有膈下游离气体表现2例，肠管液气平表现8例。

行腹部CT检查12例，有腹腔积液表现6例，腹膜后水肿表现3例。

　　2 治疗及结果

　　2.1 治疗方法 全组行一期手术12例,其中按Flint法Ⅰ级6例行缝合修补术；Ⅱ级中无其他重要脏器严重损伤且损伤短于12h,无严重的腹腔内污染的6例行结肠部分切除吻合术；其余Ⅱ～Ⅲ级行损伤结肠部分切除吻合后外置术6例，结肠损伤部位提出腹壁双腔造瘘术4例。

　　2.2 结果 住院时间10～38d,平均16d。

一期手术12例术后发生腹腔脓肿1例,吻合口瘘1例，切口裂开1例；结肠部分切除吻合后外置6例术后1例改为造瘘，5例7～10d后在局部麻醉下外置部分还纳腹腔，并发腹腔脓肿1例；造瘘4例术后并发腹腔脓肿1例，切口裂开2例。

并发腹腔脓肿者经引流治愈，切口裂开者10～14d后再次缝合。

4例造瘘患者3个月后行二期手术获得治愈。

死亡1例，为合并四肢骨折，住院2d后出现高热，发现腹部体征，腹穿抽出粪性液而手术。

本组22例中术后出现糖尿病5例。

　　3 讨论

　　3.1 诊断体会 腹部闭合性结肠损伤主要表现为挫伤和破裂伤［4］。

结肠壁可因挫伤致不明显破裂而不立即出现腹膜炎的表现；明显破裂的伤口,有时因粪块的填塞而掩盖病情发展；粪性腹膜炎因化学性刺激小，可不典型；升结肠与降结肠均为腹膜间器官,腹膜外的结肠损伤表现更为隐匿,本组3例腹膜外的结肠损伤受伤早期均未确诊，病情加重后表现为爆发性腹膜后间隙感染，CT检查提示腹膜后水肿。

所以结肠损伤的临床表现往往与损伤的部位、程度、伤后时间、致伤物不同及有无合并伤等因素相关,有明确的时限性,大部分结肠损伤由于早期临床表现较轻或被其他合并伤所掩盖，造成早期漏诊和误诊。

综合国内报道,结肠损伤误诊率高达21%～37.5%［5］。

　　本组中8例因腹穿抽出粪性液而术前确诊为结肠破裂，其余为腹腔探查确诊，具体表现为10例合并小肠破裂或肝脾破裂者反而能得到早期手术，单纯结肠破裂者则更易延误诊治，12例单纯结肠损伤中6例大于伤后12h才决定手术，2例虽术前确诊，但确诊时间均超过48h。

如何在结肠损伤的早期,甚至在没有出现腹腔污染之前能正确诊断,对临床医师是个挑战。

我们体会出现以下情况时应高度警惕结肠损伤：

（1）腹部受创部位、力度、角度可能伤及结肠；

（2）合并骨盆骨折错位处可能伤及结肠；（3）患者有肛门坠胀感及频繁便意；（4）直肠指诊染血或有直肠前壁膨隆及触痛；（5）CT检查提示腹膜后水肿；（6）腹部体征有轻微缓解加重的过程。

　　对疑有结肠损伤者,应适当放宽手术探查指征，用腹腔镜检查存在盲区,阳性率在80%左右，应用于医源性结肠损伤效果更佳，但若患者生命体征不稳定，则应用受到限制［6］，而开腹探查时亦应认真仔细，严防漏诊。

本组有2例探查后确诊小肠破裂并处理完毕行腹腔冲洗时发现粪性冲洗液而再次检查结肠时发现；1例升结肠后壁损伤因CT检查提示腹膜后水肿而探查，因炎症组织水肿裂口经结肠内注入美蓝液后才发现，从而避免了严重情况的出现。

　　3.2 结肠损伤的手术处理 我科认为对结肠损伤的术式选择,应正确掌握适应证,在严格选择病例的前提下,应采用一期手术处理或处理后外置待安全后还纳的方法，以减少患者的痛苦及造瘘后带来护理的不便［7］。

　　Baker报告［8］结肠损伤的部位即不管是左半结肠还是右半结肠损伤均不影响选择术式。

有结果表明结肠穿透伤患者伤后的延时手术时间即使12h也不是手术的禁忌证,并且一期缝合组的手术时间及住院时间均较造口组短［9］。

Ravo等［10］对64只犬的随机前瞻性研究发现,腹膜炎组与无腹膜炎组的结肠吻合口瘘的发生率比较,差异并无显著性意义。

　　在本组22例中我们对Flint分级Ⅰ级患者均行一期修补术,对Flint分级Ⅱ级患者中不超过12h且无严重的腹腔内污染者行一期部分结肠切除吻合术，术后并发症没有显著增加。

对于高龄患者或合并其他内科疾患、受伤时间超12h、腹腔污染严重、合并内脏严重损伤或重度休克者，我科采用结肠损伤部位提出腹壁双腔造瘘术，以节省手术时间，尽力挽救患者生命。

而对于两者间Flint分级Ⅱ级患者，采用结肠部分切除吻合后外置的方法是不错的选择，既较安全，又缩短了住院时间。

值得注意的是不能片面追求一期手术率，本组一期手术并发吻合口瘘的1例术中见吻合口血运稍差，若当时行外置则可避免此例发生。

　　术中无菌操作，吻合前的肠道灌洗，吻合的正确操作，彻底的腹腔冲洗，可靠的引流放置，是减少并发症和病死率的基本技术保证，这里我们不多做叙述。

在吻合口上涂盖生物蛋白胶可考虑作为防止瘘发生的方法而采用。

　　3.3 围手术期处理原则 应用足量有效抗生素十分重要,早期应用对革兰阴性菌及厌氧菌的大剂量有效广谱抗生素,可减少了切口及腹腔感染。

创伤使机体处于应激状态,导致机体的高代谢状态,结肠损伤术后需禁食，故早期静脉营养支持是必不可少的，TPN是创伤患者重要有效的治疗措施［10］。

　　本组中术后出现糖尿病5例，年龄40～65岁，均无糖尿病史，其中3例并发腹腔脓肿，2例出院时仍需降糖治疗。

具体发生机制尚需探讨，可能为创伤、感染等应激造成胰岛素分泌相对不足所致。

糖尿病会造成感染加重、组织生长缓慢，故应对血糖进行监控，及时纠正糖尿病。

【参考文献】

 　　1陈福真,吴肇光.结肠、直肠损伤.见石美鑫主编.实用外科学.第2版.北京：

人民卫生出版社,2002.701703.

　　2韩炳熙.结肠损伤的术式选择.河北医药，1989，11：

105106.

　　3FlintLM,VitaleGC,RichardsonJD,etal.Theinjuredcolon:

relationshipsofmanagementtocomplications.AnnSurg,1981,193:

619.

　　4陈正荣，张宇，张小明.闭合性腰部损伤的早期诊断.河北医药，2007，29：

244.

　　5SakakiCS,AllabenRD,GolwalaR,etal.Primaryrepairofcoloninjuries:

aprospectiverandomizedstudy.JTrauma,1995,39:

895900.

　　6蔺锡侯,刘建龙.重视结肠损伤.中国普通外科杂志，2002，11：

705706.

　　7胡智明,邹寿椿,邱华森,等.腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用.中华急诊医学杂志,2002,11:

105107.

　　8BakerLW.Colonwoundmanagementandprogradecoloniclavageinlargeboweltrauma.BrJSurg,1990,77:

872874.

　　9詹文华,何裕隆.结直肠损伤的手术方式选择.临床外科杂志,2003,7:

203.

　　10RavoB,MetwallyN,CasteraP,etal.Theimportanceofintraluminalanastomoticfecalcontactandperitonitisincolonicanastomoticleakages.Anexperientalstudy.DisColonReturn,1988,31:

868871.

  闭合性腹部损伤

    【概述】

腹部、下背部或下胸部遭受钝性打击后，腹壁无创口，但可能有腹部严重内脏损伤或仅是腹壁损伤，其关键是鉴别有无内脏伤。

闭合伤的伤因有：

①钝性暴力：

如撞击、挤压。

常见有汽车撞伤、压伤、房屋或工事倒塌、拳击、足踢、棍击等。

②高处坠落突然减速。

    【诊断要点】

分型分期

一、闭合性腹部伤的分类

（一）单纯腹壁伤

    无腹内脏器伤，可出现皮下淤血，可吸收自愈。

严重者腹直肌断裂。

主诉有腹部伤处疼痛、压痛，但无恶心、呕吐，无腹肌紧张，仅腹壁压痛，全身情况较好，生命体征无变化，腹腔穿刺阴性，B超无腹内积液及实质性脏器损伤。

治疗：

一般均用非手术治疗。

腹直肌断裂者可手术切开腹直肌前鞘，清除血肿，结扎出血血管，缝合腹直肌，再逐层缝合。

（二）腹内脏器伤

    有腹部内脏伤就是一种严重创伤，腹部内脏损伤器官越多越重。

实质性器官伤和血管伤又比空腔脏器伤重，失血量大，病情变化越快，在处理腹部伤时，最主要的是判断有无内脏损伤。

因此，应及时、细致、认真地判断每一个伤员的病情，以争取早期确诊，正确处理。

1．治疗原则

    （l）首先应确诊患者有无内脏伤。

（2）有内脏伤应争取尽快手术。

    （3）休克严重者，边抗休克边手术治疗。

2．手术适应证

（1）腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性者。

（2）腹部X线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气，虽然腹腔穿刺阴性，但结合病史、体检疑有腹膜后十二指肠、升结肠或降结肠破裂者。

（3）腹膜刺激征明显，疑有腹部内脏伤者。

    （4）创伤后出血性休克，其他部位创伤不重，而疑为腹内损伤者。

    【治疗概述】

二、腹部各不同脏器伤的治疗

（一）胃的闭合性损伤

    胃在进食后充满，所占腹部面积较大，容易发生损伤，但胃空虚时，因胃壁厚，可活动，不易受伤，因此，仅占闭合性腹内脏器伤的2％左右。

伤后常有呕血。

分级:

    1．胃挫伤（血肿）。

    2．撕裂伤

（1）胃壁撕裂（非全层）。

（2）胃壁全层撕裂（穿孔）。

    （3）胃大块毁损（撕脱、复杂性、破裂、组织丢失）。

治疗:

    胃壁挫伤（血肿）多为腹内多脏器伤手术中发现，可不作处理，待自行吸收全愈。

非全层撕裂可缝合浆肌层，勿切开黏膜。

1．胃破裂修补术胃壁小破损可在胃破裂处清创、止血后缝合修补胃破裂口。

第一层用肠线作全层连续缝合，第二层用丝线作浆肌层伦勃间断缝合。

2．胃部分切除术一般极少需要做此手术。

仅在胃窦近幽门环完全性横断、多发性全层局部1／2毁损，缝合后恐血循不良或狭窄者方考虑做此手术，一般胃切除术仅占胃创伤手术的3%～5％。

分级:

    1．挫伤（血肿）十二指肠壁内血肿伴梗阻。

    2．撕裂伤

（1）未穿孔（非全层或浆膜撕裂）。

（2）穿孔（全层，但未完全横断）累及胰头、胰管或壶腹部。

    （3）大块毁损（撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显肠液污染）。

（二）十二指肠闭合性损伤

    十二指肠分球部、降部、横部、升部。

除十二指肠球下部及降部伤的前外侧有腹膜遮盖外，其余部分均位于腹膜后。

整个十二指肠呈“C”形弯曲并包绕胰腺头部，其后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏相连，一般不易损伤。

一旦损伤常伴有周围内脏伤。

十二指肠每天约有10L的体液通过，因此伤后有大量的肠液、胆汁、胃液、胰液流入腹腔或腹膜后，刺激腹膜及腹膜后间隙组织。

十二指肠闭合性伤约占腹部内脏伤的2％左右。

治疗:

    1．十二指肠壁内血肿并发部分或完全性梗阻如无腹内其他脏器伤，可先用支持疗法。

置胃管行胃肠减压，维持水、电解质平衡及营养，给抗生素以预防感染，大多数血肿可以吸收、机化，使梗阻逐渐自愈。

若两周以上仍不吸收可考虑手术治疗。

Moore（1982）将十二指肠血肿的治疗归纳为五类：

①观察；②剖腹探查，证实血肿后，局部不采取手术；③手术切开浆膜后，清除壁内血肿后缝合止血；④胃空肠吻合，绕过血肿。

2．手术治疗剖腹探查中见十二指肠周围腹膜后血肿，腹膜后十二指肠侧缘有空气并有捻发音时，应切开后腹膜检查十二指肠。

Cohn认为，如果见到以下现象：

①十二指肠附近的血肿、腹膜抬高、玻璃样肿胀；②升结肠、横结肠和结肠系膜淤斑、脂肪坏死；③胰头部血肿蔓延到横结肠根部；④腹膜后脂肪坏死或腹膜后组织变色（胆汁样液体变黄绿色，出血变暗黑色，化脓性感染变灰白色）；同时又有十二指肠挫伤，则需做Kocher切口，切开后腹膜，广泛游离十二指肠及胰头部，可以发现十二指肠伤口。

应根据十二指肠受伤肠段，伤口大小，有无离断，胰头部有无合并伤，合并伤严重程度，决定处理方式。

术式有：

（1）十二指肠穿孔缝合：

穿孔小，缝合后不致引起狭窄、梗阻者，可在适当游离后，将穿孔用丝线行横向双层间断缝合修补，必要时经胃插入乳胶导管至十二指肠做胃肠减压，多数均可用此法治愈。

（2）十二指空肠吻合术：

十二指肠完全横断、部分横断或穿孔大，缝合会导致狭窄者，可局部清创后做对端或侧侧吻合，对端吻合前必须充分游离十二指肠，以免吻合后张力过大、崩裂致十二指肠破裂形成高位肠瘘，侧侧吻合口要够大，以免发生狭窄梗阻。

（3）Roux-en-Y或Berne“憩室化”手术：

严重十二指肠伤，缺损大，不能做对端吻合者可行空肠十二指肠吻合术。

将空肠在距屈氏韧带20cm处切断，上提后与十二指肠行Roux-en-Y端侧吻合术或侧侧吻合术。

亦可做Berne“憩室化”手术：

切除胃窦，缝合十二指肠伤口，胃空肠毕氏Ⅱ式吻合，十二指肠造口减压。

必要时加做胆总管切除，“T”形管减压，空肠造口减压并给予营养支持。

此种手术多用于合并胰头部损伤和十二指肠严重损伤者。

（4）改进的“憩室化”手术：

鉴于“憩室化”手术不符合生理，要切除一部分无外伤的正常胃窦，故改为十二指肠修补，在胃大弯侧胃窦切开约7cm，止血，在幽门环处用丝线缝合封闭胃黏膜，在屈氏韧带下约15cm处做空肠胃窦吻合术，再加做空肠空肠侧侧吻合术，此手术既保留了胃窦，又可缩短手术时间。

（5）幽门管黏膜暂时性缝闭术：

即上述改进的“憩室化”手术的改进。

鉴于胃空肠吻合术不符合生理，影响生活质量，近年有主张暂时缝闭幽门管黏膜后，不做胃空肠吻合术，仅通过胃前壁切开后，幽门环部黏膜用肠线做荷包式缝合暂时封闭。

一般三周左右缝线可吸收再通，三周内用胃管胃肠减压。

此手术优点是手术时间短、操作简便、合乎生理、无后遗症。

但胃管留置时间长，禁食时间长，故最好做一胃造口减压。

（6）Whipple手术（胰十二指肠切除术）：

主要用于严重十二指肠与胰腺毁损伤者。

要重建胃、胆道、肠道。

此法死亡率较高，极少应用。

十二指肠修复后，为防裂漏，腹腔内可置烟卷引流或双套管引流，可放在损伤处附近但不要直接压住缝合处，如缝合处裂漏后也可成局限性外漏。

十二指肠伤手术方式甚多，但大多数穿破伤可用穿孔缝合治愈，既要防止不必要的复杂手术，又要防止简单缝合后并发十二指肠瘘或狭窄梗阻。

（三）闭合性小肠（空回肠）及系膜损伤

    小肠全长约5～6m，位居腹腔、盆腔内，所占面积较大，腹前壁又无坚固组织保护，无论撞击、挤压均易受伤。

闭合伤（钝性伤），前面外来暴力将小肠挤压于腹壁与腰椎椎体之间，小肠内容物向上下急剧移动，上至屈氏韧带、下到回盲瓣处阻力，即成一闭撑型高压，故穿孔多在小肠上下端的70cm以内。

另外腹部侧方推挤暴力也可产生一种剪力、牵拉力撞击腹部引起小肠破裂。

小肠伤可发生血肿、穿孔、破裂、部分离断与完全离断，暴力极大的钝性伤可将小肠挤压成数段断裂。

高速枪弹伤可导致小肠多发性穿孔。

穿孔与破裂后，肠内容物溢入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

肠系膜血管伤可引起肠系膜血肿或腹内大出血、休克。

小肠损伤占腹部闭合性内脏伤的30％以上。

分级:

    1．小肠挫伤（血肿）。

    2．小肠撕裂

（1）未穿孔（非全层）；

（2）穿孔（全层，但未完全横断）；

    （3）大块毁损（撕裂、复杂性、破裂、组织丢失）。

治疗:

    1．禁食伤后应予以禁食，并置胃管作胃肠减压。

    2．补充液体伴有休克的肠系膜断裂伤应输入全血。

3．手术应行做剖腹探查术。

术中仔细对全部肠管系统和其系膜血管进行探查，对散在弹片伤，应注意不要遗漏隐蔽在小肠系膜缘的小穿孔，在腹部多器官伤时也不应仅处理严重的其他器官伤而遗漏对小肠的系统探查。

小肠穿孔处理不及时，会因急性弥漫性腹膜炎而导致中毒性休克。

小肠伤手术后易并发腹内残余脓肿（盆腔、膈下、肠间脓肿）、肠粘连、切口感染、切口疝等并发症。

（1）处理原则：

缝合修补、切除吻合术。

（2）方法

    ①缝合：

对单个小穿孔做荷包缝合或连续缝合修补，外层加伦勃间断缝合。

多用于平时闭合伤肠穿孔。

②清创、缝合：

部分离断或完全离断、巨大穿孔者，将伤口边缘清创，用细丝线或肠线连续或间断全层缝合，浆肌层用细丝线作伦勃缝合。

③小肠部分切除及吻合适应证：

小肠短距离多个穿孔，分别缝合会发生狭窄、梗阻者小肠系膜血肿和小肠系膜血管栓塞、断裂，影响支配区域小肠血运者；小肠某段广泛挫伤，血循环不良，保留会发生穿孔、坏死者。

小肠切除范围应尽可能靠近伤部，以保留更多小肠组织，降低术后并发症及再次手术率。

小肠剩余不足100cm即成短肠综合征。

（四）结肠闭合性损伤

    结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，在成人平均长约l.5m；其直径盲肠约7.5cm，其后逐渐变细，至乙状结肠末端约2～5cm，盲肠与回肠交界处有回盲瓣；升结肠、降结肠的后面位于腹膜外，较固定，盲肠、横结肠、乙状结肠位于腹腔内，有较长的系膜，活动度大；结肠壁薄，血运不如小肠，结肠内粪便细菌密集，结肠穿孔、破裂后粪便溢入腹腔或腹膜后，发生粪性腹膜炎或腹膜后蜂窝织炎，死亡率均较高。

分级:

    1．结肠挫伤（血肿）。

    2．结肠撕裂伤

（1）未穿孔（全层或浆膜撕裂）；

（2）穿孔（全层，但未完全横断）；

    （3）大块毁损（撕脱、复杂性、破裂、组织缺失、明显粪便污染）。

治疗:

    1．治疗原则

    由于手术技术的进步以及抗生素的广泛应用，现在大多数医院单对纯结肠损伤主张采用一期缝合，只有在病人全身情况不好，腹部多脏器伤或全身多发性损伤时，才需分二期手术，第一期采用结肠外置术。

待病人全身情况好转后，再做二期手术（外置结肠还纳术）。

2．方法

（1）一期缝（吻）合术：

与小肠伤处理基本相同。

（2）分期手术

    ①损伤结肠外置术：

对游离于腹腔内的横结肠或乙状结肠破裂伤，在探查后另做切口，将损伤肠段提于腹壁外，在系膜血管弓下戳孔，用肠线玻璃管做支撑，将其固定于腹壁外，缝合原探查切口，手术即可完成，此手术简便。

②结肠一期缝合加近端造口术：

对固定于腹后侧壁的升、降结肠等损伤，术中必须切开侧腹壁，探查结肠前后壁之后，缝合破裂肠襻，再取其近端游离肠襻做造口术。

降结肠伤在横结肠上造口，升结肠伤在末端回肠造口，以便粪流改道，使缝合的伤口得到完全愈合。

③Hartmann手术：

即将结肠损伤肠段切断，近端另做切口处缝于腹壁上，远端缝合放于腹腔内。

    ④双筒状造口术：

损伤肠段切断后，近远端置于同一部位处。

（3）结肠伤口缝合外置术：

即将损伤结肠缝合后，将该段肠襻置于腹壁外，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况。

如已愈合，即可将其放回腹腔，如不愈合，在腹壁外将原缝合线拆去，使粪便流出，变成肠襻式造口。

（五）肛门直肠闭合性损伤

    直肠位于盆腔内，在有直肠损伤时，大多合并有骨盆骨折及膀胱或尿道损伤。

直肠长约12.15cm，肛管约3cm。

直肠上段损伤，肠内粪便溢（流）入腹腔，常有弥漫性腹膜炎。

伤后有腹痛、便血或肛门指检有血迹，从外伤病史多可确诊。

治疗:

    1．抗休克如因合并伤、骨盆骨折有失血性休克，首先应建立静脉通道以抗休克。

    2．剖腹探查术无论伤及高低位直肠，均应剖腹探查，不仅可处理直肠伤，也可处理合并伤。

腹膜外直肠伤或腹膜反折以上直肠伤，都要切开腹膜反折，游离直肠，仔细检查伤口，做伤部清创，横向缝合直肠伤口，加做乙状结肠造口，使粪流改道，腹腔内充分冲洗后置双套管引流，待二期做人工肛门还纳术。

再在直肠后骶骨前做弧形切口，钝性分离至提肛肌，置烟卷引流或双套管引流于直肠后骶骨前间隙。

肛门、肛管伤：

肛门损伤尽可能保存组织，做一期修复，防止畸形愈合。

    肛门括约肌损伤：

除一处断裂外，均应缝合，为预防肛门狭窄，不可切除括约肌，术毕伤处置引流条，常规做乙状结肠造口。

（六）肝脏闭合性损伤

    肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝内含有肝动静脉、门静脉、胆管。

肝组织血流供应丰富，肝质地柔软而脆弱，钝性暴力打击容易破裂，肝外伤约占闭合性腹内脏器伤的20％左右。

伤后主要表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎。

分级:

    肝外伤分类、分级方法较多，美国创伤学会（AAST）的分级方法可以作为选择治疗方法、评定疗效的依据。

共分六级。

    Ⅰ级：

①肝内血肿：

位于肝包膜下，不扩展，面积＜肝区10％。

②肝撕裂伤：

肝包膜撕裂，无进行性出血，肝实质损伤深度＜10cm。

Ⅱ级：

①肝内血肿：

位于肝包膜下，不扩展，面积在包膜下10%～50％，或肝实质损伤深度＜2cm。

②肝撕裂伤：

肝包膜撕裂，有活动性出血，肝实质损伤深度l～3cm，长度＜10cm。

Ⅲ级：

①肝内血肿：

位于肝包膜下，面积＞肝区50％，扩展破裂，肝包膜下血肿和活动性出血，或肝实质内血肿直径＞2cm或扩展。

②肝撕裂伤；肝实质撕裂深度＞3cm。

1．非手术治疗

    大多认为应以分级及估计失血量作为非手术治疗的根据，一般认为适用于Ⅰ～Ⅲ级的创伤，失血量估计在500ml以内，而血流动力学稳定者。

血流动力学情况应靠临床观察判断，如血压、脉搏、神志和全身情况，而且需要反复多次观察。

化验检查包括血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容。

观察中还需注意是否合并腹内其他脏器伤，防止漏诊消化道穿孔。

必要时要做多次CT检查以观察肝外伤愈合及腹内积血、渗漏胆汁等的情况。

在非手术治疗观察期间如发现有腹部疼痛进行性加重，或持续的血流动力学不稳定，表现为腹膜炎体征，血压不稳、脉快，应立刻手术治疗。

在临床观察、反复体检与CT扫描中，又以临床观察为主。

CT扫描能比较准确地观察病情变化。

Ⅳ级：

①肝内