市级中医药重点专科评分标准版模板.docx

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市级中医药重点专科评分标准版模板

XX市市级中医药重点专科评分标准（2019版）

一、本评分标准分5个部分，实行量化300分制，此评分标准满分300分。

得分210分（含210分）以上的重点专科予以一次通过评估，得分在180分――210分的重点专科（专病）整改后重新评估。

二、申报临床重点专科应当具备以下基本条件：

1.申报医院为市、县（区）级中医医院；

2.医院积极贯彻落实医药卫生体制改革任务，推动公立医院改革，三级中医医院申报中医药重点专科健全绩效考核制度及评价，二级中医医院申报中医药重点专科建立绩效考核制度及评价，并认真完成各级主管部门交办的任务；

3.三级中医医院申报中医药重点专科能独立开展《三级中医医院评审细则》、本专业《中医医院科室建设和管理指南》中规定的诊疗技术项目100%、二级中医医院申报中医药重点专科能独立开展《二级中医医院评审细则》、本专业《中医医院科室建设和管理指南》中规定的诊疗技术项目70%以上；按照本专业《中医医院科室建设与管理指南》之要求，100%建立常用诊疗技术操作规范及相关管理制度；具有较强的医疗辐射能力；

4.学科带头人在市域内本专业学术领域有较高的知名度，能在专科发展中起引领作用；

5.形成人才梯队，年龄结构、知识结构、职称结构及学历结构合理，有素质较高的后备人才队伍；

6.具有满足本专科业务需要的设施和设备，应具备本专业科研的条件和实验技术；

7.有独立的专科护理单元，三级中医医院申报中医药重点专科床位数≥30张，病床使用率≥80%，床位周转率≥18次/（床•年）；二级中医医院申报中医药重点专科床位数≥20张，病床使用率≥70%，床位周转率≥15次/（床•年）；

8.申报前三年本科室无违法执业行为发生；未发生违背卫生和健康委员会“九不准”内容并受到查处的或科内人员受刑事处罚的事件；未发生因医疗纠纷产生重大社会不良影响的事件；

三、本评分标准中涉及的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。

其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年连续工作时间8个月以上。

四、评分标准中所指“查看资料”系指近三年资料，重点是申报前一年。

五、本评分标准由XX市卫生和健康委员会中医处负责解释。

XX市市级中医药重点专科评分细则（三级中医医院）（2019版）

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

（一）基本情况30分

1、组织管理

1、医疗机构执业许可证按期校验。

2、领导重视，专题会议研究，有专人负责，分管机构。

3、医院有扶持重点专科建设的政策和措施；有创建重点专科及院、科重点专科发展规划和实施细则，并认真落实——具体说明在经费、设备、人力资源（职称晋升、培训、人员配置）等方面的支持；

1.现场查看医疗机构执业许可证及相应专科注册情况；无专科注册，不得分；

2.有重点专科分管机构及医院有扶持重点专科建设的政策和措施，有院、科重点专科发展规划，无政策和措施不得分；无有院、科重点专科发展规划，不得分；无落实措施扣2分；

查阅院长办公会议记录、有关文件资料

2、开放床位数

开放床位数30张以上；

每张病床净使用面积≥6平方米，床护比应达到1：

0.4。

1.查院内床位分配文件，并实地查看，达到要求者得5分，每少1张或每低3%扣1分；

2.每张床净使用面积<6平方米不得分；

3.床护比未达到1:

0.4不得分；

查资料、现场检查

3、设备配备

按照《中医医院医疗设备配置标准》之三级医院的相关要求，配备诊疗设备，能够满足临床开展业务工作的要求，配置达到同级中医医院先进水平。

1.设备不能满足临床工作要求不得分；

2.配置达不到同级中医医院先进水平，扣1分；

3.按照《中医医院医疗设备配置标准》之要求，必备中医诊疗设备每少一种扣1分；可选设备每少3种扣1分；扣完为止；

4.设备使用率90%以下、完好率未达到100%各扣1分

查阅建设周期内医院与专科相关诊疗设备清单，并实地检查，以及维护和使用记录

4、专科用房

参照《中医医院中医药文化建设指南》、《中医医院建设标准》，符合相关规范标准要求，布局合理，内外环境质量好

符合相关规范标准要求，布局合理，内外环境质量好2分，否则不得分

实地查看

5、业务收入

2018年度，申报中医药重点专科200万元

每低2%扣1分

查财务相关资料

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

以上；

（二）医疗工作120分

1、门诊量

申报中医药重点专科年门诊量≥3000人次，并逐年增加；其中外埠患者占15%，并逐步增长；外埠患者的统计标准：

以身份证进行统计；

1.未逐年增加，扣3分（评比前3年数据）；

2.年门诊量≥3000人次得3分，每少500人次扣1分；其中外埠患者占15%以上得2分，每少5%扣0.5分；

查阅内医院统计资料

2、门诊医疗质量

门诊三次确诊率≥90%；

中医治疗率≥80%；

病历书写合格率≥90%；

处方书写合格率≥95%；

1.门诊三次确诊率≥90%3分，每少10%减0.5分；

2.中医治疗率≥80%3分，每少10%减0.5分；

3.病历书写合格率≥90%2分，每少10%减0.5分；

4.处方书写合格率≥95%2分，每少10%减0.5分

抽查近3年病历20份、门诊处方50份

3、出院人数

年出院人次≥300人次；其中外埠患者占15%以上；

年出院人次≥300人次得3分，每少50人次扣0.5分；其中区域外病人占20%以上2分，每少5%扣0.5分

查阅统计资料报表

4、质量标准

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，应按照医院对科室的质量安全指标进行管理与持续改进。

非手术科室的质量与安全指标：

（1）住院重点疾病的总例数、死亡例数、重返率（出院当日、15日内、31日内）；

（2）患者安全类指标（十二项例数）；

（3）单病种过程（核心）质量监测指标；（4）合理用药监测指标；

（5）医院感染控制质量（监测）指标（十

1.有科室质量与安全管理小组，有质控制度、流程及监控目标（质量安全指标）；无科室质量与安全管理小组，无质控制度、无流程及监控目标（质量安全指标），每少一项扣1分。

2.能够运用管理工具及时进行医疗质量安全管理，请提供上一年度科室质量安全管理分析资料一份（按月报）；资料记录不完善扣4分，分析不全面扣3分。

查阅相关资料

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

（二）医疗工作120分

三项）。

手术科室的质量与安全指标：

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、重返率（出院当日、15日内、31日内）；

（2）患者安全类指标（十二项例数）；

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；

（4）围术期预防性抗菌药的使用；

（5）单病种过程（核心）质量监测指标；

（6）医院感染控制质量（监测）指标（十三项）。

5、质量指标

科室运行基本指标应呈正向变化趋势。

科室运行基本指标：

（1）平均住院日逐年递减；参照同级医院同一病种水平

（2）平均住院费用以本专科同比、环比评价；

（3）病床使用率85-93%；

（4）基础护理合格率≥90%；

（5）急救物品完好率100%；

（6）专科诊疗有县域外辐射；

（7）实际开放床位、年门诊人次、出院例数、住院手术例数、死亡例数。

（8）三级中医医院申报中医药重点专科床位周转率≥18次/（床•年）；

1.运行指标（床位周转率、病床使用率、平均住院日、出院人数、药占比、出院患者平均费用）分析评价情况，提供近三年相关数据和资料；

2.实际开放床位、年门诊人次、出院例数、住院手术例数、住院危重抢救例数、死亡例数、专科诊疗域外辐射能力统计报表，每少一项扣0.5分。

3.高于同级医院平均住院日1天，扣0.5分；

4.病床使用率低于85%、每少5%，扣0.5分；高于93%、每高5%，扣0.5分；

5.病床周转率每少1次/（床•年），扣0.5分

6.平均住院费用每升高7%以上，每升高

1.查阅统计数据资料

2.基本运行指标任一项不达标扣1分。

3.基本运行指标任一项未评价扣1分。

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

（二）医疗工作120分

1%、扣0.5分；

6、操作标准

开展中医特色服务项目：

能独立开展《三级中医医院评审细则》、本专业《中医医院科室建设和管理指南》中规定的诊疗技术项目100%；

按照本专业《中医医院科室建设与管理指南》之要求，100%建立常用诊疗技术操作规范及相关管理制度；

开展中医特色服务项目15分，所开展中医诊疗技术项目必须达标，每少10%扣2分；

至少有6项中医特色服务项目，操作规范，并在临床应用，每少1项扣2分，操作规范不具体扣1分，未在临床应用，每项扣1分；

100%建立常用诊疗技术操作规范及相关管理制度，每少一项，扣2分；

7、中医为主治疗患者

以中医为主治疗的出院患者比例≥8%；以中医为主治疗的患者的判定：

指出院患者住院费用的中医药治疗费用占住院治疗费用（中医药治疗费用+其他治疗费用）比例≥60%的患者。

每少1%，扣1分；

统计资料

8、住院医疗质量

西医疾病诊断准确率≥90%；

中医疾病诊断准确率≥90%；

入院症侯诊断准确率≥90%；

入出院诊断符合率≥90%；

急危重症中医参与治疗率≥60%；

中医治疗率≥70%；治愈好转率≥90%；

辨证论治优良率≥90%；

甲级病历率≥90%；

上级医师指导优良率≥90%；

辨证使用中成药率≥90%；

1、西医疾病诊断准确率≥90%2分，每少10%减0.2分；中医疾病诊断准确率≥90%2分，每少10%减0.2分；入院症侯诊断准确率≥90%2分，每少10%减0.2分；入出院诊断符合率≥90%2分，每少10%减0.2分；急危重症中医参与治疗率≥60%2分，每少10%减0.2分；中医治疗率≥70%2分，每少10%减0.2；治愈好转率≥90%2分，每少10%减0.2分；辨证论治优良率≥90%2分，每少10%减0.2分；

2、甲级病历率≥90%3分，每少10%减0.2

随机抽查出院病历10份

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

（二）医疗工作120分

分；

3、上级医师指导优良率≥90%2分，每少10%减0.2分；辨证使用中成药率≥90%2分，每少10%减0.2分；

9、专科诊疗规范建立与优势病种实施

1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，专科至少制定3个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际（与科室疾病谱相吻合匹配），突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

2、医师掌握本科室诊疗方案。

诊疗方案在临床中得到应用。

3、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。

4、收治患者前三位的优势病种合计收治人次占本病区收治人次的60％以上；

1、未制定中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣1分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分。

2、现场抽查科室负责人及2名医师（职称不限）；科室负责人未全面掌握本科室优势病种诊疗方案，不得分；其他医师未全面掌握本科室优势病种，每人扣1分

3、未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中西医结合疗效评价不客观，每个病种扣0.5分；

4、优势病种合计收治人次占本病区收治人次的比例小于60%者，每降低10％扣2分；

查阅3个病种诊疗方案及每优势病种（包括中医四诊描述、中医辨证辨病依据分析、中医诊断、理法方药及中医治疗和调护的合理性）9份病历，甲级病历应≥95%。

10、专科临床路径实施

1、科室应建立临床路径与单病种质量管理小组，专人负责上报单病种质量信息；并对临床路径、单病种质量相关指标实施监测评价与持续改进。

1.未制定中医临床路径不得分，每缺一病种扣3分；

2.查看相关统计资料（入组例数、变异例数、退出例数；平均住院日、平均住院费

查阅3个中医临床路径方案及科室统计资料；每种中医临床路径5

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

（二）医疗工作120分

10、专科临床路径实施

2、在国家中医药管理局印发的中医临床路径基础上，专科至少制定并实施3个本专科中医临床路径；

3、中医临床路径覆盖率≥40%（仅要求2018年度），入组率≥50%，完成率≥70%，变异率≤15%；

4、统计2016、2017、2018的入组例数、变异例数、退出例数；平均住院日、平均住院费用；治愈率、好转率；30日内再住院率、再手术率；合并症及并发症发生率；中医治疗率；

5、完善质量管理与费用控制措施

用；治愈率、好转率；30日内再住院率、再手术率；合并症及并发症发生率；中医治疗率），中医临床路径覆盖率≥40%（仅要求2018年度），入组率≥50%，完成率≥70%，变异率≤15%，每年度每项不达标扣1分；

3.查看临床路径变异分析及整改措施，缺一种扣1分；无费用控制措施，扣1分；

份病历，共至少15份病历；针对变异的总结、分析及整改措施

11、执行行业有关技术标准与规范

执行中医病证诊断疗效标准、中医临床诊疗术语、病历书写规范、中医病证分类与代码等

每份病案每1处未执行，扣1分

随机抽查出院病历3份

12、护理

申报中医药重点专科必开展优质护理服务；建立具有中医特色的专科护理常规；

护理人员系统接受中医药知识和技能培训比例

未开展优质护理不得分；

无中医护理常规，扣3分；

执行不严格酌情扣分；

护理人员系统接受中医药知识和技能培训比例，逐年升高（培训比例≥95%时，环比回落不得超过2%，否则视为未逐年增长），未逐年增长，扣2分；

查阅建设期内出院病历、护理文书中整体护理、护理常规的实施情况

13、医护比

医护比每年升高；2018年全院不得高于0.8；

每年每次不达标，扣1分

14.医疗核心

保障知情权：

医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的

1.对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险任一项未告知各扣1分。

2.不能提供不同的诊疗方案扣1分。

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

制度

诊疗方案。

开展新技术、实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

3.开展新技术、实验性临床医疗无专项告知扣1分。

（三）人才培养50分

1、学科带头人

学科带头人应具备高级专业技术职称且担任省级及以上相关学术专业委员会常务委员（常务理事）及以上职务；（专科学术带头人包括科室负责人或经医院评选后有正式文件者）。

熟悉本专业国内外进展，对本专科建设有思路、有措施；能把握学科前沿动态，能制定专科建设规划；

具备相关专业任职资格3年以上；

学科带头人近五年科研立项与论文发表符合下列条件：

1、在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文≥1篇（有专业著作正式出版，可替代国家级杂志）；

2、省级以上学术刊物上发表的论文≥2篇或参加省级以上学术交流≥2次；3、市级学术刊物上发表的论文≥3篇或参加市级以上学术交流≥2次；

4、有省（部）级及以上科研立项。

1、具备高级专业技术职称且担任省级以上相关学术专业委员会委员（理事）5分；熟悉本专业国内外进展，对本专科的人才梯队建设思路清晰3分，否则不得分。

2、核查学科带头人学历、职称、专科进修、继续教育培训及其主持下完成的新技术、新项目、科研和论文，提供带头人区域内学术地位及任职资料。

提供科研立项相关资料。

提供论文出版刊物原件。

3、学科带头人专业不符合要求扣1分，标准中四项均不达标的不得分。

每减少一篇（次）论文或科技进步奖或学术交流扣1分，论文非原件视作缺如。

科研立项资料不完善扣1-2分。

查阅医院人事部门档案及相关证书；

对学科带头人访谈

2、学科继承人

1、有本专科学术经验继承工作计划和措施

2、学术经验继承人不少于1名；学术经验继承人应具有硕士及以上学历、主治医师及以上职称；

1、未开展学术经验继承工作，不得分

2、无工作计划和措施，扣4分；

3、学术经验继承人不少于1名，并具有硕士以上学历或本科学历主治医师以上职称或经过省中医药跨世纪人才培训4分，否则不得分

抽查档案资料

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

（三）人才培养50分

3、技术梯队合理

1、技术队伍组成：

①专科技术人员职称、专业结构合理；②有足量的专科医师、专科护士及相关专业人员；提供人才梯队结构：

年龄、职称、学历等资料；各级医师高中初级职称比例为1：

3：

5；中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥70%；主要技术人员：

具备硕士及以上学历。

2、护士中具有大专及以上学历者＞30%。

护士长应具备主管护师资格。

1.高中初级职称比例为1：

3：

5，基本符合4分，比例不附合酌情扣分；

2.中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥70%得3分，每低于标准5%，扣1分；主要技术人员具备本科以上学历得3分，否则不得分；

抽查档案资料

4.亚专业设置

应明确2个及以上亚专业方向，并配置相应职称的专业人员。

未设置亚专业扣5分。

查看相关资料

5、专业培训经历

50%以上医疗人员在上级医疗单位接受短期培训；20%以上医疗人员在省级以上进修学习

50%以上医疗人员在上级医疗单位接受短期培训5分，每少10%扣0.5分；20%以上医疗人员在省级以上进修学习5分，每少5%扣0.5分

查资料及近3年人员培训情况、培训计划、证书等

6、人才培养能力

有专科人才培养计划并认真落实；具备承担本专业技术人员的培养、下级人员进修和实习生临床实习能力

有专科人才培养计划并认真落实4分，有计划未落实不得分；具备承担本专业技术人员的培养、下级人员进修和实习生的能力2分；否则不得分

查阅建设期间进修实习管理制度和人员登记表

7、学术讲座

重点专科每年不少于2次，重点专病每年不少于1次，实施省级及以上继续教育项目不少于1个

重点专科学术活动2分，每少1次扣1分；重点专病未开展扣2次；其中未开展省级以上继续教育项目扣1分

查阅建设期间学术讲座及活动记录相关资料、继续教育项目批文

（四）新技

术教

1、新技术

开展的新技术填补医院空白，技术水平在本区域内领先；

新技术病例及效果随访，并查看相应病历及登记资料。

新技术相关资料不全酌情扣分。

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

学科

研5分

（五）医改

指标

55分

1、分级诊疗

转出：

上转患者数量、下转患者数量；转入：

接受上级医院下转患者数量、接受下级医院上转患者数量

每项5分，逐年增长，且年增长率不低于10%，下滑者该项不得分，逐步上升者该项得3分，稳步上升者该项满分；

查看统计报表

2、药占比

药品收入（万元）/占业务收入比例%

药占比≥30%不得分，上升者该项不得分，逐步下降者该项得3分，稳步下降者该项满分；

查看统计报表

3、抗菌药物使用情况

抗菌药费占药费比例逐年下降，抗菌药物使用强度

1、抗菌药费占药费比例逐年下降：

上升者该项不得分，逐步下降者该项得3分，稳步下降者该项满分；

2、抗菌药物使用强度（如科室无法统计可用医院总数统计）：

上升者该项不得分，逐步下降者该项得3分，稳步下降者该项满分；

查看统计报表

4、辅助用药

第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）占药费比例

仅统计2018年参考值

查看统计报表

5、高值耗材

耗材收入（万元）/占业务收入比例%

逐年下降，上升者该项不得分，逐步下降者该项得3分，稳步下降者该项满分；

查看统计报表

6、绩效考核

已建立绩效考核制度并正常运行；

无绩效考核制度不得分；

（六）医德

医风

纠纷

事故

及满

意度

1、医德医风考评

执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

1.考核2-3名员工对医德医风考评制度熟知程度。

无考评方案和量化标准不得分；医务人员对医德医风考评制度知晓率低扣0.5分。

2.查看医德医风考评方案、量化标准及考核资料。

未按要求定期考核或考核分析流于形式扣0.5分。

项目

检查内容

分数

评审标准

检查方法

得分

扣分原因

（六）医德

医风

纠纷

事故

及满

意度

25分

2、首诊负责制

1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

2.医务人员熟悉卫生行业“九不准”，医院进行督导检查，结果纳入医务人员医德考评。

1.未严格执行核心制度，有推诿、拒诊患者情况不得分。

2.医院对“九不准”无督导检查或未纳入医德考评不得分。

3、扫黑除恶推进医改

有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

1.有廉洁自律的工作规范和相关制度，对科室人员进行警示教育。

2.对存在问题和隐患有分析及反馈，持续改进。

1.无制度或警示教育不得分。

2.对存在问题无分析反馈、整改不到位不得分。

4、患者满意度

具有良好的医德医风，住院及门诊病人调查满意度高于95％

每降低5％扣1分，扣完为止

查阅相关资料

5、违法违规及纠纷

申报前三年本科室无违法执业行为发生；未发生违背卫生和健康委员会“九不准”内容并受到查处的或科内人员受刑事处罚的事件；未发生因医疗纠纷产生重大社会不良影响的事件；

申报前三年本科室发生经上级主管部门查处的违法执业行为，不得分；

申报前三年发生违背卫生和健康委员会“九不准”（2018年前为“八不准”）并受到查处的或科内人员受刑事处罚的事件，不得分；

申报前三年发生因医疗纠纷产生重大社会不良影响的事件，不得分；