江西省质量监督文书格式公路部分.docx
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江西省质量监督文书格式公路部分
附件公11：
***公路工程项目交工验收工程质量检测申请书
****质量监督机构：
项目～合同段于年月日完成了合同要求的各项内容，施工、监理单位按照《公路工程质量检验评定标准》（JTGF80/1-2004）及相关规定对上述已完合同段工程实体质量和质量保证资料于年月日至年月日进行了交工检验，工程质量评定均为合格，交工资料已按有关规定编制完毕。
按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程竣（交）工验收办法》和《江西省公路水运工程质量监督实施细则》的规定，现向你站提供相应合同段质量验评等相关资料，并申请进行交工验收工程质量检测，请予以安排。
建设单位负责人或其授权的代理人签字：
（盖章）
附表：
1.项目监理、设计单位明细表
2.项目施工单位明细表
3.项目房建工程一览表
4.合同段主要工程数量表
5.合同段设计单位评价意见
6.监理合同段工程质量评分汇总表
7.合同段单位工程质量检验评定表
8.建设项目（合同段）质量检验评定表
填表说明：
1.交工验收工程质量检测申请书由建设单位统一填写并盖公章确认。
表1、2、3、6、7由项目办统一填写，其它的由各合同段分别填写。
2.表5由设计单位填写并盖公章确认；
年月日
表1项目监理、设计单位明细表
序号
监理合同段
及单位名称
监理单位
负责人
监理起讫
桩号
所辖施工合同段
设计合同段
及单位名称
设计单位负责人
复核：
填表：
年月日
（公章）
表2项目施工单位明细表
序号
合同段
施工单位
项目
经理
项目
总工
起讫桩号
合同金额（元）
……
复核：
填表：
年月日
（公章）
表3项目房建工程一览表
序号
合同段
施工单位
地点位置
房屋名称
建筑面积
（m2/幢）
占地面积
（m2）
复核：
填表：
年月日
（公章）
表4合同段主要工程数量表
单位工程名称
分部（或单位）工程名称
工程数量
单位工程造价
路基工程
路基土石方（万m3）
排水工程（万m3）
小桥（m／座）
涵洞通道工程（m／道）
支挡工程（万m3）
桥梁工程
特大桥
××特大桥，长××m
……逐座填写
大桥
××大桥，长××m
……逐座填写
中桥
××中桥，长××m
……逐座填写
路面工程
沥青上（厚----cm）、中（厚----cm）面层（千m2）
沥青下面层（厚----cm）（千m2）
ATB基层（厚----cm）（千m2）
砼路面（厚----cm）（千m2）
水稳上基层（厚----cm）（千m2）
水稳下基层（厚----cm）（千m2）
底基层（厚----cm）（千m2）
隧道工程
××隧道，单洞长××m
……
交通安全设施
防撞护栏（km）
波型护栏（km）
隔离栅（km）
标 线（km）
标 志（块）
里程碑（块）
房建工程
收费站（m2／幢）
服务区（m2／幢）
其 它（m2／幢）
机电工程
监控系统
通信系统
收费系统
………
绿化工程
………
声屏障等环保工程
声屏障
………
注：
该表按合同段分别填写，与该合同段无关的工程内容应删除。
复核：
填表：
年月日（公章）
表5合同段设计单位评价意见
设计单位
合同段
施工单位
（设计单位对各合同段已完成工程是否与设计相符，是否满足设计要求的评价意见）
年月日
（设计单位盖章）
复核：
填表：
年月日
表6监理合同段工程质量评分汇总表
建设项目名称：
路线名称：
监理单位：
起讫桩号：
监理合同段：
施工
合同段
施工单位
起讫桩号
合同段评分
质量等级
投资额
监理路段得分=∑（合同段评分×合同价）/∑合同价
注：
该表由监理单位填写，其中“合同段评分”和“质量等级”为监理对该合同段工程质量验评得分
及结果。
负责人：
计算：
复核：
年月日
表7单位工程质量检验评定表
单位工程名称：
所属建设项目名称：
路线名称：
工程地点、桩号：
施工单位：
监理单位：
施工单位
分部工程
备注
工程名称
质量评定
实得分
权值
加权得分
等级
检验负责人：
计算：
复核：
年月日
表8建设项目（合同段）质量检验评定表
项目名称：
路线名称：
起讫桩号：
完工日期：
施工单位
单位工程
备注
工程名称
实得分
投资额
检验负责人：
计算：
复核：
年月日
注：
施工和监理单位分别复印表19交项目质监机构存档；表18由监理单位填写；表20由建设单位填写。
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