《医疗机构校验申请书009》.docx

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《医疗机构校验申请书009》

《医疗机构校验申请书[009]》

申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况附表14—2开业日期年月医疗机构名称

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属隶属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属关系（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名性别□男□女姓名性别□男□女法主出生年月专业出生年月专业定要代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历占地建筑建筑面积中222面积m面积m业务用房方面m流动资金万元资金总计万元固定资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注2

医疗机构医疗科目申请表附表14—3—1请在□中划“√”备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目

□05.06其他□01.预防保健科

□06.妇女保健科□02.全科医疗科□06.01青春期保健科

□06.02围产期保健科□03内科□06.03更年期保健科□03.01呼吸内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.02消化内科专业

□06.05妇女营养卫生专业□03.03神经内科专业

□06.06其他□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业

□07.儿科□03.06肾病学专业□07.01新生儿专业□03.07内分泌专业□07.02小儿传染病专业□03.08免疫学专业□07.03小儿消化专业□03.09变态反应专业□07.04小儿呼吸专业□03.10老年病专业□07.05小儿心脏病专业□03.11其他□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□04.外科□07.08小儿神经病学专业□04.01普通外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.02神经外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.03骨科专业□07.11小儿免疫专业□04.04泌尿外科专业

□07.12其他□04.05胸外科专业□□04.06心脏大血管外科专业□08.小儿外科□04.07烧伤科专业

□08.01小而普通外科专业□04.08整形外科专业□08.02小儿骨科专业□04.09其他□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科专业□05.妇产科□08.05小儿神经外科专业□05.01妇科专业

□08.06其他□05.02产科专业□05.03计划生育专业

□09.儿科保健科□05.04优生学专业□09.01儿童生长发育专业□05.05生育健康与不育症专业3

医疗机构医疗科目申请表附表14—3—2请在□中划“√”备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目

□15.05社区防治专业□09.02儿童营养专业□15.06临床心理专业□09.03儿童心理卫生专业

□15.07司法精神专业□09.04儿童五官保健专业□15.08其他□09.05儿童康复专业□09.06其他□16.传染科□16.01肠道传染病专业□10.眼科□16.02呼吸到传染病专业□16.03肝炎专业□11.耳鼻咽喉科□16.04虫媒传染病专业□11.01耳科专业

□16.05动物源性传染病专业□11.02鼻科专业

□16.06蠕虫病专业□11.03咽喉科专业□16.07其他□11.04其他□17.结核病科□12.口腔科□12.01口腔内科专业□18.地方病科□12.02口腔额面外科专业□12.03正畸专业□19.肿瘤科□12.04口腔修复专业□12.05口腔预防保健专业

□20.急诊医学科□12.06其他□21.康复医学科□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□22.运动医学科□13.02性传播疾病专业□13.03其他□23.职业病科□23.01职业中毒专业□14.医疗美容科□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□15.精神科□23.04物理因素损伤专业□15.01精神病专业

□23.05职业健康监护专业□15.02精神卫生专业

□23.06其他□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业4

医疗机构医疗科目申请表附表14—3—3请在□中划“√”备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目

□50.01内科专业□24.临终关怀科□50.02外科专业□50.03妇产科专业□25.特种医学与军事科学科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□26.麻醉科疼痛科□28.重症医学科□50.06眼科专业□27.□30.□50.07耳鼻咽喉科专业医学检验科□50.08口腔科专业30.01□临床体液、血液专业□50.09肿瘤科专业□30.02临床微生物学专业□50.10骨伤科专业□30.03临床化学检验专业

□50.11肛肠科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.12老年病科专业□30.05其他

□50.13针灸科专业□50.14推拿科专业□31.病理科

□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□32.医学影像科□50.17预防保健科专业□32.01x线诊断专业

□50.18其他□32.02ct诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□51.民族医学科□32.04核医学专业□51.01xx医学□32.05超生诊断专业□51.02藏医学□32.06心电诊断专业□51.03蒙医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业

□51.04彝医学□32.08神经肌肉电图专业□51.05傣医学□32.09介入放射学专业□51.06其他□32.10放射治疗专业□32.11其他□52.中西医结合科□50.中医科5

人员情况附表14—4—1职工其中卫生其他技术行政后勤总数技术人员数人员数人员数住院中中医副主任中医主治中医师主任中医师中医医师士师医生住院西副主任西医主治西医师西医士主任西医师西医医师师医生中药剂中药剂副主任中药主管中药师主任中药师中药师士师人员西药剂西药剂副主任西药主管西药师主任西药师西药师士师人员副主任检验检验检验主管检验师主任检验师检验师师士人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员放射师技士主任技师副主任技师主管技师技技术人员口腔师技士主任技师副主任技师主管技师技技术人员其中：

中西医结合医其中：

其他技其他技师助产士营养士师营养师士其他卫技其他初级卫其中：

一技之人员其他中医技人员中医学徒长实习研研究员副研究员助理研究员研究究员人员教师助授副教授讲教教学人员6

人员情况附表14—4—2副主任中医中医主治中医师

中医师主任中医师师士副主任西医住院西西医主治西医师主任西医师师医师士管副主任中药中药剂主管中药师主任中药师中药士师师理副主任西药西药剂主管西药师主任西药师西药士师师人主任护师副主任护师主管护师护师护士员士师技主任技师副主任技师主管技师技级初级级中中高其他技术人员其无职称人员工程程高级工程师工师助理工程师技术员卫技人员计高级会计师会师助理会计师会计师财会人员高级职称：

中级职称：

其他人员工人：

康复治疗人员：

7

仪器设备情况附表14—5数名称数量名称量大（10）γ—照相机

（1）伽玛刀（11）体外循环机

（2）核磁共振成像仪型（12）腹腔镜（手术用）（3）全身ct仪（13）碎石机（4）头部ct（14）彩色多普勒成像仪（5）钴—60治疗机器

（6）加速器（15）自动化分析仪（10万元以上）

设（7）500max光机（16）血液透析机（8）800max光机（17）环氧乙烷消毒设备备（9）1000max以上光机普通设备8

上一年度工作情况附表14—6院出院平均开放实际占用实际开放门诊诊疗急诊诊疗入次人次病床数病床日数总床日数人次人次人服务出院者占用床位周转出院者平床位使用家庭病床

出诊人次总床日数次数均住院日率（%）（张）量国家拨款业务业务专项收入集资捐款贷款其他收入补助补助经常性拨款专款来源（万元）门诊药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他收入分类（万元）住院药品费检查费手术费床位费诊疗费其他收入分类（万元）消耗大型人员开支药品设备维其支出品仪器购置购置修他基本工资奖金补贴退休人员经费购置折旧（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）计算□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计机应□病房遗嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理用□后勤管理□财务管理□人事管理□其他9

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表

14—7申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人年月

日

上级主管部门

签署意见年月日审查（调查核实）人员意见签字年月日10

校验结论登记事项附表14—8年度校验校验日期：

年

月日校验结果（划√）：

合格暂缓暂缓至年月日暂缓原因：

1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；

2、不符合医疗机构基本标准；

3、限期整改期间；

4、停业整顿期间；

5、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放；

6、发布非法医疗广告；

7、使用未经核准的名称；

8、违反《条例》、《细则》等相关法律法规规定的；校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见：

签字：

年月日局长核批：

签字：

年月日备注：

11

医疗机构校验归档、公告情况附表14—9

校验文号校验日期

办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：

年月日医疗机构校验公告刊登情况纪录记录人签字年月日备注12

小型医疗机构年度校验申请表年月日单位

名称：

许可证登记号：

联系人：

电话：

1.法人或主要负责人是否符合规定要求。

职称执业地点（执业证复印件附后）2.人员证件合法且按时注册（是否）人员资质3.有

取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师（姓名

执业范围执业地点）（执业证复印件附后）4.有名护士（姓名、、、执业地点、、）（执业证复印件附后）1.建筑面积平方米、业务面积平方米。

房屋结构2.诊室、处置室、治疗室分开，每室必须独立。

3.（有无）流动洗手设施机构名称医疗机构名称与审批名称是否一致。

基本诊察床、诊察床、诊察凳、听诊器、血压计、体温计、污物桶、压舌设备板、处置台、注射器、药品柜、纱布罐、紫外线灯、方盘、高压灭菌设备。

吸氧设施、可拉明、洛贝林、多巴胺、肾上腺素、阿托品、利多卡因、西地兰（

）、地塞米松（

）、苯海拉明（

）。

急救药品急救基本技术。

心肺复苏、过敏抢救。

消毒隔各种注射、穿刺器具应一人一用一灭菌，医疗废弃物毁形、消毒、回收处理是否规范。

离措施门诊日志、医疗废弃物处理、消毒登记齐全且符合要求；建立公共卫生事件和传染病疫情信息报告卡和登记薄，不得核心制度瞒报、缓报、谎报

。

医德医风1.单位卫生是否整洁。

仪容仪表2.仪容仪表、胸牌佩戴情况。

校验结果（划合格暂缓暂缓至年月日√）暂缓原因：

1.不符合《医疗机构基本标准》2.评审不合格3.使用未经核准的名称4.超范围执业5.医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷6.其他：

校验组负责人签字：

医疗机构负责人签字：

乡镇卫生院意见乡镇卫生计生办意见

城市社区卫生服务中心意见区监督所意见

区卫生局意见年月日年月日年月日年月日年月日

第二篇：

医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书申请单位

（章）法定代表人（章）主要负责人

（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日1

附表1医疗机构简况

医疗机构名称登记号（医疗机构代码）所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法主姓名姓名定要职务职务代负表责身份证号身份证号人人2业务用房面积m是否开展静脉用药业务□是□否注册资金万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□床位数牙椅数医疗机构类别（

）

（1）综合医院

（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院（33）综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所

（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所（62）临床检验中心（63）临床检验所

医疗机构经营性质（

）

（1）政府办非营利性

（2）非政府办非营利性（3）营利性

2附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√”代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□07.儿科□02.全科医学科□07.01新生儿专业□03.内科□07.02小儿传染病专业□03.01呼吸内科专业□07.03小儿消化专业□03.02消化内科专业□07.04小儿呼吸专业

□03.03神经内科专业

□07.05小儿心脏病专业

□03.04心血管内科专业

□07.06小儿肾病专业

□03.05血液内科专业

□07.07小儿血液病专业□03.06肾病学专业□07.08小儿神经病学专业□03.07内分泌专业□07.09小儿内分泌专业□03.08免疫学专业□07.10小儿遗传病专业□03.09变态反应专业□07.11小儿免疫专业□03.10老年病专业□07.12其他□03.11其他□08.小儿外科□04.外科□08.01小儿普通外科专业

□04.01普通外科专业

□08.02小儿骨科专业

□04.01.01肝脏移植项目□08.03小儿泌尿外科专业□04.01.02胰腺移植项目□08.04小儿胸心外科专业□04.01.03小肠移植项目□08.05小儿神经外科专业□04.02神经外科专业□08.06其他□04.03骨科专业□09.儿童保健科□04.04泌尿外科专业□09.01儿童生长发育专业□04.04.01肾脏移植项目□09.02儿童营养专业□04.05胸外科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.05.01肺脏移植项目□09.04儿童五官保健专业□04.06心脏大血管外科专业

□09.05儿童康复专业

□04.06.01心脏移植项目

□09.06其他□04.07烧伤科专业□10.眼科□04.08整形外科专业□11.耳鼻咽喉科□04.09其他□11.01耳科专业□05.妇产科□11.02鼻科专业□05.01妇科专业□11.03咽喉科专业□05.02产科专业□11.04其他□05.03计划生育专业□12.口腔科□05.04优生学专业□12.01牙体牙髓病专业

□05.05生殖健康与不孕症专业

牙周病专业

□05.06其他□12.03口腔粘膜病专业□06.妇女保健科□12.04儿童口腔专业□06.01青春期保健专业□12.05口腔颌面外科专业□06.02围产期保健专业□12.06口腔修复专业□06.03更年期保健专业□12.07口腔正畸专业□06.04妇女心理卫生专业□12.08口腔种植专业□06.05妇女营养专业□12.09口腔麻醉专业□06.06其他□12.10口腔颌面医学影像学专业3

代码诊疗科目代码诊疗科目□12.11口腔病理专业□30.医学检验科

□12.12预防口腔专业□30.01临床体液、血液专业□12.13其他□30.02临床微生物学专业□13.皮肤科

□30.03临床化学检验专业□13.01皮肤病专业□30.04临床免疫、血清学专业□13.02性传播疾病专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□13.03其他□30.06其他□14.医疗美容科

□31.病理科

□14.01美容外科专业□32.医学影像科

□14.02美容牙科专业□32.01x线诊断专业□14.03美容皮肤科专业□32.02ct诊断专业□14.04美容中医科专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.精神科

□32.04核医学专业□15.01精神病专业□32.05超声诊断专业□15.02精神卫生专业□32.06心电诊断专业□15.03药物依赖专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□15.04精神康复专业□32.08神经肌肉电图专业□15.05社区防治专业□32.09介入放射学专业□15.06临床心理专业□32.10放射治疗专业□15.07司法精神专业□32.11其他□15.08其他□50.中医科

□16.传染科

□50.01内科专业□16.01肠道传染病专业□50.02外科专业□16.02呼吸道传染病专业□50.03妇产科专业□16.03肝炎专业□50.04儿科专业□16.04虫媒传染病专业□50.05皮肤科专业□16.05动物源性传染病专业□50.06眼科专业□16.06蠕虫病专业□50.07耳鼻咽喉科专业□16.07其他

口腔科专业

□17.结核病科

肿瘤科专业

□18.地方病科

□50.10骨伤科专业□19.肿瘤科

□50.11肛肠科专业□20.急诊医学科

□50.12老年病科专业□21.康复医学科

□50.13针灸科专业□22.运动医学科

□50.14推拿科专业□23.职业病科

康复医学专业

职业中毒专业

急诊科专业

□23.02尘肺专业□50.17预防保健科专业□23.03放射病专业□50.18其他□23.04物理因素损伤专业□51.民族医学科

□23.05职业健康监护专业□51.01xx医学□23.06其他□51.02藏医学□24.临终关怀科

□51.03蒙医学□25.特种医学与军事医学科

□51.04彝医学

□26.麻醉科

傣医学

□27.疼痛科

其他

□28.重症医学科

□52.中西医结合科4

附表3卫生技术人员名录姓名职称执业证书编号执业地点执

业

范

围

注：

1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。

2、检验、药、技人员不用填注册情况。

5

附表4仪器设备情况表名称数量名称数量

（1）伽玛刀（10）У—照相机

（2）核磁共振成像仪（mri）（11）体外循环机（3）全身ct（12）腹腔镜（手术用）（4）头部ct（13）碎石机大（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪型（15）自动生化分析仪（10万仪

（6）加速器元以上）器设（7）500max光机（16）血液透析机备（8）800max光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000ma以上x光机普通设备注：

普通设备栏如不够，请自行另附页6

附表5医疗机构申请校验意见签字：

年月日本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。

医疗机构申请校验承诺书承诺人：

年月日上级主管部门意见评审日期：

年月日评审结论：

合格不合格审查人员意见7

xx年度校验结果（划√）合格（

）不合格暂缓暂缓至年月日暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款再次校验日期年月日再次校验结论合格不合格（

）校验机关（章）经办人（签名）处室意见签字年

月

日

主管领导

意见签字年

月

日

局长核批签字年月日8附表6校验核准登记事项

执业许可证登记号医疗机构类别所有制形式名称地址法定代表人主要负责人注册资金邮政编码服务对象经营性质分类诊疗科目床位数牙椅数有效期静脉用药登记同意□不同意□9

附表6医疗机构诊疗科目核定表代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□07.儿科□02.全科医学科□07.01新生儿专业□03.内科□07.02小儿传染病专业□03.01呼吸内科专业□07.03小儿消化专业□03.02消化内科专业□07.04小儿呼吸专业□03.03神经内科专业□07.05小儿心脏病专业□03.04心血管内科专业□07.06小儿肾病专业□03.05血液内科专业□07.07小儿血液病专业□03.06肾病学专业□07.08小儿神经病学专业□03.07内分泌专业□07.09小儿内分泌专业□03.08免疫学专业□07.10小儿遗传病专业□03.09变态反应专业□07.11小儿免疫专业□03.10老年病专业□07.12其他□03.11其他□08.小儿外科□04.外科□08.01小儿普通外科专业□04.01普通外科专业□08.02小儿骨科专业□04.01.01肝脏移植项目□08.03小儿泌尿外科专业□04.01.02胰腺移植项目□08.04小儿胸心外科专业□04.01.03小肠移植项目□08.05小儿神经外科专业□04.02神经外科专业□08.06其他□04.03骨科专业□09.儿童保健科□04.04泌尿外科专业□09.01儿童生长发育专业□04.04.01肾脏移植项目□09.02儿童营养专业□04.05胸外科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.05.01肺脏移植项目□09.04儿童五官保健专业□04.06心脏大血管外科专业□09.05儿童康复专业□04.06.01心脏移植项目□09.06其他□04.07烧伤科专业□10.眼科□04.08整形外科专业□11.耳鼻咽喉科□04.09其他□11.01耳科专业□05.妇产科□11.02鼻科专业□05.01妇科专业□11.03咽喉科专业□05.02产科专业□11.04其他□05.03计划生育专业□12.口腔科□05.04优生学专业□12.01牙体牙髓病专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.02牙周病专业□05.06其他□12.03口腔粘膜病专业□06.妇女保健科□12.04儿童口腔专业□06.01青春期保健专业□12.05口腔颌面外科专业□06.02围产期保健专业□12.06口腔修复专业□06.03更年期保健专业□12.07口腔正畸专业□06.04妇女心理卫生专业□12.08口腔种植专业□06.05妇女营养专业□12.09口腔麻醉专业□06.06其他□12.10口腔颌面医学影像学专业10

代码诊疗科目代码诊疗科目□12.11口腔病理专业30.医学检验科

□□12.12预防口腔专业30.01临床体液、血液专业□□12.13其他30.02临床微生物学专业□□13.皮肤科

□30.03临床化学检验专业□13.01皮肤病专业□30.04临床免疫、血清学专业□13.02性传播疾病专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□13.03其他□30.06其他□14.医疗美容科

□31.病理科

□14.01美容外科专业□32.医学影像科

□14.02美容牙科专业□32.01x线诊断专业□14.03美容皮肤科专业□32.02ct诊断专业□14.04美容中医科专业