临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究毕业论文.docx
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临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究毕业论文
护理学专业毕业论文
题目：
临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究
网络教育学院医学院分院
论文原创性声明
本人郑重声明：
所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。
除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。
对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。
本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。
临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究
[摘要]
目的分析和探讨临床护理路径与传统护理模式对腹腔镜胆囊切除术患者的影响,达到提高护理质量及提高患者满意度的目的。
对象与方法选择我全科住院部2012年7月至2014年6月期间连续收治腹腔镜胆囊切除术患者224例,根据患者入院时间随机分为传统护理模式组（对照组）和临床护理路径组（CNP组）各112例,分别接受传统护理和依据临床护理路径的护理。
记录、分析、比较两组患者平均住院时间和平均住院费用、护理满意度、并发症的发生率等的差异。
所得数据应用SPSS17.0软件进行统计学处理, 采用t检验和χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
结果临床护理路径组病人住院天数为（1.7±1.3）天，显著少于对照组（3.6±2.1）天；CNP组病人住院费用（7924±417）元，显著少于对照组（10190±620）元,差异均有统计学意义（P<0.05）。
CNP组病人满意率为98.2%,显著高于对照组的77.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组病人的并发症的并发率均为0。
结论实施腹腔镜胆囊切除术临床护理路径，缩短了患者住院天数，减少了患者医疗费用，提高了患者的满意度。
同时，有效利用医疗资源，解决群众“看病贵”的问题，控制医疗费用的增长，提高医院社会效益。
[关键词]临床护理路径；腹腔镜胆囊切除术；效果
Researchinclinicalnursingpathwayinpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy
YeJin
[Abstract]
ObjectiveToinvestigateandanalyzetheeffectsofclinicalnursingpathway（CNP）andtraditionalcustominpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy（LC）,soastoimprovenursingqualityandpatients’satisfaction.
MethodsTwohundredsandtwenty-fourLCpatientswereenrolledfromJuly2012toJune2014,dividedintotheclinicalnursingpathwaygroup（theCNPgroup）andthetraditionalnursinggroup（theparallelcontrolgroup）with112casesineachgroup.Theclinicalnursingpathwaygroupimplementedthetreatmenttableprocessaccordingtoitsschedule,whiletheparallelcontrolgroupcompletedthetreatmentaccordingtotraditionalcustoms.Thenwecomparethedifferencesbetweentwogroupsofhospitalizedpatientsinthelengthofhospitalstay、hospitalizationcost、healthcarequality、patients’satisfactionetc.Thedatawasstatisticalanalyzedbydescriptiveanalysis、Ttest、Chi-squaretestandsoon.P<0.05wasconsideredstatisticallysignificant.
ResultsThelengthofstayofclinicalnursingpathwayis（1.7±1.3）days,shorterthanthatoftheparallelcontrolgroup（3.6±2.1）daysby1.9days;Thehospitalizationcostofclinicalnursingpathway（¥7924±417）islessexpensivethanthatoftheparallelcontrolgroup（¥10190±620）,thedifferences（P<0.05）areconsideredstatisticallysignificant.Thesatisfactionscoresofclinicalnursingpathwaygroup（98.7%）arehigherthanthatoftheparallelcontrolgroup（89.1%）by9.6%,thedifferences（P<0.05）isconsideredstatisticallysignificant.Thereisnocomplicationinbothgroups.
ConclusionsTheimplementationoftheclinicalnursingpathwayinpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomycanreducethenumberofdayshospitalstayed、lowerthehospitalizationcosts、improvethepatients’satisfaction.Meanwhile,itcaneffectivelyusethemedicalresourcestoaddressthemasses,solvetheproblemofoverlyexpensivemedicalservice,suppressthegrowthofmedicalexpenses,improvesocialbenefitsandeconomicbenefits.
[Keywords]ClinicalNursingPathway;LaparoscopicCholecystectomy;Effects
随着国民经济的增长，人们生活水平的提高，卫生保健意识的增强，人们享有健康、专业、全面的医疗服务的需求也越来越高，但是医疗费用的快速增长已经超过了人民群众可支配收入的增长水平，“看病难，看病贵”的问题日益突出。
我国人口众多，卫生资源贫乏，人均收入水平较低，患者支付能力较差，而医疗费用和成本却日益增加。
经过多年的实践和发展，国外研究发现一种高品质，高效率，低成本的医疗服务模式-临床护理路径（CNP），可缩短患者住院时间、降低患者医疗费用、提高病床利用率、提高患者满意度，为医院带来社会效益和经济效益。
近年来我国也引入CNP,在临床护理实践中不断得到推广和应用。
CNP是一种针对某个单病种或手术质量管理的临床护理服务模式，是由医务人员根据该病种或手术制定出的有顺序，有时间性，相对最为适当的护理服务程序模式，其目的是为了节约医疗资源，促进患者康复，使患者能够获得相对最佳的医疗和护理服务质量。
CNP指导护理工作不再盲目机械，而是有计划、有预见性地进行；患者亦了解自己的护理计划目标，积极主动地参与护理过程，增强患者自我护理意识和能力，从而用最经济和最舒适的方式达到最佳护理效果，是一种全新的高效率，高品质和低费用的护理管理模式[1-18]。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点，近年来成为治疗良性胆囊疾病的主要手段之一，为广大患者接受，在临床上得到了广泛的应用，是实施临床护理路径较为理想的单病种之一[19]。
为了进一步探索CNP在LC患者中的应用效果，以提高和改善医疗服务和护理质量，本研究通过对我院全科住院部2012年7月至2014年6月连续两年收治的LC患者实施了CNP护理模式，并与传统护理模式相比较，取得了较好的效果，现报道如下。
1.对象和方法
1.1对象2012年7月至2014年6月入住我院全科住院部实施腹腔镜胆囊切除术的224名患者。
其中传统护理模式组（对照组）112例，男性59例，女性53例，平均年龄46.6±10.8；临床护理路径组112例，男性57例，女性55例，平均年龄47.5±11.8。
入选标准：
患者满足腹腔镜胆囊切除术的适应症（各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石、胆囊息肉样病变、无症状性单纯胆囊结石、糖尿病患者合并胆囊结石、肝硬化门静脉高压症并发胆囊结石、慢性胆囊炎合并结石急性发作）。
有高血压病史者，术前遵医嘱给予降压药物，血压控制在正常范围。
糖尿病患者给予胰岛素控制血糖，维持血糖在正常范围内。
排除标准：
排除未手术，术中转开腹，术后严重并发症（高碳酸血症，酸中毒，皮下气肿，血管损伤等）等复杂病例。
排除所有患腹腔镜胆囊切除术的禁忌症患者（急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染、严重高位胆囊结石患者、胆囊结石并有心功能不全、慢性肺部严重疾病患者、伴有严重肝硬化、门静脉高压症、Mirrizzi综合征、严重出血性疾病患者、疑有胆囊癌，妊娠期胆囊结石、既往有较大的上腹部手术史，合并肝内外胆管结石，麻醉禁忌患者），两组患者基础临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
所有患者均签署知情同意书（见附1），并报医院伦理委员会批准。
1.2方法采用对照试验研究方法，将研究对象分为两组：
对照组和临床路径组。
对照组按常规完成治疗护理方法，完成患者的基础护理，健康宣传，心理护理等。
临床路径组实施临床护理路径，经由临床诊疗组及护理组人员共同组成临床路径发展小组（theclinicalpathwaydevelopmentteam,CPDT），在兼顾医疗护理质量和成本-效益的前提下，应用循证医学，广泛查阅文献，征询专家意见，与临床一线工作人员交流，参考美国东南外科协会在1998年制定的腹腔镜胆囊切除术临床路径表[20]，制定的适合实际的简便高效的标准化工作流程——临床护理路径表（见附2）。
1.3实施方法外科医生在门诊按纳入标准选择进入临床护理路径的患者，讲解临床护理路径，同意实施临床护理路径的患者进入临床护理路径组，其余患者进入对照组。
门诊护士对临床护理路径组的患者进行入院前宣教，指导患者做好各项术前检查，检验。
入院时护理人员就在其病历夹封面上贴上“临床护理路径”这一标记并向患者发放“临床路径”实施表格，向患者和家属细心详细地讲述临床路径的内容以及患者最需要达到的护理目标，让患者知晓在住院期间何时将接受何种检查、用何种药物、采取何种治疗、出院日期等。
责任护士按照临床护理路径表中的项目护理，按照路径表内容完成相关护理内容后在相关内容位置打“√”，未完成打“×”，护士长每日查房时间按照路径表内容进行抽查，了解患者及家属掌握情况，及时发现问题提出整改措施，评价改善原有路径，注明整改措施实施时间及签名。
腹腔镜胆囊切除术临床护理路径表格是以时间为横轴，以入院指导、检查、入院、治疗、护理、饮食、活动、健康教育、出院指导等治疗护理为纵轴。
预计住院时间为2天。
1.4评价指标：
1）住院天数：
计算方式自住院第一日至出院日。
2）住院费用：
住院期间的所有医疗费用。
3）术后自理能力恢复情况：
患者术后精神状态、首次进食时间、首次洗漱时间、首次如厕时间、以及有无并发症等。
4）患者满意度：
采用自行设计的问卷（见附3），主要内容包括：
患者对病房环境、护理人员语言、举止、工作态度、操作技能、健康教育和心理护理等方面的评价，每个项目有满意，基本满意，不满意3个选择，满意度是指满意和基本满意的例数占总例数的百分比。
5）健康知识掌握情况（见附4）：
根据临床护理路径的具体情况，内容涉及检查指导及宣教，术后病情观察，术后饮食活动指导及出院宣教（见附5）等项目，每题10分，总分100分进行评定，90分以上为掌握，70～90分基本掌握，70分以下为未掌握。
1.5数据处理：
应用SPSS17.0软件完成统计学分析，计量资料符合正态分布以X±S表示，两样本均数比较采用成组设计的t检验，技术资料采用卡方检验。
P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者住院时间和住院费用见表1，临床护理路径组病人住院天数为（1.7±1.3）天，显著少于对照组（3.6±2.1）天；CNP组病人住院费用（7924±417）元，显著少于对照组（10190±620）元,差异均有统计学意义（P<0.05）。
表12组患者住院时间，住院费用
组别
例数
住院时间
住院费用
对照组
112
3.6±2.1
10190±620
临床护理路径组
112
1.7±1.3
7924±417
t值
8.14
32.09
p值
<0.05
<0.05
2.2两组患者健康知识掌握情况及对护理工作的满意率见表2，表3，CNP组患者的健康知识掌握情况和满意率,均显著高于对照组。
表22组患者健康知识掌握情况比较
组别
例数
掌握
基本掌握
未掌握
掌握度（%）
对照组
112
42
37
33
70.5
临床护理路径组
112
78
31
3
97.3
χ2值
29.79
p值
<0.05
表32组患者护理满意度比较
组别
例数
不满意
满意
非常满意
满意率（%）
对照组
112
12
13
87
77.6
临床护理路组
112
2
10
100
98.2
χ2值
7.62
p值
<0.05
2.3两组患者在术后首次进食时间，首次洗漱时间，首次如厕时间及术后不良反应的比较见表4，表5，CNP组均优于对照组。
CNP组患者术后首次进食时间比对照组提前，早12.03小时，首次洗漱时间早3.8小时，首次如厕时间早3.06小时。
两组病人的并发症的并发率均为0。
CNP组和对照组患者出院当日评估均意识清楚，排尿正常，洗漱完全自理，进食完全自理，如厕完全自理，活动完全自理，切口
类，愈合甲级，无出血，无红肿。
表42组患者术后情况比较
组别
首次进食时间
首次如厕时间
首次洗漱时间
对照组
20.16±3.04
9.21±4.35
16.17±10.24
临床护理路径组
8.13±1.26
6.15±2.48
12.37±4.06
t值
38.69
6.47
3.72
p值
<0.05
<0.05
<0.05
表52组患者术后不良反应发生率的比较（%）
组别
例数
疼痛
失眠
便秘
食欲不振
对照组
112
65（58.0）
27（24.1）
6（5.4）
8（7.1）
临床护理径组
112
24（21.4）
4（3.6）
3（2.7）
1（0.8）
χ2值
31.34
19.81
1.04
5.67
p值
<0.05
<0.05
0.307
<0.05
3．讨论
临床护理路径是根据病情和护理诊断而制定的一种统计的、连续的护理工作流程图，强调了护理是个连续的过程、有严格的时间性和顺序性。
要求护理人员和患者知晓每一天的检查治疗项目和时间安排，及时进行详细的描述和记录，并评价每天的护理效果是否达到预期目标，对预测差异进行适时干预。
患者在住院期间的护理模式，是针对待定的患者群体，对患者何时该做那些项目检查、治疗和护理，何时可出院等目标进行详细描述说明与记录。
护理人员从患者住院到出院期间，为患者提供定质定量的适时服务，同时,患者也明确自己的治疗护理目标,自觉参与到疾病护理过程中,使患者配合治疗护理,促进患者尽早康复.
3.1缩短患者住院天数,降低住院费用
临床路径是合理化、标准化、流程化的医疗护理工作程序,它明确了各部门工作人员的职责,责任到人,避免工作推诿拖延,促使各项治疗护理工作有条不紊的进行,提高了工作效率,缩短了工作时间,从而缩短了患者住院天数。
从表1结果中可以看出,临床路径组患者住院天数下降了1.9天,住院费用比对照组减少了2266元。
临床护理路径科学合理的安排了各项检查、治疗、护理,减少了医疗护理行为中的盲目性、随意性,避免了不必要的检查、化验、用药等,因此实施临床护理路径可以缩短患者住院天数,降低患者住院费用,提高了医院的病床利用率。
临床护理路径遵循成本-效益原则,配合成效管理,根据疾病发展的不同阶段,有针对性地制订有序和规范的方案,对患者在诊疗过程中可能产生的各种费用进行控制与规范，可明显降低患者的医疗费用,减轻患者和社会的医疗负担。
现今医患关系比较紧张，实施临床护理路径节省医疗资源，减轻患者负担上取得了良好的效果[21-23]。
3.2有效落实健康教育,提高了护理质量
实施临床护理路径保证护理人员将健康教育工作贯穿于患者的诊疗护理的各个环节,使患者学到疾病的预防保健和自我护理的知识,有效的落实了健康教育。
本研究结果显示临床路径组患者在术后首次洗漱时间、首次进食时间、以及首次如厕时间等方面均早于对照组患者,并且具有显著性差异。
同时，实施临床护理路径,极大地缓解了患者因对疾病、治疗、护理不了解而产生的焦虑、紧张情绪,提高了患者术后康复过程的主动参与性,临床路径组患者的术后不良反应发生率均低于对照组。
应用临床护理路径,医护人员明确了自己的职责，规范了医疗护理行为，减少了随意性，有利于提高医疗护理质量。
另外，临床护理路径的实施使年轻的护理人员在短期内掌握诊疗护理流程，避免因年资短、业务水平低、经验不足及能力不同而造成遗漏和疏忽。
3.3提高患者的满意度，降低了护患纠纷的发生
实施临床护理路径在患者术前即向其介绍了整个诊疗护理流程和时间安排，不仅增强了和患者的沟通效果，维护了良好的医患护患关系，而且是对患者知情同意权的尊重，让患者充分认识疾病的相关知识，积极有效地配合医生护士的工作，从而提高对患者的治疗效果，也提高了病人的满意度[24-26]，有效地避免和减少护患纠纷。
LC围手术期患者健康教育具有针对性、计划性、时限性、前瞻性。
临床护理路径能使患者在问题未出现前就有心理准备，如患者能在术前了解术后可能出现呕吐、疼痛等不适，并能掌握应对方法，就能消除其紧张焦虑情绪及对手术的恐惧。
从表4可以看到临床路径组的术后不良反应率明显少于对照组，并且2组差异有统计学意义。
临床护理路径以患者为中心，按照时间性和顺序性制定了护理流程，不仅减轻了患者的负担，还调动了患者的主观能动性，提高患者的相关知识水平和满意度[27]，“让患者满意”落到了实处。
临床护理路径改变了传统护理被动和机械地执行医嘱的现象,提高了护士的成就感,加强了责任护士的自律性,提高了护士的积极性,从而提高了整个护理的工作效率,患者的护理满意度大为提升[28-30]。
3.4协调临床医疗护理工作,提高医院效益
临床护理路径的实施过程是各部门相互合作的结果,各部门成员的通力合作是成功开展临床路径的关键。
临床护理路径明确了各部门成员的职责,有利于发挥团队精神,同时把整体护理的理念融入到临床医疗的实践中。
在临床路径的统一指导与协调下,各司其职,密切配合,积极主动有计划地进行各项临床医疗服务工作。
开展临床护理路径这种科学和高效的护理管理模式后,不仅提高了患者对护理的满意度和患者对健康知识的掌握水平,还缩短了患者的住院时间,平均住院时间下降了1.9天。
住院时间缩短,提高了病床的周转率,可使同一时间段内收治患者数量增多,这样医院也获得更多了经济利益。
实施临床护理路径,增加了患者对医生、护士的信任,提高了患者满意度,有效利用医疗资源,控制医疗费用的增长,减少医疗成本的支出,解决了群众看病贵的问题,提高了医院的社会效益[31-32]。
参考文献
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