皮肤科手术知情同意书全新.doc
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平顶山市第二人民医院
激光美容治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
电话
治疗建议和介绍
医生已告知我因需要进行激光美容治疗。
治疗所选激光仪器为：
超脉冲、co2点阵激光（）/Nd：
YAG激光（）
所选择治疗项目为：
面部磨削（）腋臭激光术（）
一、禁忌症
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、手术潜在风险和对策
1、有关激光美容治疗的情况：
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；
2）我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊；
3）我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜等，根据个人年龄、体质，恢复时间长短不一样；
2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）局部感染：
见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
2）局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。
3）瘢痕：
见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4）可能出现局部皮肤的色素沉着、色素减退或脱失。
5）轻度疼痛：
几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
6）病变复发：
见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣、睑黄瘤等。
三、注意事项
1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限制行为能力、物行为能力的就医者应由其监护人陪同就医
2、术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。
3、术后7天内避免手术部位沾水、保证手术部位清洁。
4、严格遵守医生医嘱服药及复诊。
患者知情选择
l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
家庭住址：
医生签名签名日期年月日
平顶山市第二人民医院
皮肤美容手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
电话
治疗建议和介绍
病情诊断
医生已告知我需要在局部麻醉下进行
就医者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药
物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师，
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
二、禁忌症
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、手术潜在风险和对策
1、有关手术的情况：
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：
伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：
伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
三、注意事项
1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限制行为能力、物行为能力的就医者应由其监护人陪同就医
2、术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。
3、术后7天内避免手术部位沾水、保证手术部位清洁。
4、严格遵守医生医嘱服药及复诊。
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
家庭住址：
医生签名签名日期年月日
平顶山市第二人民医院
睑袋切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
电话
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要在局部麻醉下进行下眼睑袋切除术。
睑袋切除手采取激光睑袋或外切口手术，切除部分眶隔内脂肪，
切除多余皮肤，缝合切口。
一、禁忌症
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、手术潜在风险和对策
医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：
伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：
伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
5）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2、特殊风险：
1）下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。
2）随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。
3）术后效果不满意，双侧不完全对称。
4）睫毛部分脱失。
5）下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。
三、注意事项
1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限制行为能力、物行为能力的就医者应由其监护人陪同就医
2、术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。
3、术后7天内避免手术部位沾水、保证手术部位清洁。
4、严格遵守医生医嘱服药及复诊。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
家庭住址：
医生签名签名日期年月日
患者姓名
性别
年龄岁
电话
治疗建议和介绍
医生已告知我因腋臭需要在局部麻醉下进行微创腋臭切除术。
微创腋臭切除术：
取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织，
缝合切口，加压包扎。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：
伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：
伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
5）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：
1）术后效果不满意，腋臭不能完全消失。
2）术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。
3）术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，费用自理。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
家庭住址：
医生签名签名日期年月日
平顶山市第二人民医院
皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
电话
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。
手术切除的目的是为了清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
一、禁忌症
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、手术潜在风险和对策
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
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