电子健康档案基本功能规范1219.docx

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电子健康档案基本功能规范1219

浙江省电子健康档案

功能规范

（试行）

浙江省卫生信息中心

二○一一年十二月

1．目标及标准

1.1目标

1）为加强社区卫生服务的标准化、规范化、科学化管理，推动和指导其信息化建设，构建高质、可靠、安全的电子健康档案系统管理平台，特制定《电子健康档案系统基本功能规范》

2）电子健康档案系统是以满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等信息为一体，利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对社区卫生服务进行标准化、规范化、科学化管理，从而提高社区卫生服务的管理水平

1.2标准

电子健康档案系统必须遵循国家和行业的有关标准规范：

1.《浙江省基本公共卫生服务服务规范（2011年版）》

2.《国家基本公共卫生服务服务规范（2011年版）》

2．数据、数据库、数据字典编码标准化

2.1电子健康档案系统的数据必须准确、完整、规范、安全、可靠。

2.2电子健康档案系统数据技术规范要求：

1）数据输入：

提供准确、快速、完整的数据输入手段。

2）数据输出：

提供各种输出方式，包括打印、导出EXCEL、PDF及其他文件格式。

3）数据共享：

系统必须具备通过存储介质交换数据或通过网络交换数据的功能。

4）数据存储：

系统支持多种数据存储管理方式。

重要的数据必须进行加密处理后再存入数据库，系统提供操作痕迹保留。

对存储在其他介质的文件和数据，系统必须提供相应的保护措施。

5）数据备份：

包括异地数据库备份、自动定时数据库备份、手工数据库备份。

6）数据恢复：

系统必须有应急响应方案、具备数据恢复功能，包括程序数据恢复和手工数据恢复。

7）数据接口：

系统在统一数据传输接口的基础上互联互通，实现信息共享。

特别是要与医院信息管理系统和区域数据中心实现信息共享。

8）信息编码：

信息编码应尽量采用国家及行业的标准数据字典，不得自定义。

3．电子健康档案各模块功能规范

电子健康档案系统分为了十一个基本功能模块，允许在此基础上增加功能。

3.1系统首页模块的基本功能

系统首页应提供以下一些基本功能：

1）提供时间范围内各类随访预约查询

2）提供各类随访过期记录查询

3）提供辖区建档情况、重点人群情况、专项统计

4）提供各种慢性疾病的管理摘要及随访统计

5）展示孕产妇保健管理的摘要信息

6）提供一个快速建档、各类随访及体检的通道

7）提供工作查询的快速入口

3.2健康档案管理模块的基本功能

健康档案管理模块中应包含：

家庭档案管理、个人档案管理、网格化管理、档案迁移管理、死亡人员管理、高危人群管理、长期外出人群管理。

并提供多种条件的查询功能。

1）家庭档案：

A.家庭健康档案内容应该包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭主要问题。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.在新建家庭档案时必须确定一种能够唯一标识本区域内家庭档案的方法，该标识应具备扩充和向上兼容的能力。

D.家庭基本信息包括基本信息、经济状况和其他信息。

E.家庭成员信息包括与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。

F.家庭主要问题包括发生日期、主要问题和处理结果。

G.家庭档案中的所有信息可以根据权限的设置进行查询和修改的控制。

H.可以在指定的时间范围内根据不同的查询条件来查询家庭档案列表信息，查询条件如：

根据行政区划、医疗机构、联系电话、房屋类型等。

I.支持家庭成员的调入功能。

J.实现与个人档案之间的无缝切换。

K.实现家庭档案与网格化管理的相互切换。

L.实现按网格控制访问操作权限。

2）个人档案：

A.在个人档案中应该包含以下内容：

个人基本人口学资料、健康行为、既往史、主要问题、体检记录、转诊记录、计划免疫信息、出生医学证明、电子病历。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.在新建个人档案时必须统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

D.个人档案应该跟医院信息管理系统、体检系统及数据中心平台做无缝链接，能将检查信息、体检信息以及其他与个人有关的医疗信息能够进入个人档案中。

E.可以在指定的时间范围内根据不同的查询条件来查询个人档案列表信息，查询条件如：

根据行政区划、医疗机构、联系电话、房屋类型等。

F.提供一般健康体检、各类专项体检的登记。

G.提供与健康体检子系统的无缝切换及连接。

H.提供通过数据中心展示外部体检系统产生的个人体检报告、历次就诊信息、历次转诊信息、出生医学证明信息、个人计划免疫信息。

I.提供与家庭档案、专项档案、网格化管理的无缝切换。

J.提供个人健康档案的批量操作

K.增加权限控制。

L.提供与流动人口管理的关联

M.提供体检表单自定义功能

3）网格化管理：

A.以方框形式展示省->地市->县-〉镇-〉村->组->户等级别，最终可显示家庭档案及个人健康档案。

B.要求加对辖区内居住地址的网格化管理，能按门牌号码、按疾病、按有无建档、按有无流动人口等顺序显示家庭。

C.支持一个地址可以有两户人家。

D.未建档的卡片提供在此地址上新建家庭档案的功能。

E.支持按医疗机构、按行政区划、按责任医师等视角组织网格。

F.提供管理网格的自行配置功能。

G.实现与家庭档案、个人档案、专项档案间的无缝切换。

H.实现网格的刷卡定位及快速定位。

4）档案迁移管理：

A.档案迁移包含档案迁出、档案迁入两个功能。

B.档案的迁出及迁入都需要有一个审核功能。

C.能够通过数据中心平台支持跨区域档案迁移。

5）死亡人员管理：

A.死亡人员管理模块应包括死亡医学证明、死亡调查登记。

B.提供增加、修改的功能。

C.提供各个专项档案中因疾病死亡的信息提醒登记功能。

D.提供根据多种条件的查询功能。

E.人员死亡后，其他有关该人员的档案都只允许查看不允许修改。

6）高危人群管理：

A.医生可通过设置筛选条件（高危因素、病种）从当前辖区人群中筛选出待确认的人群，对该类人群可执行“纳入”操作。

在确认“纳入”之前需要填写高危管理信息。

B.纳入：

弹出纳入页面，包含居民基本信息、高危因素、疑似疾病及高危管理信息。

C.添加疑似疾病：

对该病人追加疑似疾病病种。

D.添加高危因素：

对该病人追加高危因素。

E.提供根据多种条件的查询功能。

7）长期外出人群管理：

A.能够将长期外出及暂时无法进行管理的档案纳入长期外出人群管理模块。

B.长期外出人员的纳入管理需要有一个审核功能。

C.对申请暂不管理的人员进行提醒。

D.提供暂不管理恢复功能，对恢复记录进行保留痕迹，并提供查询功能。

E.提供根据多种条件的查询功能。

3.3育龄妇女保健管理模块的基本功能

妇女保健管理模块中应包含：

孕检情况信息模块、产前筛查信息模块、高危管理信息管理模块、产时至出院前情况信息管理模块、产后情况信息管理模块、死亡监测管理管理模块、保健小结信息模块、普查普治信息管理模块。

并提供多种条件的查询功能。

1）孕检情况信息模块:

A.孕检情况应包含早孕登记表，初次孕产检查登记表、产前复查记录登记表、异常情况处理登记表、产前复查总结登记表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.提供下次产前复查预约提醒功能。

D.支持与个人居民档案的集成。

E.支持常用语辅助录入。

F.支持通过身份证自动得到出生日期及性别。

G.提供孕产妇复查的提醒功能。

H.提供体检预约功能，并支持自定义体检表

2）产前筛查信息模块:

A.产前筛查信息应包含产前筛查申请表、产前筛查登记表、产前筛查随访登记表、产前诊断随访登记表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

3）高危管理信息管理模块:

A.高危管理信息应包含高危孕产妇情况登记表、高危孕产妇随访表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.提供高危因素种类的维护功能。

D.提供高危孕产妇随访的提醒功能。

E.提供增加、删除、修改的功能。

F.提供申请长期外出人群功能。

G.提供终止妊娠登记的功能。

H.支持根据高危因素自动产生高危评定的功能。

I.支持孕产妇高危评分图。

4）产时至出院前情况信息管理模块:

A.提供增加、删除、修改的功能。

B.产时至出院前情况信息应包含产时分娩情况登记表、新生儿登记表。

5）产后情况信息管理模块:

A.死亡监测管理包含孕产妇死亡登记表、围产儿死亡登记表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

6）死亡监测管理管理模块:

A.死亡监测管理包含孕产妇死亡登记表、围产儿死亡登记表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

7）保健小结信息模块：

A.提供孕产妇保健档案结案功能。

B.提供增加、删除、修改的功能。

8）普查普治信息管理模块:

A.提供增加、删除、修改的功能。

B.支持普查普治体检项目自定义。

3.4儿童保健管理模块的基本功能

儿童保健管理模块中应包含：

基本信息模块、保健体检信息模块、儿童监测信息模块、体弱儿管理信息模块、高危儿管理信息模块、儿童先天性心脏病信息管理模块、儿童听力筛查信息管理模块、儿童心理行为检查信息管理模块、保健小结信息管理模块。

并提供多种条件的查询功能。

1）基本信息模块：

A.基本信息中应包含儿童基本信息、母亲情况、父亲情况、家庭史、个人史、建档信息六个部分。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.支持通过身份证自动得到出生日期及性别

D.支持从妇女保健引进早孕登记信息并与儿童建立关联。

E.实现跟个人档案及个人其他档案无缝切换。

F.支持网格化权限控制。

2）保健体检信息模块：

A.保健体检信息应包含新生儿访视记录、42天健康体检信息表、0~3个月健康体检信息表、4~6个月健康体检信息表、7~9个月健康体检信息表、10~12个月健康体检信息表、1~2岁健康体检信息表、3~6岁健康体检信息表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.支持每个阶段体检多次记录。

D.支持体检记录报告打印。

E.支持根据身长获得身长评价。

F.支持根据体重获得体重评价。

G.支持根据身长、体重获得营养评价。

3）儿童监测信息模块：

A.儿童监测信息应包含死亡报告卡登记、五岁以下儿童死亡登记表、出生儿缺陷登记表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.支持从疑似缺陷儿提醒中创建体弱儿登记。

D.支持缺陷儿登记获取产母情况。

E.支持与死亡医学证明的信息共享。

F.支持缺陷儿预警。

G.支持疑似缺陷儿的提醒。

4）体弱儿管理信息模块：

A.体弱儿管理信息应包含体弱儿专项登记表、体弱儿随访记录表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.支持体弱儿结案功能。

D.支持体弱儿预警。

E.支持疑似体弱儿的提醒。

F.支持体弱儿随访预约。

G.支持随访提醒功能

5）高危儿管理信息模块：

A.高危儿管理信息应包含体弱儿专项登记表、高危儿随访记录表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.支持高危儿预警。

D.支持疑似高危儿的提醒。

E.支持高危儿随访预约。

F.支持随访提醒功能

6）儿童先天性心脏病信息管理模块：

A.儿童先天性心脏病管理信息应包含儿童先天性心脏病专项登记表、儿童先天性心脏病随访记录表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

7）儿童听力筛查信息管理模块：

A.儿童听力筛查信息应包含儿童听力初筛登记表、儿童听力复查登记表、儿童确诊信息登记表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

8）儿童心理行为检查信息管理模块：

A.儿童心理行为检查信息应包含儿童心理行为登记表、儿童心理检查表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

9）保健小结信息管理模块：

A.儿童专项完成小结功能。

B.提供儿童专项结案功能。

3.5传染病管理模块的基本功能

传染病管理模块中应包含：

乙肝档案模块、结核病档案模块、艾滋病档案模块、流行病调查表模块、传染病信息问诊表模块、传染病普查体检模块。

1）乙肝档案模块：

A.乙肝档案应包含专项档案登记表、专项档案随访表及转诊记录表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.提供随访预约功能。

D.提供随访预约的提醒功能。

E.体检中检查出乙肝携带者或乙肝患者的人员应该有建档提醒

F.提供高危人群的查询功能。

G.支持专项档案的纳入长期外出人群管理模块中。

H.实现与个人健康档案及其他个人档案的无缝切换。

2）结核病档案模块：

A.结核病档案应包含专项档案登记表、专项档案随访表及转诊记录表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.提供随访预约功能。

D.提供随访预约的提醒功能。

E.体检中检查出结核病的人员应该有建档提醒

F.提供高危人群的查询功能。

G.支持专项档案的纳入长期外出人群管理模块中。

3）艾滋病专项档案模块：

A.艾滋病档案应包含专项档案登记表、专项档案随访表及转诊记录表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.提供随访预约功能。

D.提供随访预约的提醒功能。

E.体检中检查出艾滋病的人员应该有建档提醒

F.提供高危人群的查询功能。

G.支持专项档案的纳入长期外出人群管理模块中。

4）流行病调查表模块：

A.流行病调查表模块应包含流行病综合因素影响调查表、村卫生室调查表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

5）传染病信息问诊表模块：

A.提供增加、删除、修改的功能。

B.支持通过问诊表浏览体检信息。

C.支持与个人居民档案的集成。

6）传染病普查体检模块：

A.提供增加、删除、修改的功能。

B.支持体检结果查询。

C.支持体检项目查询。

D.支持自定义体检项目。

E.支持体检工作量查询。

F.支持打印传染病体检单。

G.支持打印体检反馈单。

3.6慢性疾病病管理模块的基本功能

慢性疾病管理模块中应包含：

高血压档案、糖尿病档案、精神病档案、通用慢病档案、肿瘤档案、冠心病档案、脑卒中档案。

1）高血压档案模块：

A.高血压档案应包含专项档案登记表、档案随访表及分层评估表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.提供随访预约功能。

D.提供随访预约的提醒功能。

E.体检中检查出高血压的人员应该有建档提醒功能。

F.支持BMI曲线图。

G.支持高血压血压曲线图。

H.实现与个人健康档案及其他个人档案的无缝切换。

I.实现通过数据中心展示个人的高血压专项概况。

2）糖尿病档案模块：

J.糖尿病档案应包含专项档案登记表、档案随访表及综合效果评估表。

K.提供增加、删除、修改的功能。

L.提供随访预约功能。

M.提供随访预约的提醒功能。

N.体检中检查出糖尿病的人员应该有建档提醒功能。

O.支持BMI曲线图。

P.支持糖尿病血糖曲线图。

Q.支持糖尿病血压曲线图

R.支持糖化血红蛋白曲线图

S.实现与个人健康档案及其他个人档案的无缝切换。

T.实现通过数据中心展示个人的糖尿病专项概况。

3）精神病档案：

A.精神病专项档案应包含专项档案登记表、精神病疾病和情况变动报告卡、专项档案随访情况记录表、应急处置表、康复及效果综合评价、免费用药情况登记表、免费检查情况登记表、住院医疗救助情况登记表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.提供随访预约功能。

D.提供随访预约的提醒功能。

E.提供多种条件的查询功能。

F.支持社会功能缺陷评定阶段量表

G.实现与个人健康档案及其他个人档案的无缝切换。

4）通用慢病档案：

A.通用慢病档案应包含专项档案登记表、专项档案随访表及转诊记录表。

B.提供增加、删除、修改的功能。

C.提供随访预约功能。

D.提供随访预约的提醒功能。

E.提供多种条件的查询功能。

5）通用慢病档案：